湯穎峰

（涼山州第一人民醫(yī)院頜面整復(fù)及整形美容外科四川涼山615000）

內(nèi)鏡輔助顴骨復(fù)合體縮小整形術(shù)臨床應(yīng)用研究

湯穎峰

（涼山州第一人民醫(yī)院頜面整復(fù)及整形美容外科四川涼山615000）

目的：探討內(nèi)鏡輔助顴骨復(fù)合體縮小整形術(shù)的臨床治療效果。方法：在發(fā)際線內(nèi)設(shè)計微小切口，從顴弓后間隙開始，在內(nèi)鏡的幫助下，使用往復(fù)鋸將顴骨體截斷一小部分，將顴弓顳突部完全截斷，將顴骨復(fù)合體向內(nèi)推，充分地使中面部的寬度縮小。結(jié)果：對所有患者進行8～24個月的隨訪，面型改善明顯，患者對治療效果滿意。結(jié)論：內(nèi)鏡輔助下顴骨復(fù)合體縮小整形術(shù)安全可靠，效果明顯，并發(fā)癥少，特別適合顴弓部肥大的患者。

顴骨復(fù)合體；內(nèi)鏡；整形術(shù)；縮?。伙E弓肥大

面部輪廓主要由頦部、顴骨復(fù)合體、前額和下頜四部分組成［1］，顴骨復(fù)合體在這四部分中為形成面部輪廓最重要的部分。如果顴骨復(fù)合體肥大（如因發(fā)育、外傷等），造成過寬的顴弓和過高的顴突，從而使面中部變得寬大，面部呈現(xiàn)三角形［2］，看上去十分兇殘，是東方人特別討厭的臉型。近幾年，顴骨復(fù)合體整形術(shù)（zygomatic complex plastic surgery）在東方的面部整形手術(shù)中特別常見［3］。與此同時，面部整形術(shù)的安全性也引起熱議。如果將該手術(shù)的切口設(shè)計在安全區(qū)域的發(fā)際線內(nèi)，那么操作可以在可見的視野內(nèi)進行，這一簡單的改進不僅讓手術(shù)方便操作，還使切口變得隱蔽且提高了手術(shù)的安全性。2014年3月-2015年3月，筆者通過發(fā)際線內(nèi)微小切口，在內(nèi)鏡的輔助下，對30例顴弓部肥大的患者進行顴骨復(fù)合體縮小術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

本組30例均為顴弓部肥大的患者，年齡23～40歲，其中，女性25例，男性5例。27例患者為發(fā)育性顴弓部肥大，3例患者為外傷所致的顴弓部肥大，30例患者均為美容前來本院進行顴骨復(fù)合體縮小術(shù)。

2　方法

2.1術(shù)前檢查

詳細了解患者的病史、常規(guī)檢查是否正常，向患者介紹手術(shù)治療的過程及手術(shù)的特點、患者需要配合的知識，增強患者的信心。仔細檢查患者的口腔是否有黏膜紅腫、破潰等。對于有口腔疾病的患者應(yīng)在治愈后進行手術(shù)。手術(shù)的前一天用復(fù)方氯已定漱口液進行漱口。

2.2術(shù)前準備

①拍攝平片，了解上頜竇、顴骨和顴弓的大??；②每天使用新潔爾滅液洗頭3次；③術(shù)前從第10天開始不準服用阿司匹林、維生素E和雌激素類藥物；④術(shù)前從第3天開始肌注維生素K，每天一次，每次100mg。

2.3手術(shù)方法

2.3.1在顳部發(fā)際內(nèi)做一個小切口。具體選點為：在耳屏上端和發(fā)跡額顳角之間做一條連線，取該線中部1/3處，大概離發(fā)際線邊緣2～4mm，作2～4cm的一個小切口。如果患者同時出現(xiàn)上中面部松弛的現(xiàn)象，切口需根據(jù)顳部相對的向上提升。在患者面部畫出顴骨體表投影，并在該投影內(nèi)標記出顴弓和顴骨之間的距離，即截骨線。

2.3.2將發(fā)跡內(nèi)的切口切開，使該切開深度可到達骨膜下。為了擴大腔隙，從骨膜下開始分離，一直分到顴骨的上面，用帶有內(nèi)鏡的細長拉鉤將切口向上輕輕的提起，在內(nèi)鏡的幫助下，在可見視野內(nèi)，分離骨膜到達顴弓和顴骨骨膜下，讓顴弓和顴骨充分的顯露。然后形成四個隧道：①第一個隧道從顴眶低凹位置的顴骨體前骨面上緣的骨膜下分離形成；②第二個隧道（顴骨體后間隙隧道）從顴骨體后間隙骨面骨膜下分離形成；③第三個隧道（顴弓后間隙隧道）從顴弓顳突部的內(nèi)面上緣的骨膜下分離形成；④第四個隧道從顴弓顳突部外面上緣的骨膜下分離形成。

