吳偉華夏紅艷陸晶孫小草劉璐

（解放軍第81醫(yī)院骨科十二病區(qū)，江蘇 南京 210002）

·臨床護(hù)理·

護(hù)理干預(yù)對(duì)脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的應(yīng)用效果分析

吳偉華夏紅艷陸晶孫小草劉璐

（解放軍第81醫(yī)院骨科十二病區(qū)，江蘇 南京 210002）

目的探討護(hù)理干預(yù)對(duì)脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的應(yīng)用療效。方法2011年2月～2015年5月，共24例患者行脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，隨機(jī)分為干預(yù)組和非干預(yù)組。干預(yù)組采用系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)措施:監(jiān)測(cè)生命體征；做好體位護(hù)理，傷口及引流管護(hù)理、紅光照射治療的護(hù)理、疼痛護(hù)理，心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。非干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加傷口持續(xù)引流，定時(shí)更換引流袋，遵醫(yī)囑使用抗生素。結(jié)果干預(yù)組11例切口一期愈合，1例行持續(xù)腰大池引流。干預(yù)組傷口持續(xù)引流3～8 d，平均7.6 d。非干預(yù)組2例發(fā)生假性硬脊膜囊腫，2例合并切口感染行徹底清創(chuàng)、沖洗再次引流，1周后愈合。傷口持續(xù)引流10～16 d，平均12 d。 結(jié)論 系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者傷口的愈合。

護(hù)理干預(yù)；脊柱手術(shù)；腦脊液漏

腦脊液漏是脊柱外科術(shù)后的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.8%～17.4%［1］，腦脊液漏一旦發(fā)生，應(yīng)立即采取針對(duì)性的措施，常規(guī)以非手術(shù)治療為主，如處理不當(dāng)可造成術(shù)區(qū)感染、硬脊膜假性囊腫或電解質(zhì)紊亂甚至合并顱內(nèi)出血，危及患者生命。本科室自2011-02-2015-05開(kāi)始對(duì)腦脊液漏患者實(shí)行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，有效促進(jìn)傷口的愈合，減少了并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組24例，男13例，女11例；年齡35～65歲。退行性腰椎管狹窄癥10例，腰椎間盤突出癥6例，腰椎骨折4例，腰椎滑脫2例，腰椎腫瘤2例，均接受后路腰椎椎間盤切除+椎間Cage植骨+椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)（posteriorlumbar interbody fusion，PLIF），發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時(shí)間為3～4 d。兩組在性別、年齡、病情、手術(shù)方式等差異比較，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2觀察指標(biāo)住院時(shí)間、顱內(nèi)壓反應(yīng)、腦脊液停止時(shí)間、切口延遲愈合、切口感染，患者主訴頭痛等不適等用NAPS評(píng)分（疼痛類比數(shù)字評(píng)分）。采用卡方檢驗(yàn)（x2）對(duì)上述兩組數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05被認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組護(hù)理后的結(jié)果對(duì)比見(jiàn)表1。

表1　干預(yù)組、非干預(yù)組結(jié)果比較

2　護(hù)理方法

非干預(yù)組采用常規(guī)護(hù)理，按時(shí)觀察病情，傷口持續(xù)引流，定時(shí)更換引流袋，遵醫(yī)囑使用抗生素及對(duì)癥治療。干預(yù)組護(hù)理措施如下:

2.1生命體征的觀察術(shù)畢返回病房，正確協(xié)助患者過(guò)床后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)手術(shù)醫(yī)師及麻醉師術(shù)中情況，對(duì)硬脊膜粘連嚴(yán)重的患者警惕遲發(fā)型腦脊液漏的發(fā)生。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)記錄患者生命體征，觀察患者有無(wú)意識(shí)障礙變化。詢問(wèn)患者有無(wú)頭昏、頭痛、噴射性嘔吐等癥狀，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是搏動(dòng)性頭痛，通常為雙側(cè)，也可為單側(cè)?？蔀轭~部、額枕、全腦性或枕部的疼痛。這是因?yàn)槟X脊液容量減少后，腦脊液水墊的緩沖作用減弱或消失，因重力關(guān)系腦組織下沉，使腦底部硬腦膜、動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)被壓在凹凸不平的顱底骨上，特別是前后顱凹更明顯，使這些痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)受到刺激。當(dāng)出現(xiàn)以上低顱壓反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，口服乙酰唑胺，抑制大腦灰白質(zhì)，頭痛癥狀會(huì)很快緩解。必要時(shí)做GCS評(píng)估，GCS評(píng)分最高分為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷；最低分為3分［2］。

