劉曼華 尹瓊 張建 高啟軍 萬(wàn)書(shū)平 魏輝 余新堂

食管心電圖在優(yōu)化雙腔起搏器房室間期中的價(jià)值

劉曼華 尹瓊 張建 高啟軍 萬(wàn)書(shū)平 魏輝 余新堂

作者單位：431700 湖北省天門(mén)市，天門(mén)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（劉曼華、尹瓊、高啟軍、萬(wàn)書(shū)平、魏輝），心胸外科（張建），超聲科（余新堂）

目的 探索用食管心電圖優(yōu)化雙腔起搏器房室間期。方法 選擇2008年1月至2014年3月因高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙結(jié)病變?cè)谖以褐踩肫鸩鞯幕颊?2例，男性13例，女性9例，平均年齡（61±12）歲。同步記錄食管心電圖與體表心電圖，測(cè)量出房間傳導(dǎo)時(shí)間，在此基礎(chǔ)上加100 ms，設(shè)定為優(yōu)化后起搏器的房室間期。每例患者分別在出廠時(shí)設(shè)定的房室間期和根據(jù)食管心電圖優(yōu)化后的最佳房室間期（AV間期）下進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，比較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 當(dāng)采用經(jīng)食管心電圖優(yōu)化后的最佳房室間期時(shí)，患者的左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)出廠設(shè)置的房室間期下所測(cè)量的值［（35.18±7.33）ml比（34.32±7.14）ml；（83.98±12.63）ml比（84.71±12.90）ml；（57.99±6.90）%比（59.30±6.95）%，P 均＜0.05］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 通過(guò)食管心電圖可測(cè)量出患者的房間傳導(dǎo)時(shí)間，根據(jù)數(shù)值進(jìn)行個(gè)體化的房室間期的優(yōu)化，使患者得到良好的血流動(dòng)力學(xué)效果。該方法無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，適合臨床廣泛應(yīng)用。

雙腔起搏器；食管心電圖；房間傳導(dǎo)時(shí)間；房室間期

對(duì)植入雙腔起搏器的患者，房室間期（AV間期）是一個(gè)關(guān)鍵參數(shù)。如何選擇最佳房室間期，以獲得最佳血流動(dòng)力學(xué)效果，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)食管心電圖優(yōu)化雙腔起搏器房室間期，并達(dá)到良好血流動(dòng)力學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月至2014年3月因高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙結(jié)病變?cè)谖以褐踩肫鸩鞯幕颊?2例，男性13例，女性9例，平均年齡（61±12）歲；其中冠心病 3例、高血壓 3例、肺心病1例；無(wú)肥厚型心肌病、瓣膜性心臟病及嚴(yán)重心衰患者。起搏器型號(hào)為圣猶達(dá)5256和5356，出廠值為起搏的房室間期（PAV）170 ms，感知的房室間期（SAV）150 ms。

1.2 研究方法 采用四極食管電極導(dǎo)管，經(jīng)鼻腔插管，插入深度為（耳劍距+8）cm，食管導(dǎo)聯(lián)記錄到正負(fù)雙向或最大直立P波為佳。使用日本產(chǎn)ECG-1250P型三道心電圖機(jī)同步記錄食管單極心房電圖和體表 V1、V6導(dǎo)聯(lián)，紙速 25 mm/s、50 mm/s。V1導(dǎo)聯(lián)P波起點(diǎn)反映右心房激動(dòng)，食管導(dǎo)聯(lián)左心房除極波起點(diǎn)（用A表示）反映左房激動(dòng)。分別測(cè)量患者V1導(dǎo)聯(lián)P波起點(diǎn)或心房起搏脈沖至A波的距離（反映右左房間傳導(dǎo)時(shí)間，簡(jiǎn)稱(chēng)為PA間期），在此基礎(chǔ)上加100 ms（代表正常左心房室間期），分別設(shè)定為優(yōu)化后起搏器的SAV和PAV。優(yōu)化時(shí)，如患者竇房結(jié)功能正常，用SAV；如程控提示心房起搏比例超過(guò)50%，則用PAV。

