文/梁金剛

分級(jí)診療的實(shí)行難點(diǎn)與解決之道

文/梁金剛

我國“看病難、看病貴”的原因之一是“看病亂”，而分級(jí)診療正是破解這一難題的良藥。9月，國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2015］70號(hào)），并提出了相關(guān)考核指標(biāo)，可看出國家推行分級(jí)診療制度的魄力和決心。然而，是否能順利推進(jìn)，還須認(rèn)真研究其執(zhí)行難點(diǎn)。

分級(jí)診療實(shí)施成功的可能性分析

探尋分級(jí)診療的執(zhí)行難點(diǎn)，還不得不從分級(jí)診療的應(yīng)有內(nèi)涵出發(fā)。國辦70號(hào)文將分級(jí)診療模式概括為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”12個(gè)字，下面我們就分析這幾個(gè)方面在我國實(shí)施成功的可能性，從而發(fā)現(xiàn)阻礙分級(jí)診療的因素。

首先，基層首診，即在患者自愿的前提下，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。從患者意愿上來講，既是自愿，就要有吸引患者到基層首診的因素，或醫(yī)療技術(shù)高超，或服務(wù)態(tài)度周到，或就醫(yī)環(huán)境寬松、就醫(yī)路途便捷，或醫(yī)保報(bào)銷比例優(yōu)惠等。應(yīng)注意的是，這4類因素并不是平行關(guān)系，其中可信任的、較高的醫(yī)療技術(shù)是“必須因素”，其他則為“加分因素”，只有“必須因素”和“加分因素”相加，高于醫(yī)院的吸引力，患者才會(huì)選擇基層首診。然而，目前“必須因素”尚未形成，原因有三：第一，基層優(yōu)秀醫(yī)生缺乏；第二，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不健全，數(shù)量少，缺乏基本的檢驗(yàn)設(shè)備；第三，基本醫(yī)療藥物制度不健全，基層醫(yī)院的藥品種類受限，影響患者就醫(yī)意愿。由此可以看出，基層首診的“必須因素”尚未成形，盡管有些地區(qū)提高了報(bào)銷比例，但患者到基層首診的意愿依然不明顯，基層首診反倒成了居民就醫(yī)的累贅手續(xù)。

其次，雙向轉(zhuǎn)診，即實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。由于疾病種類繁多、病情千差萬別，既然要雙向轉(zhuǎn)診，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就要有上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的動(dòng)力：對(duì)于下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，或醫(yī)術(shù)不及，或設(shè)備不及；對(duì)于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，或床位不及，或精力不及等。然而，目前這些意愿并不具備，首先，我國醫(yī)院實(shí)行自收自支、自負(fù)盈虧的體制，患者作為其收入來源，不論哪級(jí)醫(yī)院都不愿將患者轉(zhuǎn)出，這也就是為什么部分醫(yī)院醫(yī)術(shù)不及，卻仍然給患者治病，導(dǎo)致誤診甚至患者死亡的重要原因。其次，在我國醫(yī)院級(jí)別越高，其規(guī)模越大，床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)量、護(hù)士數(shù)量相較下級(jí)醫(yī)院高出許多，接診能力較強(qiáng)，不存在精力不及問題。

再次，急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)，即完善“治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理”服務(wù)鏈，引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制。簡(jiǎn)單來講，急慢分治主要針對(duì)不同病情患者的縱向流動(dòng)，上下聯(lián)動(dòng)主要針對(duì)醫(yī)生等醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，就是實(shí)現(xiàn)不同類型疾病的患者和以醫(yī)生為主體的醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，在我國分級(jí)診療當(dāng)前形勢(shì)下，主要是使二者下沉。實(shí)際上這兩者卻比較難實(shí)現(xiàn)。第一，如前所述，三甲醫(yī)院缺乏下轉(zhuǎn)意愿，且具備較強(qiáng)的綜合能力，若想只讓其接受急危重癥和疑難復(fù)雜疾病患者，則只能依靠行政手段，削除其普通門診等職能，這會(huì)引發(fā)工作人員裁減等問題，難度可想而知。第二，醫(yī)生等醫(yī)療資源下沉任務(wù)也十分艱巨，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資低、環(huán)境差、職稱評(píng)審難度大、社會(huì)地位也不如三甲醫(yī)院醫(yī)生，因此擴(kuò)大基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，任重道遠(yuǎn)。

綜上，對(duì)分級(jí)診療實(shí)行難的事實(shí)因素做簡(jiǎn)單總結(jié)即是，基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏，患者不愿社區(qū)首診，三級(jí)醫(yī)院擠占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診量。

分級(jí)診療執(zhí)行難的原因

倒金字塔型的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)阻礙了分級(jí)診療體系的實(shí)施，下面梳理一下造成這種情況的原因。