2.3.3在導引板的引導下往復(fù)鋸插入顴骨體的后間隙，在內(nèi)鏡的幫助下將顴骨體截斷一小部分。與此同時，往復(fù)鋸在導引板的引導下緩緩的插入前文所述的第三個隧道（顴弓后間隙隧道），在內(nèi)鏡的幫助下將顴弓顳突部完全的鋸斷。

2.3.4在內(nèi)鏡的幫助下，用剝離器撬動顴骨復(fù)合體，使顴骨體形成部分骨折，顴弓根部形成完全骨折。用特制的鉤形剝離器將顴弓遠側(cè)斷端輕輕的向上體拉，推到顴骨顳突端上的內(nèi)側(cè)，整個過程不需要其他儀器進行固定。另一側(cè)顴骨復(fù)合體的移位也使用同樣的方法。

2.3.5在內(nèi)鏡幫助下，檢查顴骨復(fù)合體的位置是否準確牢固，如果位置穩(wěn)當、沒有活動性出血，使用可吸收線將切口完好的縫合。如果患者伴有顳部松弛的現(xiàn)象，按照顳部手術(shù)原則進行。面中上部使用彈性繃帶進行包扎固定。

3　結(jié)果

術(shù)后，1例患者出現(xiàn)兩側(cè)不對稱的現(xiàn)象，再次調(diào)整后效果滿意。1例患者出現(xiàn)球結(jié)膜出血，1個月后自動消失。對其余病例隨訪8～24個月后發(fā)現(xiàn)所有患者傷口愈合良好，面形改善滿意，未見復(fù)發(fā)（見圖1、2）?；颊唢E弓內(nèi)推示意圖見圖3。

4　討論

4.1顴骨復(fù)合體肥大的診斷標準

診斷顴骨復(fù)合體肥大并不困難，一般指那些顴骨體、顴弓凸出的程度使面部比正常面部輪廓寬，都可稱為顴骨復(fù)合體肥大。但由于地域文化不同，造成人們對面部輪廓審美標準也不同，因此，目前科學界沒有統(tǒng)一的判斷標準。國外學者給出判斷正常面部輪廓的標準：顴面寬大于額面寬不超過10%［4］。國內(nèi)學者給出判斷顴骨復(fù)合體肥大的標準：顴面寬與額面寬之比低于0.75［5］。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，上述標準比較合適我國南方人。

4.2顴骨復(fù)合體肥大的分類與治療

顴骨復(fù)合體肥大可分為三種類型：①假性肥大：顳部和頰部向內(nèi)凹陷，但是顴骨復(fù)合體正常；②混合性肥大：顴骨復(fù)合體突出與顳部和頰部向內(nèi)凹陷同時存在的面部輪廓；③真性肥大：面型整體為橢圓形，但是顴骨復(fù)合體向外突出。其中真性肥大又可分為三種亞型：①第一種為顴骨體和顴弓同時突出；②第二種為顴骨體突出；③第三種為顴弓突出。對于不同的類型，治療措施也有所不同，因此鑒別類型這一環(huán)節(jié)十分重要。簡而言之，額面和顴面的寬度都不正常，則為混合性顴骨復(fù)合體肥大；額面的寬度過小但是顴面的寬度正常，為假性肥大；顴面的寬度過大但是額面的寬度正常，可考慮為真性肥大。

治療：①對于真性顴骨復(fù)合體肥大的患者，只做顴骨復(fù)合體就能夠獲得理想的整形效果；②對于假性顴骨復(fù)合體肥大的患者，僅做顴骨復(fù)合體縮小術(shù)不但不能取得理想的整形效果反而會使面部輪廓變長，所以還需要做顳頰部充填整復(fù)術(shù)；③對于混合性顴骨復(fù)合體肥大的患者，單純的實行顴骨復(fù)合體縮小術(shù)更是不足，需同時做下頜角、顳、頦、乃至頰的整體修復(fù)。綜上所述，有時候必須將顴部整形與面部其他器官的美容一起進行才能獲得理想的美容效果。

4.3切口的選擇

圖1A　術(shù)前顴骨高突

圖1B　術(shù)后顴骨變得圓滑

圖2A　術(shù)前患者顴骨高突明顯

圖2B　術(shù)后明顯改善

圖3A　顴骨截骨前

圖3B　顴骨截斷

圖3C　顴骨內(nèi)推成功

顴骨復(fù)合體縮小術(shù)一般有四種切口：①全口腔內(nèi)切口；②口腔切口加顳部切口；③冠狀切口［6］；④發(fā)跡線內(nèi)小切口［7］。冠狀切口由于具有切口瘢痕明顯、創(chuàng)傷較大等副作用而很少有人在臨床應(yīng)用。其余三種切口（口腔切口加顳部、發(fā)跡線內(nèi)小切口和全口腔內(nèi)切口），尤其是顴骨復(fù)合體縮小術(shù)采用全口腔內(nèi)切口入路，不僅手術(shù)過程中操作便捷，而且截骨內(nèi)推效果比較明顯［8］、切口微小隱蔽。但該切口也存在一些術(shù)后隱患：如常見的切口感染、飲食受影響和出血誤吸等。本研究中采用的發(fā)際線內(nèi)微小切口，由于切口隱藏在發(fā)跡內(nèi)，因此手術(shù)痕跡不會暴露在體表，有效避免了切口在口腔內(nèi)造成的風險，很受臨床醫(yī)生和手術(shù)者的歡迎。

