取消定點資格審批不是取消定點管理

熊先軍

中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長

取消定點資格審批不是取消定點管理

熊先軍

中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長

專欄

10月14日，國務(wù)院發(fā)文取消了包括基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店資格審批在內(nèi)62項行政審批事項。基本醫(yī)療保險這兩個非行政性資格審批事項的取消，是中央簡政放權(quán)的要求，也是貫徹《社會保險法》依法行政的要求?！渡鐣ｋU法》第三十一條規(guī)定“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”。這條規(guī)定明確了基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的關(guān)系是協(xié)議關(guān)系，并沒有授權(quán)醫(yī)保行政部門對醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療保險服務(wù)進行前置資格審批。“法無授權(quán)不可為”，兩定管理中的非行政性資格審批環(huán)節(jié)被取消是必然的。但這是不是意味著兩定管理制度也被取消了？是不是只要是醫(yī)藥機構(gòu)都可以為參保人提供服務(wù)并得到支付呢？是不是參保人可以滿天飛地看病并可以報銷呢？

兩定管理不是中國醫(yī)療保險的獨創(chuàng)。德國對醫(yī)生和醫(yī)院分別實行定點管理。德國法定醫(yī)療保險法規(guī)定，取得行醫(yī)資格的醫(yī)生，需要向由保險醫(yī)生協(xié)會和醫(yī)療保險協(xié)會設(shè)立的州一級醫(yī)師許可委員會提出申請，獲得許可后才能成為醫(yī)療保險醫(yī)生。而獲得為醫(yī)療保險服務(wù)許可資格的醫(yī)院，則需要按不同要求與醫(yī)療保險基金會及其協(xié)會簽訂服務(wù)合同，并得到州主管機關(guān)的批準。日本健康保險法規(guī)定，醫(yī)院、藥店必須向厚生勞動省提出申請，如果經(jīng)審查沒有該法規(guī)定的六種不適合情況時，才能被指定為保險醫(yī)院、保險藥店；在保險醫(yī)院、保險藥店工作的醫(yī)生或藥劑師，才能是保險醫(yī)師、保險藥劑師。同樣，健康保險機構(gòu)要與保險醫(yī)院、保險藥店簽訂服務(wù)合同，一旦違背法律規(guī)定條款，保險資格亦可以被取消。

我國在建立基本醫(yī)療保險之初，對兩定管理設(shè)置非行政性資格審批的環(huán)節(jié)，是由當時的客觀歷史條件決定的。一是市場經(jīng)濟體制還沒有完全建立，符合市場經(jīng)濟體制的政府管理體系不完善，通過審批制度來管理的思維定勢依然存在；二是基本醫(yī)療保險制度剛剛建立，醫(yī)保定點管理中的問題和矛盾并沒有充分暴露，醫(yī)保機構(gòu)尚缺乏必要的管理經(jīng)驗和技術(shù)支撐。回過頭看，當初審慎地采取資格審批是正確的，也是有成效的。當前，我國進入深化改革的關(guān)鍵時期，轉(zhuǎn)變政府管理方式，減少政府干預(yù)市場的職能，是頭等大事。經(jīng)過十幾年醫(yī)療保險制度的運行，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的管理逐步積累了經(jīng)驗，管理能力和管理手段也逐步健全，為取消兩定管理中的資格審批環(huán)節(jié)創(chuàng)造了條件。

取消兩定資格審批，僅僅是取消定點管理中由政府部門審查和確定資格的環(huán)節(jié)，不是要取消兩定管理，更不是要弱化兩定管理，其他定點管理有效的政策和措施仍然要堅持，也要根據(jù)市場經(jīng)濟體制的要求和當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進展進一步完善和加強。要總結(jié)前一階段兩定管理經(jīng)驗，以定點協(xié)議為核心，轉(zhuǎn)換定點管理的方式、細化定點管理的標準、優(yōu)化定點管理的手段、強化定點管理的規(guī)則。第一，醫(yī)療保險行政部門要明確適合和不適合為醫(yī)療保險提供服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)的基本條件，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在簽訂協(xié)議前進行核查，行政部門在協(xié)議簽訂前、中、后都負有監(jiān)管的責(zé)任，有裁決是否可以簽署或撤銷協(xié)議的權(quán)限。第二，要建立由醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等各方利益代表人組成的協(xié)議核定委員會，對各類協(xié)議公正性進行審查。第三，建立多層次協(xié)議體系，既要有對所有醫(yī)藥機構(gòu)通行的集體協(xié)議，也要有對單個醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議，確保公正公平，也體現(xiàn)不同類別醫(yī)藥機構(gòu)的特點。第四，要細化協(xié)議條款，特別是要明確違反協(xié)議的處罰和中止、終止、撤銷協(xié)議的條款，并建立相應(yīng)的爭議仲裁機制。第五，要建立協(xié)議管理的公開透明機制，對符合簽訂協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)基本條件、簽訂協(xié)議的程序以及依據(jù)協(xié)議進行處置的依據(jù)和結(jié)果，應(yīng)當向社會公開。

取消兩定資格審批，不是要取消兩定管理，更不是要弱化兩定管理，而要以定點協(xié)議為核心，轉(zhuǎn)換定點管理的方式、細化標準、優(yōu)化手段、強化規(guī)則。