行政化的醫(yī)療人事、薪酬、職稱制度。這是分級(jí)診療實(shí)行難的本質(zhì)原因。醫(yī)療資源的重新配置，核心是醫(yī)生資源的重新配置，重新配置的核心引導(dǎo)力量就是人事、薪酬與職稱制度。當(dāng)前我國醫(yī)療領(lǐng)域，以公立醫(yī)院為主，醫(yī)院醫(yī)生為事業(yè)編制，醫(yī)生人數(shù)受到嚴(yán)格控制，薪酬與職稱按照相關(guān)規(guī)定實(shí)施，沒有依托單位的全科醫(yī)生和較為基層的醫(yī)療人員在職稱評(píng)定時(shí)難度較大，任何醫(yī)生自然選擇待遇好、平臺(tái)高、易評(píng)職稱、社會(huì)地位高的三級(jí)醫(yī)院，全科醫(yī)生和基層機(jī)構(gòu)就無人問津。

三級(jí)醫(yī)院既有資源的虹吸現(xiàn)象嚴(yán)重。這是分級(jí)診療實(shí)行難的“歷史原因”。由于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、設(shè)備、床位、護(hù)理人員等已經(jīng)形成較大的規(guī)模、較好的質(zhì)量，對(duì)基層醫(yī)療力量的擠壓成為事實(shí)，“虹吸效應(yīng)”難以消除。要實(shí)行分級(jí)診療，要削減三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模和職能，這將是分級(jí)診療改革最為糾結(jié)的難點(diǎn)。

衛(wèi)生部門與醫(yī)院管辦不分。這是分級(jí)診療實(shí)行難的體制原因。衛(wèi)生部門和公立醫(yī)院、醫(yī)生成為利益統(tǒng)一體，對(duì)于體制外的私立醫(yī)院和醫(yī)生的發(fā)展，自然持排斥態(tài)度，如此，壟斷性的醫(yī)療資源，不利于競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療環(huán)境形成，對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的提升不利，更不能形成符合市場(chǎng)需求的醫(yī)療資源配置模式。

其他因素。其他因素也在很大程度上增加了分級(jí)診療實(shí)施的難度。比如：基本藥物制度不健全，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏部分藥品，不能滿足患者需求；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施不完善，數(shù)量較少，不能有效覆蓋轄區(qū)群眾，而且缺乏必備的檢查設(shè)備。當(dāng)然，這兩部分的改革阻力相對(duì)較小，可通過完善藥物目錄和擴(kuò)大財(cái)政性醫(yī)療投入解決。

推進(jìn)分級(jí)診療制度的解決之道

首先，實(shí)行社區(qū)首診的先決條件，是吸引優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才下沉到社區(qū)診療機(jī)構(gòu)?？赏ㄟ^以下幾個(gè)辦法，第一，可借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，通過醫(yī)保按人頭付費(fèi)方式，將醫(yī)保資金直接撥付給全科醫(yī)生，由其對(duì)資金統(tǒng)籌使用，超支不補(bǔ)，結(jié)余自留，由其對(duì)簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)職能。英國的實(shí)踐證明，這種方式，可以極大提高基層醫(yī)生的收入，可為吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才提供土壤。第二，基層醫(yī)生的健全，除了較高的收入待遇外，還需要確保其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量。在這方面，可考慮通過“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和政府監(jiān)管”并重的方法。通過完善醫(yī)生準(zhǔn)入制度和職稱評(píng)審制度，打破醫(yī)療資源的壟斷性，不被居民認(rèn)可和信任的醫(yī)生，自然在雙向選擇的契約模式中淘汰。通過以上兩點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)充足的全科醫(yī)生隊(duì)伍和有效的淘汰約束機(jī)制，能夠形成基層首診“守門人”的重要保障。

其次，縣級(jí)醫(yī)院是分級(jí)診療體系中的中堅(jiān)力量，應(yīng)繼續(xù)促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，逐步擴(kuò)大床位數(shù)量、服務(wù)人員規(guī)模，在與社區(qū)首診的市場(chǎng)自由配置中，形成均衡規(guī)模。

再次，三級(jí)醫(yī)院主要由處理疑難雜癥的?？漆t(yī)院組成，由于需控制其發(fā)展規(guī)模，削弱其虹吸現(xiàn)象，因此可能涉及大量的人員和業(yè)務(wù)科室的調(diào)整?？煽紤]兩種方法，第一，減少普通門診和常見疾病的科室數(shù)量，給基層醫(yī)院保留業(yè)務(wù)空間，同時(shí)也能使三級(jí)醫(yī)院專心于急重癥疾病的處理，降低目前三級(jí)醫(yī)院的擁擠程度。第二，完善三級(jí)醫(yī)院的科研和培訓(xùn)職能，將分流的人員轉(zhuǎn)移到醫(yī)療科研和醫(yī)務(wù)培訓(xùn)方面。

作者單位：中國青年政治學(xué)院社會(huì)工作學(xué)院