2.2體位護(hù)理患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，臥硬板床，避免脊柱扭曲。采用頭低足高位（墊高床尾15～20 cm）。指導(dǎo)患者如何正確變換體位，俯臥位和側(cè)臥位交替使用，俯臥位時(shí)腦脊液因重力作用而聚集于硬脊膜腔的腹側(cè)［3］，減少腰椎腦脊液的漏出，減輕對(duì)傷口的壓力，切口處給予沙袋壓迫止血，其目的是使脊柱后側(cè)肌肉緊貼硬膜，以減輕切口張力，促進(jìn)硬膜早期修復(fù)。待腦脊液漏停止后，繼續(xù)保持治療體位48 h以上。在腦脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活動(dòng)［4］?；颊吲P床期間做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，班班交接，查看皮膚情況。

2.3傷口及引流管的護(hù)理（1）術(shù)后要保持切口敷料清潔干燥，如有潮濕匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)更換，觀察切口周圍有無(wú)腫脹，以免發(fā)生腦脊液滲至皮下的可能［5］。（2）早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，通過(guò)觀察引流液進(jìn)行診斷，鑒別腦脊液漏的方法為：將一滴引流液滴于紗布上，若血跡周圍出現(xiàn)淡紅色血暈即為腦脊液［6］。術(shù)后24 h內(nèi)引流液為血性液體，一般不超過(guò)l00 ml。如24 h后還有淡紅色血性液體流出且量較多，而顏色變淺應(yīng)考慮為腦脊液漏的可能。（1）引流管立即由負(fù)壓改為常壓引流，觀察記錄引流量及性狀，保持引流管通暢，觀察引流袋的位置是否適宜，不能高于切口平面，防止引流液倒流引起逆行感染。不可過(guò)低，以免導(dǎo)致腦脊漏流出過(guò)快，以距手術(shù)切口20 cm為宜［7］。及時(shí)更換引流袋，注意無(wú)菌原則。（2）第3天開(kāi)始間斷夾閉引流管，延長(zhǎng)引流時(shí)間。夾閉3 h開(kāi)放1 h；第5天開(kāi)始每次夾閉4 h開(kāi)放1 h。第6天開(kāi)始每次夾閉6 h開(kāi)放1 h。當(dāng)引流量少于30 ml后拔除引流管。床尾建立觀察記錄單，記錄引流管開(kāi)放的時(shí)間及引流液的量色、性狀。拔除引流管后局部用沙袋加壓包扎，間斷夾閉引流管時(shí)腦脊液外流到周圍組織之間，當(dāng)周圍組織壓力達(dá)到椎管內(nèi)壓力時(shí)破損的硬膜口可以閉合，為損傷口愈合創(chuàng)造機(jī)會(huì)。隨著夾閉時(shí)間的不斷增加，其得到愈合的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，破損口越來(lái)越小，從而最終愈合。

2.4行腰大池引流患者的護(hù)理對(duì)腦脊液漏嚴(yán)重的患者行腰大池引流，即將引流管置入蛛網(wǎng)膜下引流。向患者講解行腰大池引流的重要性及注意事項(xiàng)?；颊哳^部限制活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。每日監(jiān)測(cè)患者體溫變化，警惕顱內(nèi)感染。在引流過(guò)程中要注意勻速，防止因顱內(nèi)壓的瞬間較大波動(dòng)而導(dǎo)致腦疝等并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)調(diào)節(jié)器將腦脊液引流速度控制在2～4滴/min，每小時(shí)引流量6～12 mL［8］。

2.5紅光照射治療的護(hù)理紅光可以發(fā)揮刺激細(xì)胞增殖、促進(jìn)釋放生長(zhǎng)因子、促進(jìn)膠原沉積、新生血管、抗菌、抑制炎癥等作用，從而促進(jìn)創(chuàng)傷愈合［9］。患

