許惠敏 王政

急診青年胸痛患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)

許惠敏 王政

作者單位：100028 北京市，煤炭總醫(yī)院體檢中心超聲室（許惠敏），大內(nèi)科（王政）

目的 探討急診青年胸痛患者超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)。方法 選取我院2013年1月至2014年1月急診室收治的年齡＜40歲的胸痛患者200例，分析其臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)、冠脈造影資料。結(jié)果 200例患者中男性150例，女性50例，年齡均＜40歲，最小20歲，平均32.5歲。能明確診斷并為臨床提供重要幫助者130例，陽性率為65%，其中冠心病34例（26.2%）、急性心力衰竭20例（15.4%）、心包積液3例（2.3%）、肺栓塞8例（6.2%）、非心源性胸痛50例（38.5%），其他15例（11.5%）。結(jié)論 超聲心動(dòng)圖對(duì)心血管危重癥急診協(xié)助除外心血管性病因等提供了重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)臨床治療起著其他影像檢查無法替代的作用。

青年胸痛患者；超聲心動(dòng)圖檢查；臨床特點(diǎn)

胸痛是急診患者中比較常見的主訴，占全部急診患者的5%[1]。胸痛的病因復(fù)雜、預(yù)后迥異，急診科很難快速、準(zhǔn)確評(píng)估。雖然急診醫(yī)師已強(qiáng)化對(duì)冠心病特別是急性冠脈綜合征（ACS）的識(shí)別，但仍有部分患者因漏診或誤診而出院，如美國(guó)有2%～3%急性心肌梗死（AMI）胸痛患者由急診科出院，而英國(guó)6%的急診離院患者最終證實(shí)有明顯心肌損害[2,3]。故鑒別缺血性胸痛和非缺血性胸痛，并對(duì)患者做出快速、正確的診斷是急診科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。明辨胸痛的性質(zhì)、找出胸痛的原因、分析胸痛的嚴(yán)重程度，進(jìn)行合理的危險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)正確處理胸痛、判斷預(yù)后非常必要。這不僅能保證高?；颊叩玫郊皶r(shí)的救治，而且可防止漏診、誤診。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲心動(dòng)圖以其簡(jiǎn)便、及時(shí)、快速、無創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到臨床的重視，已成為心血管急危重癥及相關(guān)疾病診斷的主要手段之一。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年1月至2014年1月期間至我院急診室就診的胸痛患者200例，其中男性150例，女性50例，年齡均＜40歲，最小20歲，平均32.5歲。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查 使用Philips iE 33彩色超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。按照不同切面分別取胸骨旁短軸和長(zhǎng)軸切面、左室二尖瓣及乳頭肌短軸、心尖四腔和兩腔、心尖短軸切面、劍下四腔及左右室流出道長(zhǎng)軸等切面圖，采用右室壁6節(jié)段和左室壁15節(jié)段進(jìn)行劃分。由2名以上超聲醫(yī)師共同觀察心臟各節(jié)段室壁的運(yùn)動(dòng)情況及心肌回聲強(qiáng)度，測(cè)量各室壁的厚度及運(yùn)動(dòng)幅度，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及異常節(jié)段的收縮期增厚率。依次觀察和分析室壁運(yùn)動(dòng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)梗死區(qū)所對(duì)應(yīng)的室壁運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)消失、運(yùn)動(dòng)明顯減弱或者反常運(yùn)動(dòng)等異常情況，異常節(jié)段的收縮期增厚率＜30%，室壁異常節(jié)段厚度舒張期變薄，心內(nèi)膜回聲變得不勻或者斷裂，出現(xiàn)以上狀況即可診斷為心肌梗死?；颊呷∽髠?cè)臥位，取胸骨旁長(zhǎng)軸觀察舒張末期二尖瓣腱索水平，測(cè)量右室前后徑、左室前后徑及室間隔和左室后壁厚度。在收縮末期測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，在主動(dòng)脈竇中部測(cè)量主動(dòng)脈竇內(nèi)徑，在主動(dòng)脈竇上緣1 cm處測(cè)量升主動(dòng)脈內(nèi)徑，在左心房中部測(cè)量左心房前后徑。取心尖四腔觀察，將取樣框置于瓣尖上1 cm處測(cè)量二尖瓣口血流舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥）、舒張晚期峰值速度（A）。應(yīng)用改良Simpson方法測(cè)量收縮末期和舒張末期左心室容積。

1.3 冠脈造影 患者接受冠脈造影的時(shí)間為發(fā)病后2 h至15 d，平均6～8 d。經(jīng)股動(dòng)脈途徑常規(guī)行冠脈造影，左冠脈投照體位右前斜30°加頭位30°，右前斜 30°加足位 30°，左前斜 50°加頭位 30°，左前斜50°加足位30°，必要時(shí)加做左前斜90°位及正位加頭30°或加足30°位；右冠脈投影體位有左前斜50°位，右前斜 30°位，必要時(shí)加做左前斜 30°加頭30°位。冠脈造影未見任何病變或冠脈造影顯示血管壁不規(guī)則或僅有輕度斑塊浸潤(rùn)，狹窄程度＜20%者視為冠脈造影正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 8.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用±s表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)表示。連續(xù)變量（年齡、平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率、血鉀、血肌酐、血糖）經(jīng)過正態(tài)檢驗(yàn)，結(jié)果都不滿足正態(tài)分布，故兩組均數(shù)的比較采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)（非參方法檢驗(yàn)）。有序分類變量（如個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況）采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)（非參方法檢驗(yàn)）。對(duì)于名義變量（如癥狀部位），采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸痛原因 本組共200例患者，能明確診斷并為臨床提供重要幫助者130例，陽性率為65%，冠心病 34例（26.2%），其中 STEMI 8例（6.1%）、NSTEM I2例（1.5%）、心絞痛 24例（18.4%）；急性心力衰竭20例（15.4%）；心包積液3例（2.3%）；肺栓塞8例（6.2%）；非心源性胸痛50例（38.5%）；其他15例（11.5%）。