應(yīng)用Philips iu22超聲心動(dòng)圖儀，分別測(cè)量出廠時(shí)設(shè)定的房室間期和根據(jù)食管心電圖優(yōu)化后的最佳房室間期患者左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)的變化。各參數(shù)取記錄連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例患者房間傳導(dǎo)時(shí)間（PA間期）為60～170 ms，出現(xiàn)房間傳導(dǎo)阻滯（PA間期＞100 ms）[1]的患者有5 例，分別為 110 ms、120 ms、130 ms、150 ms 和170 ms，其中1例為心房起搏至心房除極波時(shí)間延遲，優(yōu)化后的最佳房室間期范圍為160～270 ms。當(dāng)采用經(jīng)食管心電圖優(yōu)化后的最佳房室間期時(shí)，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)出的LVESV、LVEDV和LVEF均顯著優(yōu)于常規(guī)出廠設(shè)置的房室間期下所測(cè)量的值（P＜0.05），而E峰、A峰峰值流速、E/A比值則無(wú)顯著變化。見(jiàn)表1。

表1 出廠AV間期和優(yōu)化后AV間期的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（±s）

表1 出廠AV間期和優(yōu)化后AV間期的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（±s）

注：LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

組別 LVEDV（ml） LVESV（ml） LVEF（%） E峰峰值流速（m/s） A峰峰值流速（m/s） E/A比值出廠 AV 間期 83.98±12.63 35.18±7.33 57.99±6.90 0.841±0.067 0.621±0.057 1.357±0.102優(yōu)化 AV 間期 84.71±12.90 34.32±7.14 59.30±6.95 0.844±0.065 0.623±0.055 1.359±0.090 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.208 0.561 0.851

3 討論

雙腔起搏器除能改善患者心動(dòng)過(guò)緩的癥狀外，另一重要目的是保證心臟最大血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和提供患者最好生活質(zhì)量，房室間期的優(yōu)化是達(dá)到這一目的的途徑。有研究[2-4]表明，常規(guī)出廠設(shè)置的房室間期對(duì)60%～70%的患者而言并不是最佳房室間期，而不合理的房室間期，使得雙腔起搏器與VVI起搏方式一樣沒(méi)有任何血流動(dòng)力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)可言，甚至可激發(fā)心房反射，使血流動(dòng)力學(xué)惡化而引起起搏器綜合征的一系列癥狀。最佳的房室間期則可達(dá)到以下目的：最大程度減少房室瓣反流，心室的最佳舒張期充盈。

臨床上我們多通過(guò)體表心電圖、超聲心動(dòng)圖、無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)來(lái)優(yōu)化房室間期[5,6]，其中超聲心動(dòng)圖是最常用的手段，但由于程序較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)且對(duì)超聲設(shè)備及技術(shù)人員的要求高而限制了其應(yīng)用。有學(xué)者通過(guò)觀察體表心電圖P波寬度來(lái)優(yōu)化房室間期，結(jié)果證明P波時(shí)限與最佳房室間期呈顯著的正相關(guān)，亦取得良好血流動(dòng)力學(xué)效果[7,8]。但起搏器隨訪時(shí)有些患者體表心電圖P波顯示不清，故測(cè)量時(shí)有誤差甚至無(wú)法測(cè)量。

