蔡惠民，鄭文忠，陳昆，陳榮滋，王鴻泰，周章南

（解放軍第180醫(yī)院骨一科，福建 泉州 362000）

Wiltse入路單側(cè)固定聯(lián)合椎間融合治療體重指數(shù)超標患者腰椎間盤突出癥

蔡惠民，鄭文忠，陳昆，陳榮滋，王鴻泰，周章南

（解放軍第180醫(yī)院骨一科，福建 泉州 362000）

目的探討Wiltse入路（多裂肌與最長肌間隙入路）單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合椎間融合治療體重指數(shù)（BMI）超標患者腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法本組自2011-02-2014-08采用Wiltse入路（多裂肌與最長肌間隙入路）單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合椎間融合治療BMI超標患者腰椎間盤突出癥83例，其中腰3-4椎間盤突出6例，腰4-5椎間盤突出40例；腰5骶1椎間盤突出37例。結(jié)果按MacNab評定標準：優(yōu)76例，良6例，可1例，優(yōu)良率98.8%。按Suk標準判斷：已融合70例，可能融合6例，7例患者未復查。未發(fā)現(xiàn)一例未融合，無椎弓根釘及Cage松動、斷裂及移位。結(jié)論Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合技術(shù)，手術(shù)方法簡便，療效確切，創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，費用節(jié)省，易于推廣，是治療BMI超標患者腰椎間盤突出癥的一種較好的選擇。

Wiltse入路；單側(cè)椎弓根釘；椎間融合；BMI超標；腰椎間盤突出癥

隨著飲食和生活習慣的改變，腰椎間盤突出癥患者中體重指數(shù)（BMI）超標者逐漸增多。目前，傳統(tǒng)的腰椎正后方入路椎弓根釘固定椎間融合是治療腰椎間盤突出癥的常用方法。然而，BMI超標患者由于皮下脂肪層增厚導致手術(shù)顯露和操作更加困難，正后方入路需要延長手術(shù)切口，更廣泛地剝離軟組織，增加脊柱后方軟組織損傷。同時由于切口顯露困難，植入的椎弓根釘靠近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在一定程度上限制了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的活動，影響了手術(shù)效果［1］。為了減少術(shù)中對脊柱后方軟組織的損傷和椎弓根釘對關(guān)節(jié)突的影響，自2011-02-2014-08筆者采用Wiltse入路（多裂肌與最長肌間隙入路）單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合椎間融合治療BMI超標患者腰椎間盤突出癥83例，臨床療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料本組83例，男45例，女38例；年齡40～75歲，平均56歲。病程3～29個月，平均13個月。左側(cè)突出40例，右側(cè)突出43例；突出部位：腰3-46例，腰4-540例；腰5骶137例；其中，合并腰椎管狹窄25例，腰椎間盤髓核向椎管內(nèi)脫出、髓核游離11例。納入標準：BMI≥25kg/m2，均有腰痛伴單側(cè)下肢放射痛，一側(cè)直腿抬高試驗陽性，術(shù)前常規(guī)X線片、CT和MRI顯示單側(cè)腰椎間盤突出，無椎弓根峽部崩裂，無椎體滑脫。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備化驗ESR及CRP，檢查腰椎MRI排除腰椎感染性疾病。術(shù)前半小時使用抗生素預防感染。70歲以上或者術(shù)前已臥床不起超過1周者，常規(guī)做心肺功能測定。