4.4顴骨削磨與截斷的選擇

顴骨突出分為三種：①顴骨復(fù)合體突出；②顴骨體前突；③單純顴弓突出。對于后兩種突出的患者（單純顴骨體前突、單純顴弓前突且程度較輕）適合選擇顴骨削磨術(shù)。對于顴弓前突的患者，顴弓削磨要適度，不能削磨過多，如果削磨過多容易導致顴弓變得薄弱，繼發(fā)導致顴弓骨折［9］。對于病情較嚴重的患者，適合選擇顴骨截斷降低術(shù)；如果患者同時伴有過高的顴弓和顴骨，應(yīng)該同時降低顴骨和顴弓的高度，但是不能破壞顴突的原始形態(tài)。

4.5內(nèi)鏡的作用及優(yōu)點

有些每年操作上百例顴骨整形手術(shù)的專家認為顴骨復(fù)合體縮小術(shù)即使不使用內(nèi)鏡，手術(shù)也可以十分順利，由于技術(shù)熟練，手術(shù)視野影響不大。但這種熟練歸根結(jié)底還是經(jīng)驗，對于那些沒有經(jīng)驗的醫(yī)生并不適用。內(nèi)鏡輔助下進行顴骨復(fù)合體縮小術(shù)的優(yōu)點如下：

4.5.1視野清晰：①因為無論是全口內(nèi)切口、還是單純發(fā)跡內(nèi)微小切口的顴骨復(fù)合體縮小術(shù)，都不可能在直視的條件下清楚地看到手術(shù)視野的全貌，內(nèi)窺鏡便可以解決這個問題，也為初學者提供了一個安全便捷的學習途徑［10］；②可在顴弓部直接觀察到清晰的青枝骨折線，保證判斷準確無誤；③可觀察到截骨線上的骨尖（刺）并及時清除，去除骨阻擋。

4.5.2準確便捷：①在內(nèi)鏡的幫助下，可以將顴骨上的軟組織有效地剝離，精準地選擇手術(shù)的位置，從而有效地避免血管神經(jīng)的意外損傷；②在內(nèi)鏡的幫助下，可以準確的發(fā)現(xiàn)出血點，并可及時對該出血點進行止血，從而使手術(shù)操作變得更加安全可靠。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，人們對手術(shù)整體效果的要求越來越高，不希望外露部位留下任何的瘢痕。因此，切口要求變得越來越小，位置要求變得越來越隱蔽，上述要求極大的限制了某些手術(shù)操作，這些限制又降低了手術(shù)的效果和安全性。借助內(nèi)鏡不僅可以將局部組織放大，而且可以將筆者的眼睛深入到手術(shù)更大的空間，從而使手術(shù)更加準確便捷。

4.5.3加強內(nèi)固定：在開閉口自如的提下，使用鈦板鈦釘將內(nèi)移骨段進行牢固的固定，可以防止術(shù)后面部兩面不對稱，效果更美觀。

4.5.4兩側(cè)去骨等量適宜：為了防止顴弓內(nèi)移過度卡壓喙突導致開口受限，調(diào)整截骨量時觀察搖動下頜是否有截骨段移動，以內(nèi)移骨段不觸及喙突和遺留閉合間隙最小為佳。

4.6切口縫合

為避免手術(shù)切口術(shù)后感染，切口縫合前需要使用藥物徹底清洗干凈切口。對于其他特殊的患者，應(yīng)該選擇不同的縫合方式，如患者同時伴有面部松弛現(xiàn)象，可按照顳部提升或面部提升的手術(shù)需要進行切口的設(shè)計和縫合。

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編輯/張惠娟

Using endoscope-assisted zygomatic complex narrow orthopaedics

TANG Ying-feng
（Department of Maxillofacial Taxis and Plastic Surgery，Liangshan First People's Hospital，Liangshan 615000，Sichuan，China）

Objective To study the clinical effect of endoscope-assisted zygomatic complex narroworthopaedics.Methods Making tiny incisions in the hairline，beginning from the zygomatic arch gap，with the help of endoscopy，use a reciprocating saw to cut off a small portion of the zygomatic body and completely cut off protrusion temporal zygomatic arch，pushing into the zygomatic complex，sufficiently narrowing the width of the face.Results All patients were followed up，face significant improvement，patients are very satisfied with the treatment effect.Conclusion Endoscopic assisted zygomatic complex narrow plastic surgery is safe and reliable and the effect is obvious，without complications，especially for patients with hypertrophy of the zygomatic arch.

malar complex；endoscopy；orthopedic；reduction；hypertrophy of the zygomatic arch

R622

A

1008-6455（2015）17-0004-03

2015-05-26

2015-08-28