雙腔起搏器的心房電極導(dǎo)線植入患者右心耳，心室電極導(dǎo)線植入右室心尖部，故我們程控的房室間期是右心房與右心室收縮的時(shí)間間隔，但左心房與左心室收縮的時(shí)間關(guān)系對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響才是最重要的。生理性的左房室間期取決于所程控的右房室間期長(zhǎng)短、心房感知和奪獲的反應(yīng)度、心房間傳導(dǎo)時(shí)間、心室?jiàn)Z獲的反應(yīng)度及心室間的傳導(dǎo)時(shí)間，而心房間的傳導(dǎo)時(shí)間與最佳的房室間期關(guān)系最密切[9]。食管電極位于左心房后，能清晰顯示左心房電活動(dòng)，同步記錄食管單極心房電圖與體表心電圖V1、V6導(dǎo)聯(lián)，能幫助我們準(zhǔn)確測(cè)量出房間傳導(dǎo)時(shí)間[10]，并計(jì)算出左房室間期（左房室間期值=PR間期－PA間期）[11]。若患者存在房間傳導(dǎo)阻滯或心房起搏脈沖傳導(dǎo)延遲，我們?nèi)允褂贸鰪S時(shí)的房室間期，則將導(dǎo)致左房室間期過(guò)短。而當(dāng)左房室間期＜100 ms時(shí)，可能發(fā)生左心房收縮射血還未充分完成，左心室收縮已開(kāi)始，二尖瓣提前關(guān)閉，左心房輔助泵功能消失，導(dǎo)致心室充盈不良，左心室舒張末容積和每搏量降低，心排血量下降。若傳導(dǎo)時(shí)間超過(guò)所程控的房室間期，左心房的除極出現(xiàn)在左心室后面，則會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)后果。

房間傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生與患者的年齡、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、缺血缺氧導(dǎo)致結(jié)間束和房間束的纖維化、心房肥大、心房傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變等均相關(guān)[12]，其在永久起搏器患者中的發(fā)生率達(dá)10%，而在病竇綜合征伴快慢型的患者中發(fā)生率高達(dá)32%[9，13]。本組資料中有5例患者出現(xiàn)房間傳導(dǎo)阻滯，占22.8%，均與患者本身的疾病及年齡有關(guān)。我們通過(guò)食管心電圖可測(cè)量出患者的房間傳導(dǎo)時(shí)間，根據(jù)數(shù)值進(jìn)行個(gè)體化房室間期的優(yōu)化，以保證左心室能充分接受左心房收縮而泵入的血液，達(dá)到最佳舒張期充盈，同時(shí)使二尖瓣及時(shí)關(guān)閉，減少房室瓣反流，從而增加左心室的充盈和搏出量，使患者得到良好的血流動(dòng)力學(xué)效果。

此種方法無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，特別適用于有房間傳導(dǎo)阻滯及心房起搏脈沖傳導(dǎo)延遲的起搏器植入患者房室間期的優(yōu)化。

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The application of esophageal electrocardiography in optimizing atrioventricular delay for dual-chamber pacemaker

LIU Man-hua＊，YIN Qiong，ZHANG Jian，et al.＊Department of Cardiology，the First People′s Hospital of Tianmen，Tianmen 431700，China

ZHANG Jian，E-mail：zl_10@sina.com

ObjectiveTo investigate optimization AV delay adjustment with esophageal electrocardiogram.MethodsDDD pacemakers were implanted in 22 patients with complete，or almost complete AV block from January 2008 to March 2014.Optimal AV delay was achieved by programming an additional delay of 100 ms to the inter-atrial conduction time，which measured by Esophageal and surface ECG.Left ventricular（LV）end diastolic and end systolic volumes，ejection fraction and diastolic parameters were measured by Doppler echocardiography during both nominal and optimal AV delay pacing.ResultsCompared to nominal AV delay setting，LV end systolic volume significantly decreased［（35.18±7.33）ml vs（34.32±7.14）ml，P＜0.05］，end diastolic volume significantly increased ［（83.98±12.63）ml vs （84.71±12.90）ml，P＜0.05］，and resulting in an significantly increase in LV ejection fraction［（57.99±6.90）%vs（59.30±6.95）%，P＜0.05］.LV diastolic filling and isovolumic relaxation time were not significantly changed.ConclusionOptimization of AV delay by Esophageal ECG is a effective method to improve LV systolic function during dual chamber pacing.

DDD pacemakers；Esophageal electrocardiography；Inter-atrial conduction time；AV delay

張建，E-mail：zl_10@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.020

R541.7

A

1672-5301（2015）01-0072－03

2014-09-05）