者在換藥后，傷口給予紅光直接照射治療。紅光治療儀（波長(zhǎng)為600～700 nm）。紅光治療時(shí)患者取仰臥或俯臥位，光照距離10～15 cm，每次照射30 min，每日2次。向患者講解紅光治療的意義及注意事項(xiàng)，囑患者不要直視紅光，以免傷害眼睛。

2.6疼痛護(hù)理術(shù)后患者因切口疼痛造成心情焦慮、煩躁不安，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，以減輕病人的痛苦。向患者講解小劑量的止痛藥不會(huì)成癮，恰當(dāng)?shù)氖褂弥雇蠢趥谟?。各班次及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生用藥。

2.7心理護(hù)理行腰大池引流的患者常常會(huì)擔(dān)心留下后遺癥。做好患者的心理護(hù)理，告知患者腦脊液可以自生。有患者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間臥床不配合，向患者講解臥床休息的重要性及意義，讓患者保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療與護(hù)理。

2.8基礎(chǔ)護(hù)理腦脊液漏時(shí)，由于切口滲出較多，切口敷料潮濕，腦脊液中含有大量葡萄糖，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了充足的條件。應(yīng)杜絕引起腦脊液漏加重的因素及減少引起感染的因素。（1）保持病床單的清潔，溫濕度適宜，減少病室人員流動(dòng)。紫外線每日兩次消毒，每次30 min。及時(shí)更換患者潮濕的病員服。（2）腦脊液漏嚴(yán)重時(shí)，由于體液丟失可引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化，遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療，嚴(yán)重者補(bǔ)充白蛋白及血漿，增強(qiáng)抵抗力。（3）術(shù)后患者臥床，活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減慢，又因不習(xí)慣床上排便，患者易出現(xiàn)便秘情況，用力排便等可使腦脊液壓力增高，硬脊膜張力增加，導(dǎo)致硬脊膜出現(xiàn)裂痕而促發(fā)腦脊液漏。指導(dǎo)患者進(jìn)食，每日少食多餐，避免飲食過(guò)飽，禁食易產(chǎn)氣食物如大豆、牛奶等，以免造成腹脹，保持大便通暢，必要時(shí)給予開(kāi)塞露緩瀉劑。對(duì)留置尿管患者多飲水，沖洗尿路，預(yù)防感染。

2.8功能鍛煉術(shù)后麻醉完全清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)以防止神經(jīng)根粘連，股四頭肌等張收縮鍛煉預(yù)防肌肉萎縮及下肢靜脈血栓。腦脊液漏停止，引流管拔出后，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉來(lái)加強(qiáng)腰背肌力量。指導(dǎo)患者如何正確下床及佩戴腰圍，增加腰椎的穩(wěn)定性?；颊叱鲈汉笈宕餮鼑?個(gè)月，不可過(guò)早負(fù)重及過(guò)度彎腰，加強(qiáng)腰脊肌的功能鍛煉，注意勞逸結(jié)合［10］。

3　討論

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是引起感染和死亡的主要原因。一旦發(fā)現(xiàn)患者有腦脊液漏的現(xiàn)象，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，采取針對(duì)性的護(hù)理措施。腦脊液中含有大量葡萄糖，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了充足的條件，應(yīng)杜絕引起腦脊液漏加重的因素及減少引起感染的因素；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，減低腦脊液壓力，減輕低顱低壓的癥狀，運(yùn)用定時(shí)夾閉引流管，延長(zhǎng)引流時(shí)間的方法來(lái)處理脊柱術(shù)后腦脊液漏，平均拔管時(shí)間減少到4～5 d。干預(yù)組患者腦脊液漏消失時(shí)間和切口愈合時(shí)間比非干預(yù)組快，感染等并發(fā)癥發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明使用系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施可以有效地促進(jìn)腦脊液漏停止，促進(jìn)切口愈合，提高治療效果，預(yù)防并發(fā)癥，可在臨床上推廣。

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R738

B

1005-7234（2015）06-0514-02

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-06-30；

2015-08-20

吳偉華（1987-），女，漢族，南京籍，護(hù)師

研究方向：臨床護(hù)理和管理

劉璐

電話：13451906810

電子信箱：391241776@qq.com