2.2 確診冠心病、冠脈受累情況 200例患者進(jìn)行了冠脈造影檢查，其中以前降支病變最多。見表1。

表1 200例患者冠脈受累情況

2.3 胸痛患者超聲心動(dòng)圖使用情況 冠心病心臟超聲使用率為50%，總使用率48%。其中冠心病34例超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為：左房（36.5±3.5）mm，左室短軸縮短率為（32±6.2）%，左室（53.8±4.5）mm，左室射血分?jǐn)?shù)為（54.8±12.6）%，二尖瓣 E 峰為（65.8±20.5）cm/s，二尖瓣 A 峰為（69.0±15.7）cm/s。

3 討論

彩色多普勒超聲是心血管疾病診斷的首選檢查方法，而超聲心動(dòng)圖具有機(jī)動(dòng)性、無創(chuàng)性、快速準(zhǔn)確、不干擾治療等特點(diǎn)，可直接指導(dǎo)治療和評(píng)估療效，已成為心臟疾病及相關(guān)急診最有效的診斷及鑒別診斷和搶救監(jiān)測(cè)措施之一。本研究結(jié)果也證實(shí)了以上結(jié)論。本組34例青年冠心病患者超聲心動(dòng)圖提示，37.8%的患者出現(xiàn)左心室重構(gòu)，左心功能減低，但以左室舒張功能減低為主，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)結(jié)果相同[4]。

急性缺血性胸痛患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)性差別較大，急診醫(yī)師能及時(shí)正確做出診斷，進(jìn)行危險(xiǎn)分層及適當(dāng)分流，不僅能使高?；颊呤芤孀畲蠡?，而且可以提高工作效率，保證急診資源的合理利用，降低醫(yī)療費(fèi)用[5]。

冠心病作為最常見的臨床突發(fā)事件，是超聲主要適應(yīng)證之一[6]，可為急性心肌梗死的診斷與鑒別診斷提供明確及可靠的客觀依據(jù)。超聲心動(dòng)圖可以早期發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，判斷梗死心肌的范圍和大小，并可對(duì)心功能進(jìn)行估測(cè)，判斷有無并發(fā)癥，如頭肌、腱索斷裂和室間隔穿孔，有無室壁瘤及血栓形成，協(xié)助臨床鑒別診斷大面積心肌梗死與擴(kuò)張型心肌病，瓣膜疾病晚期所致的心功能不全。超聲心動(dòng)使用方便，易搬動(dòng)，因此成為急診胸痛患者的首選方法。

［1］“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)組.“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)心血管病研究，2011，5：325-334.

［2］Magri CJ， Grixti S，F(xiàn)elice H.Constrictive pericarditis：an underdiagnosed cause of chest pain.J Cardiovasc Med（Hagerstown），2014，15：515-516.

［3］Pinar M，Gulel O，Kucuksu Z，et al.Evaluation of biatrial size and functions by differentechocardiographic parameters in patients with acute coronary syndromes.IntJ Cardiovasc Imaging，2013，29：1725-1732.

［4］劉海波，楊順章，陳宏偉.床旁超聲心動(dòng)圖在心臟外科急診的應(yīng)用.中國(guó)心血管病研究，2006，4：54-55.

［5］Kyle WB，Macicek SL，Lindle KA，et al.Limited utility of exercise stress tests in the evaluation of children with chest pain.Congenit Heart Dis，2012，7：455-459.

［6］Souza LP，Campos O，Peres CA，et al.Echocardiographic predictors of early in-hospital heart failure during first ST-elevation acute myocardial infarction： does myocardial performance index and left atrial volume improve diagnosis over conventional parameters of left ventricular function.Cardiovasc Ultrasound，2011，3：17.

Clinical analysis of echocardiography in youth patients with chest pain

XU Hui-min＊，WANG Zheng.＊Medical Center，Meitan General Hospital，Beijing 100028，China Correspoding aruthor:XU Hui-min，E-mail：xuhuiminmd@163.com

ObjectiveTo explore clinical and echocardiography characteristics in youth patients with Chest pain.MethodsTwo hundred youth patients with chest pian （age＜40 years）were analyzed in clinical characteristics，echocardiography and coronary angiography.ResultsA total of 200 patients entered the study（150 males and 50 females，were less than the age of 40，minimum 20 years old，average 32.5 years old）.130 patients got clear diagnosis，clinicathe positive rate was 65%，coronary heart disease（CHD）34 cases（26.2%），acute heart failure 20 cases（15.4%），pericardial effusion 3 cases（2.3%），pulmonary embolism 8 cases（6.2%），non cardiac chest pain 50 cases（38.5%）.ConclusionEchocardiography can provide the important clinical value in excluding of cardiovascular critical emergency，and executing the unreplaceable role of other imaging.

Youth chest pain patients；Echocardiography；Clinical characteristics

許惠敏，E-mail：xuhuiminmd@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.017

R540.4+5

A

1672-5301（2015）01-0064－03

2014-11-18）