夏建慧

（泰州市第四人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

快速康復(fù)外科措施在食管癌病人中的應(yīng)用實(shí)踐

夏建慧

（泰州市第四人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

目的探討快速康復(fù)外科措施應(yīng)用于食管癌病人圍手術(shù)期的可行性及有效性。方法

快速康復(fù)措施；食管癌病人；護(hù)理

快速康復(fù)（FTS）是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)［］。我們從2014年1月開始，將快速康復(fù)措施引入食管癌術(shù)后早期活動(dòng)的護(hù)理中，并遵循這一理念進(jìn)行臨床護(hù)理，效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共30例患者，男性20例，女性10例，年齡55～75歲，平均年齡65歲，所有患者均清醒能合作；四肢活動(dòng)自如；無嚴(yán)重器官功能障礙；無消化道梗阻癥狀；術(shù)前未接受過化療等抗腫瘤治療。同時(shí)將不愿參加本研究者、意識(shí)不清者、術(shù)后入住ICU行呼吸機(jī)輔助通氣者予以排除。

1.2護(hù)理方法對(duì)照組根據(jù)常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用快速康復(fù)外科措施改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，具體如下：1.2.1護(hù)理人員的培訓(xùn)基于食管癌患者病情的輕重程度和我院ICU護(hù)理人員能力的高低，經(jīng)科主任、護(hù)士長討論后，提出實(shí)施快速康復(fù)措施的護(hù)士必須具備以下條件：（1）三年以上胸外科或ICU工作經(jīng)驗(yàn)及2年以上責(zé)任護(hù)士工作經(jīng)歷；（2）專科以上學(xué)歷；（3）良好的溝通協(xié)調(diào)及表達(dá)能力。一般應(yīng)為ICU的?？谱o(hù)士或責(zé)任組長。根據(jù)以上條件選出4名護(hù)士，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)突出快速康復(fù)措施的流程和具體方法、與患者進(jìn)行良好溝通、食管癌患者常見的心理問題等。培訓(xùn)結(jié)束后由護(hù)士長對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)考核與臨床情景模擬病例考核。

1.2.2術(shù)前教育

（1）健康教育。術(shù)前一周向患者及其家庭固定陪護(hù)人員 （陪護(hù)人員必須參加）進(jìn)行術(shù)前健康教育；向患者及其家庭固定陪護(hù)人員講解早期活動(dòng)的流程、具體方法以及活動(dòng)的目的、作用、重要性；向患者進(jìn)行一對(duì)一講解與示范活動(dòng)的步驟及注意事項(xiàng)，使患者在術(shù)前熟練掌握活動(dòng)的方法；術(shù)前每日檢查患者對(duì)活動(dòng)方法的掌握情況，并隨時(shí)給予指導(dǎo)，直到患者熟練掌握為止；與患者及固定陪護(hù)人員共同制定早期活動(dòng)鍛煉的書面計(jì)劃。

（2）疼痛教育。首先評(píng)估病人對(duì)疼痛的認(rèn)知以及過去承受疼痛的經(jīng)驗(yàn)，幫助患者認(rèn)識(shí)到疼痛緩解可以有效地促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，術(shù)后疼痛并不是身體康復(fù)的必須過程、不要因過多的擔(dān)心藥物的成癮性以及不良反應(yīng)而盲目地忍受疼痛，另外：教會(huì)患者如何應(yīng)用疼痛評(píng)估工具；教會(huì)患者如何表達(dá)疼痛；講解鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應(yīng)；講解非藥物性鎮(zhèn)痛方法及適用時(shí)間。

（3）心肺功能鍛煉教育。首先評(píng)估患者的心肺功能，根據(jù)評(píng)估結(jié)果。入院第一天指導(dǎo)病人腹式呼吸鍛煉：在上腹部放置1個(gè)沙袋以進(jìn)一步提高腹壓，每次鍛煉從5min起，時(shí)間逐漸延長，直至可在放置沙袋的情況下平穩(wěn)呼吸2h。呼吸頻率由快至慢，最終至每分鐘8次左右。沙袋由輕至重，由2kg增至5kg［2］。指導(dǎo)有效咳嗽排痰訓(xùn)練，并經(jīng)常督促、檢查，直至病人完全掌握；術(shù)前3日予TRI-BALL呼吸功能鍛煉儀治療，使用前向患者介紹呼吸訓(xùn)練儀的結(jié)構(gòu)，告知其使用過程中的注意事項(xiàng)，教會(huì)患者使用呼吸訓(xùn)練儀進(jìn)行深吸氣訓(xùn)練的流程及方法，并指導(dǎo)記錄深吸氣時(shí)呼吸訓(xùn)練儀的讀數(shù)，直至完全掌握；術(shù)前每日檢查掌握情況并予指導(dǎo)，直到熟練掌握。

