郭林?賀小霞

[摘要] 目的 探討本中心腹膜透析相關(guān)性感染性腹膜炎的致病菌及其耐藥性。 方法 回顧我中心2008年2月～2014年5月收治的73例腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎患者，分析腹膜透析液培養(yǎng)陽性致病菌及其耐藥性。 結(jié)果 73例腹膜炎患者培養(yǎng)陽性者36例（49.32%），其中革蘭陽性菌21例（58.34%），革蘭陰性桿菌12例（33.33%），真菌3例（8.33%）。革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素耐藥率最高，分別達(dá)76.19%、66.67%，而對替考拉寧、利奈唑胺幾乎均敏感；革蘭陰性菌對氨芐青霉素、頭孢唑啉耐藥率分別為75%、66.67%，對亞胺培南耐藥率僅8.33%，對阿米卡星均敏感。73例次腹膜炎患者中，治愈率84.93%，拔管改血液透析8例，死亡4例。 結(jié)論 需進(jìn)一步改進(jìn)培養(yǎng)方法提高陽性率。革蘭氏陽性菌仍為腹膜炎主要致病菌，而真菌及革蘭氏陰性菌感染則治療效果差，退出率、死亡率高。臨床治療中應(yīng)重視病原學(xué)檢測，結(jié)合藥敏試驗(yàn)選擇抗生素提高治愈率。

[關(guān)鍵詞] 腹膜透析；腹膜炎；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）16-36-04

Analysis of infecting pathogens and drug resistance in peritoneal dialysis related peritonitis in a medical center

GUO Lin HE Xiaoxia

Department of Nephrology，Jiaozuo People's Hospital，Jiaozuo 454000，China

[Abstract] Objective To investigate the pathogens and their resistance in peritoneal dialysis related peritonitis. Methods A total of 73 cases with peritoneal dialysis related peritonitis in Peritoneal Dialysis Center in our hospital from February 2008 to May 2014 were reviewed.Pathogens，resistance and outcomes of the 73 cases were analyzed retrospectively. Results Among them，36 cases cultured positive（49.32%），induding 21 gram-positive strains（58.34%），12 gram-negative strains（33.33%）and 3 fungi （8.33%）.Drug sensitivity test showed that gram-positive strains had the higher resistance rate to penicillin and erythromycin，76.19% and 66.67% respectively，but they were sensitive to teicoplanin and linezolid.The drug resistance rate of the gram-negative bacteria to ampicillin and cefazolin was 75%，66.67% respectively，to imipenem and amikacin was 8.33%，0% respectively.The total curative rate of 73 cases of peritonitis patients was 84.93%，8 cases transferred to hemodialysis，4 cases died. Conclusion The most common pathogens causing peritoneal dialysis associated peritonitis is still gram-positive bacteria， while fungi and gram-negative bacteria infection has poor treatment effect，high dropout rate and high mortality.It is necessary to pay attention to the etiological surveillance and reasonably use antibiotics according to the result of drug susceptibility testing so as to improve the clinical therapeutic effect.

[Key words] Peritoneal dialysis；Peritonitis；Pathogen；Resistance

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析主要的并發(fā)癥，隨著腹膜透析技術(shù)的不斷改進(jìn)，PDAP的發(fā)生率已顯著下降，但PDAP仍可能導(dǎo)致透析失敗、改血液透析甚至死亡?？垢腥舅幬锱R床應(yīng)用的廣泛，導(dǎo)致越來越多耐藥菌的出現(xiàn)。國際腹膜透析學(xué)會（ISPD）2010版指南也推薦：PDAP的治療應(yīng)個體化，依據(jù)各透析中心的致病菌、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。因此，本研究收集我院腹膜透析中心2008年2月～2014年5月收治的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎73例次，了解病原菌及耐藥性，為臨床選擇抗感染藥物提供參考。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院腹膜透析中心2008年2月～2014年5月收治的PDAP患者58人（73例）。其中男42例，女31例。平均年齡（51.4±15.2）歲。平均透析齡（18.9±5.2）個月。平均透析劑量為（7852±698）mL/d。原發(fā)?。郝阅I炎22例，高血壓腎病11，糖尿病腎病15例，多囊腎6例，IgA腎病3例，淀粉樣變性1例。