1.2.2手術(shù)方法全麻后取俯臥位，C型臂X線機透視確定椎間盤及相鄰椎弓根體表位置并畫線標記。作一長5.5～7.5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，于棘突旁約2 cm處切開肌筋膜，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙至目標關(guān)節(jié)突。顯露關(guān)節(jié)突外緣根部及副突，選擇上關(guān)節(jié)突外下緣的根部或上關(guān)節(jié)突根部與副突的交界處作為椎弓根螺釘?shù)倪M釘點，保護關(guān)節(jié)突及其關(guān)節(jié)囊，進釘方向為矢狀面與終板平行，冠狀面與棘突縱軸線成30～45°角，C型臂X線機透視置釘無誤。上好連接桿及螺帽，下位椎弓根釘擰緊。用自制小椎板拉鉤［2］將多裂肌向外側(cè)牽開，顯露椎板及關(guān)節(jié)突，行椎板間擴大開窗，注意保護關(guān)節(jié)突及其關(guān)節(jié)囊。切除黃韌帶，用棉片保護神經(jīng)根，切除變性的椎間盤髓核，并刮除終板。將切除的椎板去軟組織后咬成顆粒狀并填入Cage，剩余骨質(zhì)植入椎間隙前部，將Cage植入椎間隙。C型臂X線機透視確定椎弓根釘與Cage位置正確，合攏椎間隙并擰緊上位椎弓根釘螺帽。放置引流管，逐層縫合切口?；颊呤中g(shù)前后X線片見圖1。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素48 h預防感染，術(shù)后24～48 h拔除引流管，3 d內(nèi)使用脫水劑減輕神經(jīng)根水腫。麻醉作用消失后即開始下肢關(guān)節(jié)主動伸屈活動，預防深靜脈血栓。術(shù)后第2天患者無明顯腰痛時開始直腿抬高訓練，3 d后可在腰圍保護下站立行走。

1.4療效評定患者術(shù)后臨床效果評定按改良Mac-Nab評定標準［3］分為：優(yōu)：直腿抬高大于70°，下肢感覺、運動、肌力正常，腰腿痛消失。良：直腿抬高增加30°，但小于70°，下肢肌力Ⅳ級，偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活?？桑褐蓖忍Ц咻^術(shù)前增加15°，但小于70°，下肢肌力Ⅲ級，腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥物但不影響工作和生活。差：手術(shù)前后無變化，甚至加重，需使用止痛藥。手術(shù)節(jié)段椎間融合情況采用Suk標準判斷［4］：（1）植骨與椎體見有連續(xù)骨小梁，伸屈側(cè)位X線片椎體間活動度小于4°，認為已融合；（2）連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈活動側(cè)位X線片椎體間活動度小于4°，認為可能融合；（3）未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，伸屈側(cè)位X線片椎體間活動度大于4°，認為未融合。

2　結(jié)果

手術(shù)時間45～100 min，平均60 min。術(shù)中出血量80～500 ml，平均180 ml。術(shù)后引流量100 ml～250 ml，平均145 ml。手術(shù)切口5.5～7.5 cm，平均6 cm。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜囊破裂、腦脊液漏，術(shù)中用明膠海綿填塞，術(shù)后頭低腳高位，切口一期愈合。所有病人均無神經(jīng)功能損傷加重，無深部感染及下肢靜脈血栓等圍手術(shù)期并發(fā)癥。本組術(shù)后隨訪3～24個月，平均15個月（圖1），臨床效果評定按MacNab評定標準：優(yōu)76例，良6例，可1例，優(yōu)良率98.8%。術(shù)后12個月加拍腰椎動力位X線片評估手術(shù)節(jié)段融合情況，按Suk標準判斷本組已融合70例，可能融合6例，7例患者未復查。無一例未融合、無椎弓根釘及Cage松動、斷裂及移位。

3　討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，青少年腰椎間盤突出患者采用小切口單純椎間盤髓核切除，可獲得良好的效果［5］。BMI超標患者腰椎間盤突出癥，由于腰椎負荷過大，往往存在腰椎不穩(wěn)、腰椎退行性變。汲長蛟等［6］分析828例經(jīng)手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者的臨床資料中發(fā)現(xiàn)：BMI超常，可能額外地增加了腰椎間盤的負荷，從而加速了腰椎的退變過程。單純髓核摘除導致腰椎的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到了破壞，進而生物力學性能下降，導致殘余的髓核再次突出、腰椎不穩(wěn)加重、椎體滑脫等。且術(shù)后椎間隙變小，側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根卡壓，根性疼痛癥狀復發(fā)。

圖1　患者手術(shù)前后影像學資料

因此，針對BMI超標腰椎間盤突出癥患者，近年來出現(xiàn)了許多治療方案，大多是通過椎弓根釘固定椎間融合術(shù)解除神經(jīng)根受壓、重建脊柱的穩(wěn)定性。融合器使得作用在椎弓根釘上的應力減小，減小斷釘斷棒概率。聯(lián)合釘棒固定，可增加脊柱后方的穩(wěn)定性，減少融合器松動滑出，提高椎間融合率。通過“撐開-壓縮”和“界面固定”的原理為脊柱提供初始的穩(wěn)定性，能夠發(fā)揮牽張加壓作用，恢復椎間隙高度，恢復椎間孔高度，增加后縱韌帶、黃韌帶的張力，從而增加椎管管徑，減小神經(jīng)根受壓。