1.2.3術(shù)后康復(fù)

（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)采用PCA鎮(zhèn)痛，手術(shù)回房后呼喚患者，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛劑的用量，以達(dá)到最滿意的鎮(zhèn)痛效果；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：正確連接心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置合理的報(bào)警界限，嚴(yán)密觀察生命體征，尤其神志、心率、呼吸；了解鎮(zhèn)痛效果，鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛。

（2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)。我們一般于術(shù)后24h予生理鹽水250ml或500ml經(jīng)空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制下24h勻速滴人，如無腹痛、腹脹等不適，手術(shù)后第2天百普力500-1000ml。鼻飼時(shí)患者床頭抬高30°～45°防止誤吸。在輸注營養(yǎng)液的過程中，首次喂養(yǎng)前要確定空腸營養(yǎng)管的位置，后每4h評(píng)估1次空腸營養(yǎng)管的位置；每4h用20～30ml溫水沖洗管道一次；輸注速度由慢到快，一般我們首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸20～50ml/h，如無潴留及不適次日逐漸加至80～100ml/h，輸注過程中避免暫停時(shí)間超過4h。如果發(fā)生堵管，用溫水沖管，如果仍不通暢可使用碳酸氫鈉。注意保護(hù)患者的鼻翼及鼻腔粘膜的皮膚，每日予油膏涂抹鼻腔。規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)警示標(biāo)識(shí)的使用，降低患者腸內(nèi)營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。注意關(guān)注患者血糖的動(dòng)態(tài)變化。

（3）術(shù)后早期活動(dòng)。許林等［3］報(bào)道術(shù)后早期下床活動(dòng)能促使胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防精神抑郁，對(duì)縮短手術(shù)恢復(fù)期、盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用，因此我們要

從心理上重視早期活動(dòng)，行動(dòng)上采取一定的干預(yù)措施使之落到實(shí)處。1）術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，搖高床頭至30°～45°，同時(shí)囑患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，12h后搖高至60°。當(dāng)床頭抬高超過30°時(shí)，由于重力的作用會(huì)導(dǎo)致身體的下滑，患者的依從性比較差，我們?cè)诨颊叩膬上ハ聣|一軟枕，足底抵一枕并將床尾搖高15°～30°。為了促進(jìn)患者的舒適度我們?cè)诨颊叩难靠障短帀|一小薄枕。床頭抬高后，患者的棉被容易下滑引起患者受涼，我們專門制作了小棉圍裙給患者保暖；術(shù)后生命體征平穩(wěn)、完全清醒后繼續(xù)予呼吸功能鍛煉儀治療，持續(xù)至術(shù)后第7天，4～6次/天，15min/次。2）術(shù)后12h內(nèi)進(jìn)行上下肢及胸部漸進(jìn)性的功能鍛煉，包括上肢的握拳、曲肘、旋肩和下肢的膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿以及胸部的深呼吸。3）術(shù)后12～24h內(nèi)床上全身運(yùn)動(dòng)，要求量上較前增加，除上下肢、胸廓的運(yùn)動(dòng)外還包括患者雙手支撐床上坐起，能夠自主翻身。4）術(shù)后24～48h床旁坐立-站立，協(xié)助下床活動(dòng)，包括協(xié)助坐于床邊2～3min，雙腿搖晃，無不適后原地踏步，攜帶加長的吸氧管扶床行走，扶持室內(nèi)行走。5）術(shù)后48～72h妥善固定各管道自行下床活動(dòng)，并逐漸延長行走的時(shí)間，老年人或有特殊情況的可延后。活動(dòng)過程中患者出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀，立即回床休息，監(jiān)測(cè)并記錄Hr、BP、SPO2值。活動(dòng)過程中以移動(dòng)式指脈氧儀監(jiān)測(cè)病人活動(dòng)時(shí)HR和SPO2的變化，如出現(xiàn)以下任一指征即中止活動(dòng)：心率＞由年齡估算的最大心率的70%；下降超過靜息狀態(tài)20%；＜40次/min；＞130 次/min，呼吸頻率＜5次/min或＞40次/min，血氧飽和度下降超4%＜88%-90%［4］。

1.3評(píng)價(jià)方法觀察患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、記錄術(shù)后并發(fā)癥情況及患者住院總費(fèi)用、住院時(shí)間。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例 （吻合口瘺1例，肺部感染2例）。對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥5例 （吻合口瘺2例，肺部感染3例，肺不張1例），兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表1。

3　討論

目前治療食管癌的主要方法仍為外科手術(shù)，而后外側(cè)開胸是胸外科最常使用的切口之一，吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥及術(shù)后疼痛等對(duì)患者的康復(fù)造成很大影響。加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，減少各種手術(shù)應(yīng)激、為患者提供舒適護(hù)理是快速康復(fù)護(hù)理的核心?？焖倏祻?fù)外科主要通過術(shù)前病人教育、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥。

