胡阿威，呂建芳，夏春明，何振華，徐明，汪平，陶鵬飛

（1.武警湖北省總隊(duì)醫(yī)院骨二科，湖北 武漢 430061；2.湖北大學(xué)醫(yī)院，湖北 武漢 430062）

椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體骨折的療效分析

胡阿威1，呂建芳2，夏春明1，何振華1，徐明1，汪平1，陶鵬飛1

（1.武警湖北省總隊(duì)醫(yī)院骨二科，湖北 武漢 430061；2.湖北大學(xué)醫(yī)院，湖北 武漢 430062）

胸椎；腰椎；椎體骨折；椎旁肌間隙入路

胸腰段椎體骨折是常見(jiàn)的脊柱骨折，傳統(tǒng)手術(shù)方法采用后正中入路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，常需廣泛剝離和牽拉椎旁肌，術(shù)后常出現(xiàn)椎旁肌損傷或長(zhǎng)期腰背部疼痛等并發(fā)癥。為減少椎旁肌損傷，踐行脊柱外科微創(chuàng)理念，近年來(lái)骨科學(xué)界越來(lái)越多地選擇椎旁肌間隙入路。作者對(duì)本院2011-12-2014-12收治的60例無(wú)神經(jīng)癥狀單節(jié)段胸腰段椎體骨折采用椎旁肌間隙入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

60例單節(jié)段胸腰段爆裂性或壓縮性椎體骨折，男32例，女28例，年齡21～60歲，平均41.2歲；單純屈曲壓縮性骨折36例，爆裂性骨折（椎管占位小于1/3）24例，胸103例，胸117例，胸1218例，腰122例，腰210例。所有患者均無(wú)神經(jīng)癥狀及全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，病程3～14 d，術(shù)前常規(guī)行X線、CT、MRI檢查，無(wú)需椎管減壓，均應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。按照手術(shù)入路不同，隨機(jī)分為后正中入路組（A組）和椎旁肌間隙入路組（B組），各30例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1椎旁肌間隙入路組采用全身麻醉，沿棘突雙側(cè)旁開(kāi)約1.5～2 cm處縱行切開(kāi)胸（腰）背筋膜，于多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置椎弓根螺釘，撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，橫連桿酌情安裝，沖洗術(shù)野后留置引流，關(guān)閉切口。

1.2.2傳統(tǒng)后正中入路組沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，余同椎旁肌間隙入路組手術(shù)操作。

兩組均術(shù)后預(yù)防感染 3～5 d，48～72 h拔出切口引流管；臥床7 d后即可佩戴腰背部支具坐起和下床活動(dòng)。1.3療效評(píng)定

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后2 d引流量、術(shù)前與術(shù)后Cobb角及術(shù)前、術(shù)后3 d與3個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），對(duì)比分析兩組療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月，術(shù)后7 d佩戴支具坐起及下床行走，術(shù)后3個(gè)月患者功能恢復(fù)良好。椎旁肌間隙入路組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后3 d與3個(gè)月VAS評(píng)分方面均明顯優(yōu)于后正中入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后Cobb角均恢復(fù)較好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者隨訪均未發(fā)現(xiàn)切口感染、椎體復(fù)位高度丟失、再骨折、釘棒系統(tǒng)松動(dòng)、斷釘及斷棒等并發(fā)癥。詳見(jiàn)表1。

3　討論

胸腰段脊椎指T10-L2之間的脊椎骨，是在相對(duì)固定的胸椎與活動(dòng)度較大的腰椎之轉(zhuǎn)折處，也是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎連接處，因而胸腰段是脊椎骨折高發(fā)區(qū)，其中50%以上的脊椎骨折位于T12-L2椎水平［1］。胸腰段脊柱骨折中，60%不伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙［2］。

表1　兩組手術(shù)入路療效比較

對(duì)于單節(jié)段壓縮性或爆裂性胸腰段脊椎椎體骨折，傳統(tǒng)后正中入路切口需廣泛剝離椎旁肌以顯露椎弓根螺釘置入點(diǎn)，創(chuàng)傷大，失血多，椎旁肌損傷較大，術(shù)后椎旁肌與椎骨間瘢痕愈合，破壞了其正常生理功能。且在剝離過(guò)程中，容易損傷腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動(dòng)脈后支的降肌支，延緩椎旁肌愈合，造成椎旁肌的失神經(jīng)萎縮和缺血性萎縮，引起術(shù)后慢性腰背痛和肌無(wú)力［3］。

