黃　偉　李祖兵　東耀峻　楊學(xué)文

[摘要]目的：分析下頜矢狀劈開后退術(shù)及其矢狀截骨線對下頜骨近心骨段橫向位移的改變，探討手術(shù)設(shè)計和操作對面部輪廓的美學(xué)考慮。方法：20例行SSRO后退術(shù)的下頜前突患者，手術(shù)前1周(Tl)、術(shù)后1周(T2)和6月(T3)分別拍攝頭顱定位正側(cè)位片，對相關(guān)軟硬組織變化進行測量及統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：術(shù)后下頜升支上段間寬度改變不明顯，升支外展角有所增大，1～3月內(nèi)下頜角間距增加較明顯（平均3.59mm），6～12月后恢復(fù)較大，總體上有一定增加（1.51mm）；且增加量與下頜骨矢狀截骨線在冠狀面上所成角度負相關(guān)，與下頜后退量無關(guān)。結(jié)論：SSRO后退術(shù)對近心骨段和髁突造成一定移位，面下寬度有所增加，不規(guī)則的矢狀截骨線會加大這種改變。手術(shù)操作應(yīng)盡可能減少這種不利影響，并可結(jié)合患者的審美要求和容貌特征進行面部輪廓的手術(shù)設(shè)計。

[關(guān)鍵詞]下頜矢狀劈開截骨后退術(shù)；面下寬度；面部輪廓；矢狀截骨線；美學(xué)

[中圖分類號]R782.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）01-0047-03

Aesthetic effect of mandibular setback via bilateral sagittal split ramus osteotomy

on the facial contour

HUANG Wei,LI Zu-bing,DONG Yao-jun,YANG Xue-wen

(1.Department of Stomatology,Taihe Hospital,Yunyang Medical University,Shiyan 442000,Hubei, China; 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Wuhan Stomatology University)

Abstract:ObjectiveTo analyse the transverse displacement and Skeletal stability of the proximal segment after mandibular setbackusing bilateral sagittal split ramus osteotomy. for the reference of the operation design and forecast, and discuss the related improving of surgery and aesthetic aspects of facial contour.Methods20 mandibular protrusionpatients who had undergone mandibular setback surgery were taken Cephalometric in 1 week preoperative (T1),1 month postoperative (T2) and 6 months postoperative (T3). skeletal and soft tissue changes were measured and statistically analyzed.ResultsShort-term changes of the transverse intergonion distance following the surgery were siginificant,It showed an increased mean amount by 3.59 mm and a lot relapse 6～12 months postoperative, the total increase is1.51 mm. Statistical analysis showed No correlation between mandibular satback and transverse displacement of the proximal segment. significant negative correlation was found between the increase of the intergonion distance and the angle formed by thesaggital osteotomyline.ConclusionThere were some displacement of the proximal segment and ramus after mandibular setbackusing bilateral sagittal split ramus osteotomy.,including an increase of the transverse intergonion distance . those changes can be aggravated by the irregular sagittal osteotomy line .as a result, surgical operation should be improved to minimize such adverse effects,and the the patient`s aesthetic preference and facial contour should be taken into account to make a better operationdesign Key words: SSRO（sagittal split ramus osteotomy）;transverse intergonion distance;facial contour;sagittal soteotomy line;aesthetics

正頜外科手術(shù)設(shè)計主要以頭顱側(cè)位片和正常牙合人群為參照，頭顱正位片所反映的面部輪廓以及美貌人群所代表的符合審美要求的面型關(guān)系，因手術(shù)中涉及較少而易被忽視。所以，以牙頜等硬組織間關(guān)系為基礎(chǔ)的治療有時并不一定能獲得整個容貌美觀的改善，即使手術(shù)本身很成功，患者可能還會在面部輪廓等方面提出新的美容要求。要想針對患者的審美要求做作出符合個體容貌特征的設(shè)計，了解手術(shù)前后面部輪廓的改變就很有必要。

自1957年Obwegeser首次報道下頜升支矢狀骨劈開術(shù)（sagittal split ramus osteotomy，以下簡稱SSRO）以來，該術(shù)式已成為目前臨床中應(yīng)用最多的正頜手術(shù)。對其相關(guān)研究較多，但文獻中很少從面部輪廓美學(xué)方面予以報道。為明確SSRO后退術(shù)對面部輪廓的變化和影響因素，本文進行了回顧性研究。

1材料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料：2004年9月～2006年12月，武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科收治的雙側(cè)SSRO后退術(shù)治療的患者，其中男9例，女11例，年齡18～32歲，平均20歲。于手術(shù)前1周(Tl)、術(shù)后1周(T2)和6月(T3)分別拍攝頭顱定位正側(cè)位片，其中12例有T3時期的正側(cè)位片。