1.2 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有腹膜炎的癥狀和體征，特別是腹痛和反跳痛；（2）透出液混濁，透出液常規(guī)檢查白細(xì)總數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞>50%。（3）革蘭染色或培養(yǎng)示腹透液中有細(xì)菌。出現(xiàn)以上3條中2條即診斷為腹膜炎[1]。

1.3 培養(yǎng)方法

患者到我院就診時，先留取透出液（透出液至少留腹2h以上，最好留取首袋出現(xiàn)渾濁的透出液）行常規(guī)檢查，同時無菌留取透出液分別接種于血液增菌需氧瓶和厭氧瓶中，每瓶加入透出液10mL，用法國生物梅里埃公司血培養(yǎng)儀對其進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者將血培養(yǎng)瓶內(nèi)培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種到血平板上繼續(xù)分離培養(yǎng)，直到得到單個純菌落。采用法國生物梅里埃公司細(xì)菌鑒定儀及其配套的細(xì)菌鑒定、藥敏試條對菌落進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.4 治療方法

留取標(biāo)本后用1.5%低鈣透析液快速沖洗腹腔3～4次，直至透出液澄清。經(jīng)驗(yàn)用藥選擇1代頭孢（頭孢唑啉）1g/d和3代頭孢（頭孢他啶等）1g/d，夜間腹腔內(nèi)加藥留腹1次，結(jié)合藥敏結(jié)果對抗生素做相應(yīng)調(diào)整，總療程2～3周，對于治療2周療效不佳或合并真菌感染患者拔除腹膜透析管改血液透析治療，出現(xiàn)超濾量顯著減少、容量超負(fù)荷、全身浮腫等情況時借助血液透析過渡治療。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：經(jīng)過抗感染治療14d后臨床癥狀消失，腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/mL，培養(yǎng)物無細(xì)菌生長且停藥4周后無復(fù)發(fā)。治療無效：治療14d后，腹膜炎的癥狀或體征持續(xù)存在或者透析液中白細(xì)胞數(shù)>100/mL；治療無效拔管者；治療結(jié)束后4周內(nèi)再次出現(xiàn)相同致病菌腹膜炎；因腹膜炎死亡者[2]。

2 結(jié)果

2.1 腹膜炎的相關(guān)原因分析

73例PDAP中操作不規(guī)范37例（50.68%），腹瀉6例（8.22%），腹透管感染、移位、堵塞11例（15.07%），原因不明19例（26.03%）。

2.2 致病菌的致病菌譜

73例次PDAP患者腹膜透析液培養(yǎng)陽性者共36例（49.32%），其中革蘭陽性球菌20例（58.34%），以凝固酶陰性葡萄球菌最多，7例；革蘭陰性桿菌12例（33.33%），以大腸埃希菌為主，6例；真菌3例（8.33%）。致病菌分布見表1。

2.3 培養(yǎng)陽性致病菌的耐藥情況

革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素耐藥率高達(dá)76.19%、66.67%，對頭孢唑啉、哌拉西林舒巴坦耐藥率分別為47.62%、42.86%，而對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺幾乎均敏感；革蘭陰性菌對氨芐青霉素、頭孢唑啉耐藥率分別為75%、66.67%，對哌拉西林舒巴坦、頭孢噻肟、左氧氟沙星均較敏感，對亞胺培南耐藥率僅8.33%，對阿米卡星均敏感。三株真菌培養(yǎng)對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑均敏感。見表2～3。

2.4 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎預(yù)后情況

73例次PDAP中，治療后治愈62例次，治愈率84.93%，拔管改血液透析8例次，治療無效死亡4例次，退出率16.44%。見表4。

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者的主要并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量，增加住院次數(shù)，導(dǎo)致透析失敗[3]。ISPD 2010版腹膜炎治療指南建議：腹膜炎致病菌培養(yǎng)陰性率不得高于20%，本報道腹透液培養(yǎng)陽性率為49.32%，與國內(nèi)報道相近[4-5]。本中心培養(yǎng)陽性率低原因考慮：留取腹透液前患者