經(jīng)椎旁肌間隙入路通過(guò)切開(kāi)腰背筋膜后，鈍性分離多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙即可直接到達(dá)椎弓根螺釘置入點(diǎn)，手術(shù)操作簡(jiǎn)便。手術(shù)過(guò)程無(wú)需常規(guī)牽拉椎旁肌，肌肉與骨膜損傷較小，手術(shù)創(chuàng)傷??；在疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)鈍性分離，不需剝離肌肉，出血少，顯露容易，術(shù)中不因阻擋剝離的椎旁肌返回原位，避免遺留死腔，減少因積血造成的感染［4］；術(shù)中保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)退變；同時(shí)肌間隙入路，置釘位于肌間隙中，不需廣泛剝離及牽拉肌肉組織，減少了手術(shù)造成的肌肉組織壞死變性，對(duì)肌肉組織干擾較小，有利于術(shù)后的恢復(fù)；同時(shí)保護(hù)了后結(jié)構(gòu)復(fù)合體的完整性，增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定。

本研究發(fā)現(xiàn)，在胸腰段脊椎椎體骨折術(shù)中采用椎旁肌間隙入路，雖在椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率、Cobb角改善方面與傳統(tǒng)后正中入路無(wú)明顯差異（P＞0.05），但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后腰背部疼痛VAS評(píng)分等方面均明顯優(yōu)于后正中入路（P＜0. 05）。由此可見(jiàn)，椎旁肌間隙入路操作簡(jiǎn)便、顯露容易、手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后腰背部疼痛等并發(fā)癥少，符合微創(chuàng)理念，減輕了生理結(jié)構(gòu)和功能的受損程度，手術(shù)效果理想，較傳統(tǒng)后正中入路有明顯的優(yōu)越性。

經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位多裂肌和最長(zhǎng)肌之間的肌間隙。一般在胸11椎至腰2節(jié)段正中旁開(kāi)1.5～2.0 cm即為肌間隙，節(jié)段越高此距離越短，肥胖患者距離相對(duì)增大，在下腰椎此距離則向外偏移0.5～1.0 cm。肌間隙定位后，分離至小關(guān)節(jié)突外側(cè)時(shí)需注意腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的保護(hù)，避免對(duì)其的損傷［5］。

椎旁肌間隙入路常適于新鮮性無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性或壓縮性骨折，但其也有一定的局限性，減壓只能切除部分椎板，顯露中央椎管有限。而合并后柱損傷的骨折，任何有神經(jīng)損傷表現(xiàn)的骨折或無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)但椎管占位超過(guò)1/3者，陳舊性骨折（受傷超過(guò)2周），單純后路撐開(kāi)無(wú)法滿意復(fù)位及需要后路減壓的骨折等，為其手術(shù)禁忌。由于保留了棘突、棘間韌帶與多裂肌在椎板上的附著，安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)橫連桿有一定困難，可能致固定節(jié)段的穩(wěn)定性下降。不過(guò)，F(xiàn)oley等［6］研究表明，未使用橫連桿的椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的胸腰椎骨折，未引起明顯的術(shù)后復(fù)位丟失。朱旻宇等［7］報(bào)道，帶橫連桿椎弓根螺釘固定的胸腰椎骨折標(biāo)本穩(wěn)定性雖優(yōu)于無(wú)橫連桿固定，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，橫連桿似乎未能進(jìn)一步增加穩(wěn)定效果。本研究中未發(fā)現(xiàn)未帶橫連桿的內(nèi)固定復(fù)位后椎體高度再丟失的情況，可能為單節(jié)段胸腰椎骨折，后結(jié)構(gòu)復(fù)合體保留較完整，增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)椎旁肌保護(hù)好、無(wú)明顯損傷，完整的肌肉增強(qiáng)了脊柱穩(wěn)定性，降低了高度丟失的可能；當(dāng)然，對(duì)于骨折程度重、穩(wěn)定性較差者，盡量安裝橫連桿。

總之，經(jīng)椎旁肌間隙入路操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固、術(shù)后恢復(fù)快，患者滿意度高，是治療無(wú)神經(jīng)癥狀單純胸腰段椎體骨折的理想手術(shù)入路。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.1066-1070.

［2］江浩.骨與關(guān)節(jié)MRI［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999.91.

［3］ Duggal N，Mendiondo HR，Pares HR，et al. Anterior lumbar inter-body fusion for treatment of failed back surgery syndrome：an outcome analysis［J］.JNeurosurgery，2004，54（3）：636.

［4］李俊，王江南，沙玉山，等.椎旁肌間隙入路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17（9）：777-779.

［5］方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究［J］.中華骨科雜志，2009，29（4）：315-319.

［6］ Foley KT，Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results［J］.J Neurosurg，2002，97：7-12.

［7］朱旻宇，黃其杉，池永龍，等.對(duì)帶橫連桿的椎弓根釘固定胸腰段脊柱骨折（T11～L3）的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)［J］.醫(yī)用生物力學(xué)，2010，25（2）：100-104.

R683.2

B

1005-7234（2015）06-0519-02

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.002

2015-06-04；

2015-08-12

胡阿威（1977-），男，湖北籍，主治醫(yī)師，博士

研究方向：脊柱外科，創(chuàng)傷骨科

電話：13986111269

電子信箱：13986111269@163.com