劉賢兵，李芳，陳曉萍，田明慶，葉建仙，祝利芬

（衢州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 衢州 324000）

·論 著·

長期小劑量羅紅霉素治療對中重度COPD患者氣道局部免疫的影響

劉賢兵，李芳，陳曉萍，田明慶，葉建仙，祝利芬

（衢州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 衢州 324000）

目的：探討長期小劑量使用羅紅霉素對中重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者氣道局部免疫的影響及其臨床意義。方法：選取60例中重度COPD患者，隨機分成羅紅霉素組和基礎(chǔ)組，每組30例。2組使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（50 μg：500 μg，1吸，2次/d）聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑（1吸，1次/d）作為基礎(chǔ)治療。羅紅霉素組加用羅紅霉素150 mg，1次/d口服。2組療程均為12個月，每3個月隨訪1次。選取同期健康體檢者60例作為健康對照組。檢測并比較各組在隨訪期間COPD評估測試（CAT）評分、一秒用力呼氣容積（FEV1）、血清IgG、IgA、IgM及誘導痰CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等指標變化情況。結(jié)果：與健康對照組比較，COPD各組血清IgA、IgG下降，誘導痰CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值下降，CD8+升高（P＜0.05）。COPD 2組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。羅紅霉素組治療3個月后血清IgA、IgG升高，誘導痰CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值升高，CD8+下降（P＜0.05）；CAT評分下降，F(xiàn)EV1較前改善（P＜0.05）；治療6個月后達到高峰（P ＜0.05）；治療9個月和12個月時各檢測值與3個月時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。羅紅霉素組誘導痰CD4+/CD8+與IgG、IgA、FEV1呈正相關(guān)（r值分別為0.567、0.587、0.556，P＜0.05），與CAT評分呈負相關(guān)（r=-0.507，P＜0.05）；基礎(chǔ)組各指標無顯著相關(guān)性。結(jié)論：長期小劑量使用羅紅霉素可提高機體氣道局部免疫力，改善COPD患者生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾??；羅紅霉素；T淋巴細胞亞群；誘導痰

氣道局部免疫力下降是導致慢性阻塞性肺疾病（chronic obst ructive pulmonary diseases，COPD）急性發(fā)作的重要原因。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有獨特的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用（如調(diào)節(jié)白細胞功能、控制炎癥遞質(zhì)的生產(chǎn)、減少黏液分泌等）［1］，日益受到國內(nèi)外學者的重視。文獻［2］報道長期低劑量使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以降低COPD急性加重頻率，減少醫(yī)療消耗，改善患者預后。本研究通過觀察長期小劑量羅紅霉素治療后患者氣道免疫狀態(tài)變化及生活質(zhì)量改善情況，探討羅紅霉素長期小劑量使用在COPD治療中的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2013年1月至2013年6月來我院就診的COPD患者60例，滿足以下幾點要求：①符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組修訂的COPD診治指南的診治標準［3］，肺功能必須具備使用支氣管舒張劑后一秒用力呼氣容積（forced expi ratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）即FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1占預計值百分比（FEV1%）在30%～80%之間；②排除支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴張等其他慢性肺部疾病及嚴重并發(fā)癥；③既往體健，無急慢性肝病、高血壓、糖尿病、胃腸道疾病及心臟病等病史；④年齡≥55歲且≤80歲，無合并肺癌及其他嚴重軀體疾病，未使用過免疫抑制劑，能正常進食；⑤患者同意入組，并簽署知情同意書，能配合進行4次隨訪（為期約1年）。所有患者均來自衢州地區(qū)。60例患者中男48例，女12例，年齡55～80歲，平均（68.65±7.26）歲，其中有吸煙史者占92%。同期隨機選取我院體檢中心健康體檢者60例為健康對照組，其中男50例，女10例，年齡56～78歲，平均（68.52±4.07）歲，其中有吸煙史者占86%。2組年齡與性別分布差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。采用隨機數(shù)字表法，將入選的60例COPD患者分成基礎(chǔ)組和羅紅霉素組，各30例。基礎(chǔ)組采用長期沙美特羅替卡松粉吸入劑（50 μg∶500 μg，1吸，2次/d）、噻托溴銨粉吸入劑（1吸，1次/d）治療。羅紅霉素組在以上治療的基礎(chǔ)上，加用羅紅霉素150 mg，1次/d口服。