已使用抗生素，需要加強(qiáng)對腹透患者的培訓(xùn)，一旦出現(xiàn)腹膜炎癥狀及時就醫(yī)；改良腹透液培養(yǎng)方法，國際腹膜透析學(xué)會推薦采用50mL腹透液離心后取沉淀物培養(yǎng)，提高培養(yǎng)陽性率[6]。Huang等[7]分析了在過去26年間腹膜炎致病菌譜變化，發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌仍然是主要致病菌，但是革蘭陰性桿菌的比例有所增加，本中心培養(yǎng)菌群以革蘭陽性菌為主，占58.34%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致[4，5，8]，其中以凝固酶陰性葡萄球菌最多，革蘭陰性菌中以大腸埃希菌為主，與內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致[9-10]。葡萄球菌多定植于口鼻腔、皮膚、指甲等處，故其引起的感染多與換液過程中的污染、操作不規(guī)范相關(guān)，總結(jié)本組病例，引起腹膜炎原因中操作不規(guī)范占50.68%，因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對腹膜透析患者無菌操作的培訓(xùn)，具體指導(dǎo)患者洗手、換液以及管路的護(hù)理。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌為主，主要考慮腸道感染有關(guān)，應(yīng)及時給予對癥處理。ISPD2010版指南建議：經(jīng)驗(yàn)用藥推薦使用萬古霉素或一代頭孢菌素覆蓋革蘭陽性菌，使用氨基糖苷類或三代頭孢菌素類覆蓋革蘭陰性菌，同時也強(qiáng)調(diào)了“透析中心個體化”原則，即在抗生素確保覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的同時，各個透析中心還應(yīng)根據(jù)本中心既往的病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果更合理的選擇抗生素。從本中心藥物敏感試驗(yàn)來看，革蘭陽性菌對青霉素、頭孢唑啉耐藥率高達(dá)76.19%、47.62%；革蘭陰性菌對氨芐青霉素、頭孢唑啉耐藥率分別為75%、66.67%，頭孢噻肟50%。依上述數(shù)據(jù)來看，經(jīng)驗(yàn)用藥頭孢唑啉和頭孢他啶耐藥率均較高，考慮與臨床廣泛使用頭孢菌素導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)有關(guān)，因此本中心不建議作為經(jīng)驗(yàn)用藥。藥敏試驗(yàn)提示革蘭陽性菌對替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素敏感，但考慮替考拉寧、利奈唑胺留腹局部用藥經(jīng)驗(yàn)不足，仍建議萬古霉素抗球菌治療。革蘭陰性菌對亞胺培南、阿米卡星敏感，有報道[11]稱氨基糖苷類對透析患者殘余腎功能影響不大，因此可考慮碳青霉烯類或氨基糖苷類覆蓋革蘭氏陰性菌。建議聯(lián)合用藥盡快控制感染癥狀，并及時根據(jù)致病菌及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。endprint

研究中發(fā)現(xiàn)真菌耐藥率低，但治療效果差，3例真菌感染者均退出腹膜透析，1例死亡，因此一旦培養(yǎng)真菌，及時拔除透析管，同時積極抗真菌治療。研究表明[12]適時拔除透析管不僅利于保護(hù)患者的腹膜功能，同時可為再次置管創(chuàng)造條件。同時發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌感染退出率也較高，達(dá)33.33%。而革蘭陽性菌感染者治愈率相對較高，達(dá)95.24%。有研究表明[13]抗菌藥物的過度使用，患者之間耐藥菌株的轉(zhuǎn)移導(dǎo)致致病菌耐藥種類增多，增加了初始治療方案的難度，因此，臨床上需要根據(jù)各中心既往藥敏試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)用藥，及時控制腹膜炎癥狀，同時提高腹透液培養(yǎng)的陽性率，依據(jù)致病菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果最終制定治療方案，提高腹膜炎的治愈率，延緩致病菌耐藥性的進(jìn)一步增加。

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（收稿日期：2015-03-10）endprint