表1　兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比結(jié)果

開胸術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，維持肺泡通氣功能和氣體交換功能。全麻后氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)速率下降，清除率降低［5］，而且患者的心肺儲(chǔ)備能力由于麻醉、手術(shù)刺激下降。另外，術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱等多種因素造成患者不愿咳嗽排痰，易發(fā)生肺部感染等。因此提高患者術(shù)前心肺功能、減少術(shù)后疼痛、做好有效咳嗽排痰成為胸外科護(hù)理的關(guān)鍵。術(shù)后疼痛是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)，是困擾外科手術(shù)患者的一個(gè)突出問題。有學(xué)者認(rèn)為，影響術(shù)后活動(dòng)的主要因素是切口疼痛［6］?？焖倏祻?fù)組患者于術(shù)后應(yīng)用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵 （patient controlled intra-venous analgesia PCIA），自麻醉清醒后開啟至術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛。術(shù)后疼痛程度的評(píng)估采用適合成人、方便臨床使用的數(shù)字評(píng)分法（NRS），NRS有0～10共11個(gè)數(shù)字，0為無痛，10為病人能想象的最嚴(yán)重的疼痛。臨床上常將疼痛目標(biāo)設(shè)立在3分，允許患者術(shù)后可以正常進(jìn)行咳嗽、深呼吸及術(shù)后下床活動(dòng)等功能活動(dòng)［］，大于4分就加大止痛藥物的劑量，改變用藥類型或者實(shí)施其他干預(yù)方式。有效地緩解了術(shù)后疼痛不適，為患者有效咳嗽咳痰，早期下床活動(dòng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)創(chuàng)造了條件。本研究中，快速康復(fù)組術(shù)后的肛門排氣時(shí)間、肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)術(shù)前心肺功能鍛煉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期活動(dòng)安全有效。

與傳統(tǒng)食管癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理相比，快速康復(fù)組任何減少手術(shù)應(yīng)激，有利手術(shù)順利進(jìn)行的措施都細(xì)化并運(yùn)用，促進(jìn)了患者的康復(fù)，保證了護(hù)理安全，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。在本研究中，快速康復(fù)組在胃腸功能恢復(fù)、住院費(fèi)用及時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面較對(duì)照組均有明顯優(yōu)勢(shì)。綜上所述，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于圍術(shù)期食管癌患者，能夠加快食管癌術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院花費(fèi)，明顯縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］傅平，周凱，袁喜紅，等.加速康復(fù)外科方案與傳統(tǒng)方案治療老年胃癌患者的對(duì)比研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（17）：3145-3147.

［2］邵劍，張馨，黃璜，等.術(shù)前呼吸功能鍛煉對(duì)胸心外科手術(shù)病人肺功能的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（6）：401-402.

［3］許林，許勤，陳麗.腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（4）：368-370.

［4］楊婕，楊蓉，王穎莉.重癥監(jiān)護(hù)病房患者早期活動(dòng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（35）：57-63.

［5］馬燕蘭，韓忠福.全麻開胸排痰護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（9）：700-70l.

［6］Williamson A，Hoggart B.Pain：a review of three commonly used pain rating scales［J］.Clin Nurs，2005，14（7）：798-804.

［7］Pasero C，MeCaffery M.Comfort—function goals：a way to establish ac—countability for pain relief［J］.Am J Nurs，2004，104（9）：77-81.

（責(zé)任編輯楊荔晴）

The Application of Fast-Track Surgery Model in Patients with Esophageal Cancer

XIA Jian-hui

（Taizhou Fourth People’s Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Fast-track surgery model in perioperative period for patients with esophageal cancer is safe and effective，which can effectively promote rehabilitation in patients after esophagectomy.

fast-track surgery；esophageal cancer；nursing care

R473.73

B

1671-0142（2015）02-0071-03

夏建慧（1978-），女，江蘇泰州人，主管護(hù)師.

2014年1月～2015年1月收治的30例食管癌病人為實(shí)驗(yàn)組，2013年1月～2013年12月收治的30例食管癌病人為對(duì)照組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組采用術(shù)前疼痛教育、心肺功能鍛煉教育等減少應(yīng)激的方法，術(shù)后康復(fù)治療措施采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期活動(dòng)。結(jié)果 兩組術(shù)后首次排氣、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，住院總費(fèi)用及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論快速康復(fù)外科措施在圍術(shù)期的靈活應(yīng)用，可有效促進(jìn)食管癌術(shù)后患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率.縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。對(duì)于食管癌患者來說是安全、有效的。