然而，是選擇單側(cè)固定還是雙側(cè)固定？董建文等［7］研究認為，單側(cè)椎弓根內(nèi)固定具有與雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定相同的即刻穩(wěn)定性。Goel等［8］通過對人體脊柱新鮮標本研究認為，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定與雙側(cè)椎弓根釘固定相比，為非堅強內(nèi)固定，減少了應力遮擋效應。王亮等［9］對102例釘棒固定和椎間融合治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)分析認為，單側(cè)、雙側(cè)釘棒內(nèi)固定手術(shù)效果相同，手術(shù)操作較簡便、創(chuàng)傷小，出血少、住院費用相對少，術(shù)后康復快。

較雙側(cè)固定而言，單側(cè)固定具有以下優(yōu)點：（1）不損傷對側(cè)后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減少了對硬脊膜囊及神經(jīng)根干擾；（2）較雙側(cè)固定創(chuàng)傷小，操作簡便，手術(shù)時間短，出血少，降低了術(shù)后切口感染的風險；（2）減少應力遮擋導致的融合椎骨量丟失，減輕臨近節(jié)段的退變；（4）在保證脊柱生物力學穩(wěn)定性的同時達到良好的臨床療效，減少螺釘使用，減輕病人的經(jīng)濟負擔；（5）保留了健側(cè)后方力學穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，為翻修預留余地。本組患者均采用單側(cè)固定椎間融合，取得良好的臨床療效。

傳統(tǒng)的單側(cè)固定椎間融合技術(shù)大多采用正后方入路，具有解剖清晰、容易掌握等優(yōu)點。BMI超標患者由于皮下脂肪層厚，需要延長手術(shù)切口，更廣泛地剝離軟組織，從而增加了脊柱后方軟組織的損傷。Suk等［4］認為大范圍剝離椎旁肌影響植骨融合區(qū)周圍的血供及融合區(qū)域節(jié)段的正常功能，增加假關(guān)節(jié)和臨近節(jié)段退變的發(fā)生率。椎板拉鉤長時間的強力撐開可造成部分椎旁肌缺血、壞死及去神經(jīng)支配。另外，該入路剝離關(guān)節(jié)突及其關(guān)節(jié)囊，椎弓根進釘點需選擇在人字嵴，會造成釘棒對關(guān)節(jié)突的壓迫，造成關(guān)節(jié)突的骨化及融合，可能是術(shù)后患者腰背疼痛的重要原因。由于手術(shù)顯露和操作困難，導致手術(shù)時間長、局部組織壞死、死腔殘留，又增加了手術(shù)部位感染的風險。姜宇等［10］通過實驗認為在融合后并發(fā)癥的比較中，BMI超標組傷口并發(fā)癥的發(fā)生率較正常BMI組高，融合后BMI超標組傷口并發(fā)癥的發(fā)生率為13%和14%，正常BMI組為5%和6%，兩組之間差異存在顯著性意義。

本組病例均采用Wiltse入路行單側(cè)椎弓根釘固定椎間融合技術(shù)，這種經(jīng)自然肌間隙的入路，操作簡單，不需剝離椎旁肌肉，不殘留死腔，手術(shù)時間縮短，降低術(shù)后切口感染的風險。同時，還可直達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面和橫突，充分顯露置釘點，無需強有力的牽開器，減少了肌肉缺血壞死的發(fā)生［11］。此肌間隙置釘可加大外展角（45°），既避免了釘棒對關(guān)節(jié)突的擠壓，又可選擇較長的椎弓根釘，增加螺釘?shù)陌殉至?，更加符合生物力學。另外，由于遠離椎弓根內(nèi)側(cè)壁，減少了椎弓根釘進入椎管損傷神經(jīng)根的風險。