1.1.2 納入標準：①成人骨性Ⅲ類患者(ANB 角小于0°)；②行雙側(cè)SSRO后移下頜骨，用鈦板內(nèi)固定進行骨段固定；③手術(shù)前后行正畸治療。

1.2 研究方法

1.2.1 X線頭影測量(cephalometric radiograph)：所有X線頭顱正位片均在同一臺頭顱定位儀采用標準頭顱攝片方式照射，用WinCeph7.0軟件測量分析，所選定的頭影測量正位片的標志點如下圖1所示。

1.2.2數(shù)據(jù)處理：采用統(tǒng)計系統(tǒng)軟件SPSS15.0對手術(shù)前后各測量值的改變進行配對資料t檢驗；對變量間的關(guān)系采用Pearsons相關(guān)系數(shù)（r值）判斷。

2結(jié)果

見表1、表2。

本組資料統(tǒng)計學(xué)分析表明，雙側(cè)SSRO后退下頜骨術(shù)后，升支上段間寬度改變不明顯，升支外展角有所增大，面下寬度增加較明顯，且增加量與矢狀截骨線角成負相關(guān)（r=-0.803，P=0.001）。

3討論

3.1 下頜升支上段橫向位移的改變：Kawamata 等[1]通過三維CT對SSRO后退術(shù)后下頜升支上段的改變進行觀測，結(jié)果表明術(shù)后3～6月髁突頸部有向后，升支長軸下端有向兩側(cè)傾斜的改變。HuangCS 等[2]頭影測量分析認為術(shù)后髁突在冠狀面上有較小的位移和改建，其與下頜角點向前（平均1.9 mm）、向上(平均2.5mm)變化和回復(fù)相一致。陳曉紅等[3]在頭顱正位片測量術(shù)后髁突間距平均增加了2.11mm，術(shù)后平均減小了1.80mm。本研究也表明術(shù)后升支上段在冠狀面上橫向移位范圍較小（從平均增寬1.52mm減小到0.45mm），考慮為附著肌和關(guān)節(jié)韌帶的牽拉限制使髁突穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)并通過適應(yīng)性改建達到新的平衡。

3.2 面下部輪廓的改變及其與矢狀截骨線的關(guān)系：從解剖形態(tài)上看，下頜骨為弓形,前窄后寬,按幾何學(xué)原理分析，SSRO前移下頜骨時會使兩側(cè)下頜升支間寬度和角度變大。Becktor[4]以及Angle[5]等的測量均證實SSRO前徙術(shù)后下頜支和下頜角間的寬度增加，在術(shù)后正畸完成后有所減小。按此幾何學(xué)分析，SSRO后退下頜骨時,兩側(cè)下頜升支間寬度和角度應(yīng)減少,并且后移距離越大改變也應(yīng)越大，但臨床實際并非如此。Watzke等[6]的測量發(fā)現(xiàn)大部分SSRO后退術(shù)患者面下寬度均有增加，且增加量與面后高度呈負相關(guān)，與下頜升支外展角呈正相關(guān)。Choi[7]等分析SSRO后退術(shù)對近心骨段橫向?qū)挾鹊母淖?，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～3月內(nèi)有明顯增加（平均3.6mm），6～12月后有所減少(平均1.6mm)。陳曉紅[4]等的測量結(jié)果顯示下頜角間距術(shù)中平均增加4.04mm，在術(shù)后20個月間減小了1.45mm。本研究測量也表明術(shù)后下頜角間距增加較明顯（平均3.59mm），6～12月后恢復(fù)率較大，總體上較術(shù)前有一定的增加（平均1.51mm），且存在個體差異。

Watzke[6]在其研究中提出一個假設(shè)：認為矢狀劈開時垂直方向平滑的的劈開線可避免下頜角間距的改變。本研究測量了頭顱正位片上的矢狀截骨線，發(fā)現(xiàn)其在冠狀面上多呈上段向舌側(cè)下段轉(zhuǎn)向頰側(cè)的不規(guī)則線，且轉(zhuǎn)折線所成角度（截骨線角）存在個體差異，統(tǒng)計學(xué)分析表明下頜角間距的增加與此截骨線角成顯著負相關(guān)，而與下頜后移量無關(guān)。

結(jié)合臨床實踐分析，SSRO后退術(shù)下頜骨遠心端并不是按著幾何學(xué)設(shè)想的軌跡向后順滑移動。在水平骨切開轉(zhuǎn)向下頜骨下緣行頰側(cè)矢狀劈開時，截骨線并不呈理想平滑的直線，可能會向頰、舌側(cè)偏斜，其與遠心骨段后退的軸線也并不平行，骨段后退時會發(fā)生橫向或上下的錯位移動，從而造成近心骨段向外移位導(dǎo)致面下寬度增加。