手術(shù)體會：（1）進入多裂肌與最長肌間隙時避免損傷橫行的血管，以免影響椎旁肌的血供，減少出血。（2）置釘點一般選擇上關(guān)節(jié)突外下緣的根部或上關(guān)節(jié)突根部與副突的交界處，避免損傷關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊。進針方向為矢狀面與終板平行，冠狀面與棘突縱軸線成30-45°角置釘，若外傾角度太大，椎弓根釘有突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁損傷神經(jīng)根可能，外傾角度太小則容易從椎弓根外側(cè)穿出。（3）咬除椎管外側(cè)壁時不可超過上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減少對脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞。（4）術(shù)中須切除髓核和軟骨終板，保證最大的植骨面接觸。還要注意Cage型號選擇和放置的位置，Cage型號過大會導致椎間隙過度撐開，對側(cè)小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊張力增高，引起術(shù)后頑固性腰痛；Cage過小則與椎板難以形成緊密接觸，延長融合時間，且早期下床Cage容易脫出。Cage應放置在椎間隙中、后1/3交界處為宜［12］。（5）部分L5-S1椎間盤突出者因有髂骨翼遮擋，患者皮下脂肪層厚，切口深，顯露困難，術(shù)中可以將帶有多裂肌止點的髂骨塊切斷向外上方翻轉(zhuǎn)，滿足切口顯露的需要，術(shù)后回植髂骨，螺釘固定［13］。

本術(shù)式具有一定的適應證與局限性。適應證：（1）BMI超標患者單側(cè)腰椎間盤突出癥，伴有明顯腰痛或神經(jīng)根壓迫癥狀；（2）合并患側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、側(cè)隱窩狹窄、骨贅增生導致椎管狹窄癥；（3）腰椎動力位X線顯示無腰椎不穩(wěn)且椎弓根無斷裂或明顯滑脫者。局限性：（1）對于臨近節(jié)段退變病，需更長時間的隨訪、更多病例的積累和觀察；（2）因為對側(cè)的椎間盤無法徹底摘除，因此存在一定的復發(fā)率；（3）腰椎間盤突出癥合并腰椎滑脫、椎弓根崩裂者，建議行雙側(cè)固定椎間融合術(shù)。

總之，Wiltse入路單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合椎間融合治療BMI超標患者腰椎間盤突出癥，具有操作簡便，創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，費用節(jié)省，早期療效確切等優(yōu)點，易于推廣，是治療BMI超標患者腰椎間盤突出癥的一種較好的選擇。

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The W iltse approach adopts the method of unilateral fixed joint intervertebral fusion in the treatment of body mass index overweight merger in patients w ith lumbar disc prolapse

CAI Hui-min，ZHENG Wen-zhong，CHEN Kun，et al.
（Department of Orthopedics，the No.180 Hospital of PLA，Quanzhou，F(xiàn)ujian 362000，China）

ObjectiveTo explore the Wiltse approach（torn muscle and muscular clearance into the longest road）using unilateral nail stick fixed joint intervertebral fusion in the treatment of excess weight index combined the clinical curative effect of patients with lumbar disc prolapse.M ethodsFrom February 2011 to August 2014，our hospital used Wiltse approach（torn muscle and muscular clearance into the longest road）unilateral nail rod fixed intervertebral fusion method to treat excess weight index and the merger of 83 patients with lumbar disc prolapse，6 cases with lumbar intervertebral disc herniation 3-4，40 cases of lumbar 4-5 intervertebral disc highlight，Waist 5 37 cases 1 intervertebral disc.ResultsBy MacNab assessment standard：excellent in 76 cases，good in 6 cases，and fair in 1 case，the excellent and good rate was 98.8%.According to standard Suk：has merged in 70 cases，6 cases may fusion，7 patientswithout review.No fusion and pedicle screw looseness，breakage and cage shift were found.ConclusionThe Wiltse approach using unilateral nail stick fixed intervertebral fusion technology has advantages of simple operation method，exact curative effect，small trauma，less bleeding，less cost，easy to promote，it is a better selection in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion with excess weight index.

Wiltse approach；unilateral nail；interbody fusion；body mass index overweight；lumbar intervertebral disc herniation

R687.32；R681.53

B

1005-7234（2015）06-04950-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-04-30；

2015-06-24

蔡惠民（1982-），男，福建籍，主治醫(yī)師

研究方向：脊柱外科

電話：13559074759

電子郵箱：373738076@qq.com