3.3 手術(shù)設(shè)計對面部輪廓的美學(xué)考慮：面下寬度作為面部輪廓的重要審美指標一直是整形美容外科所關(guān)注的內(nèi)容。王興等[8]的研究表明和諧的面中寬與面下寬之比約為1.3∶1。張海鐘等[9]對美貌人群的測量研究發(fā)現(xiàn)對人的面部輪廓影響最大的是顴、顳面和下頜角寬；顴骨低平、下頜角寬度較窄的瓜子臉型，比較符合東方人審美觀；最完美的橫向比例是：顴面寬和顳面寬的比例1∶0.819，顴面寬和下頜角寬的比例1∶0.678。

法國學(xué)者Leyder等[10]回顧分析SSRO對面部形態(tài)的改變時，把雙側(cè)下頜角間寬度的增加作為主要負面影響之一。面下寬度的增加對窄臉型的患者來說較為有利，但東方人的審美觀更傾向于較窄的“瓜子”臉型，在亞洲人群中下頜前突患者相對較多,所以對于下頜本身寬度較大，或相對面中上部寬度的比例較大者，SSRO后退術(shù)可結(jié)合患者的審美傾向和面型特征考慮同期行下頜角的改形手術(shù)。韓國學(xué)者 Kim CH[11]等報告12例下頜前突伴下頜角肥大的患者，同期行SSRO后退術(shù)和下頜角切除術(shù)，在獲得美容效果的同時，還因去除了部分翼內(nèi)肌和嚼肌減少了肌張力，使下頜有進一步向后退的趨勢，避免了術(shù)后復(fù)發(fā)。

Watzke等[6]認為下頜角寬度的增加不僅有礙美觀，對顳下頜關(guān)節(jié)也可能造成影響。手術(shù)中不規(guī)則的截骨線，不僅會影響手術(shù)的順利操作，造成面下寬度的增加，對顳下頜關(guān)節(jié)的功能改建也會產(chǎn)生一定影響。這提示我們在手術(shù)操作中應(yīng)設(shè)計好截骨路線，在向下頜骨下緣行矢狀鋸開時應(yīng)盡可能保持在一個平面上避免向頰舌側(cè)偏斜，以減少不規(guī)則的截骨線。

近年來，國際上已開始將正頜外科與頜面部整形美容外科相結(jié)合，以期取得更佳的美容效果。作為臨床中應(yīng)用最多的正頜手術(shù)，SSRO應(yīng)根據(jù)患者的面部輪廓特征和審美傾向作出個性化的手術(shù)設(shè)計，聯(lián)合下頜角整形等手段，把正頜外科從畸形矯治提升到容貌美創(chuàng)造的水平。

[參考文獻]

[1]Kawamata A, Fujishita M, Nagahara K, et al.Three-dimensional computed tomography evaluation of postsurgical condylar displacement after mandibular osteotomy[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1998,85(4):371-376.

[2]Huang CS, de Villa GH, Liou EJ,et al. Mandibular remodeling after bilateral sagittal split osteotomy for prognathism of the mandible[J].J Oral Maxillofac Surg,2006,64(2):167-72.

[3]陳曉紅，周彥恒，梁成.下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)后髁突和下頜角橫向變化的研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志2007,21(2）：156-158.

[4]Becktor JP, Rebellato J, Becktor KB,et al.Transverse displacement of the proximal segment after bilateral sagittal osteotomy[J]. Oral Maxillofac Surg,2002,60(4):395-403.

[5]Angle AD, Rebellato J,Sheats RD. Transverse displacement of the proximal segment after bilateral sagittal split osteotomy advancement and its effect on relapse[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65(1):50-59.

[6]Watzke IM, Heinrich A.The impact of bilateral sagittal split osteotomy on mandibular width and morphology[J].. J Oral Maxillofac Surg,2002,60(5):502-504; discussion 505.

[7]Choi HS, Rebellato J, Yoon HJ, et al.Effect of mandibular setback via bilateral sagittal split ramus osteotomy on transverse displacement of the proximal segment[J]. JOral Maxillofac Surg,2005,63(7):908-916.

[8]王興,張震康,王洪君,等.中國美貌人群的側(cè)貌軟組織X線頭影測量研究[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫,1991，7（2）：86-89.

[9]張海鐘,步榮發(fā),柳春明,等.顱面骨美學(xué)假說[J].中國美容醫(yī)學(xué),2006,15(9)：1056-1059.

[10]Leyder P, Lahbabi M, Panajotopoulos A. Unfavorable effects induced by mandibular surgery in Class II malocclusions[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,2001,102(1):13-20.

[11]Kim CH, Lee JH, Cho JY, Lee JH, Kim KWSkeletal stability after simultaneous mandibular angle resection and sagittalsplit ramus osteotomy for correction of mandible prognathism[J]. J Oral Maxillofac Surg,2007,65(2):192-197.

[收稿日期]2008-10-18 [修回日期]2008-12-15

編輯/張惠娟