1.2 研究方法 患者每3個月隨診1次，隨訪期為1年。每位患者隨訪時均行COPD評估測試（COPD assessment test，CAT）評分、肺功能檢查，收集外周血及誘導痰，登記急性加重次數(shù)以及口服羅紅霉素的不良反應情況。由患者獨立完成CAT問卷。如有疑問，醫(yī)師可以作適當?shù)慕忉?，但不能作任何有暗示性的提醒。調(diào)查結(jié)束后立即統(tǒng)計出分值，并由患者簽字。肺功能檢測由我院肺功能室完成（型號：德國產(chǎn)耶格大型肺功能儀）。

1.3 標本收集與處理

1.3.1 血清IgG、IgA、IgM檢測：由衢州市人民醫(yī)院檢驗科檢測。儀器：自動生化分析儀（型號：AU-5400 OLYMPUS）。

1.3.2 誘導痰收集、處理：按標準收取痰液至少1 mL，用5倍體積的0.9%氯化鈉溶液清洗，去除唾液和0.9%氯化鈉溶液后，在痰液中加入等體積的痰消化酶，然后將其置于37 ℃水浴恒溫振蕩器中充分水浴、振蕩15 min，使其完全溶解。最后，3 000 r/min離心5 min，提取痰上清液1 mL。取1 mL誘導痰上清液，先離心（1 000 r/min，5 min），棄上清液，再加入20 μL抗體（CD3+/CD4+/CD8+抗體），混勻后在室溫（25 ℃）下避光孵育15 min，上機分析。CD3/ CD4/CD8三色熒光單克隆抗體購自美國BD公司。流式細胞檢測儀型號：BD FACSCal ibur。誘導痰收集參照曾勉等［4］所報道的操作流程進行。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 應用SPSS17.0軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用±s表示。組間及各調(diào)查點各指標比較采用方差分析；誘導痰CD4+/ CD8+值與免疫球蛋白、CAT評分、FEV1的相關(guān)性采用多元相關(guān)性分析，并得出Pearson相關(guān)系數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組各檢測值比較情況 與健康對照組比較，COPD各組血清IgA、IgG下降，誘導痰CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值下降，CD8+升高（P＜0.05）；COPD 2組間各檢測值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 羅紅霉素組各調(diào)查點各指標情況 羅紅霉素組治療3個月后血清IgA、IgG升高，誘導痰CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值升高，CD8+下降，CAT評分下降，F(xiàn)EV1較前改善（均P＜0.05）；治療6個月后各指標改善情況達到高峰；治療9個月和12個月時各指標變化幅度縮小，與治療3個月比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但與治療開始（0個月）時比較差異仍有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 基礎(chǔ)組各調(diào)查點各指標情況 基礎(chǔ)組在12個月隨訪過程中各指標相對穩(wěn)定，無明顯變化。見表3。

2.4 2組誘導痰CD4+/CD8+與免疫球蛋白、CAT評分、FEV1相關(guān)性分析 羅紅霉素組誘導痰CD4+/CD8+與 IgG、IgA、FEV1呈正相關(guān)（P＜0.05），與CAT評分呈負相關(guān)（P＜0.05）；基礎(chǔ)組各指標間無顯著相關(guān)性（P ＞0.05）。見表4。

表1 3組各檢測值比較情況

表1 3組各檢測值比較情況

與健康對照組比：aP ＜0.05

組別　　例數(shù)　IgA（g/L）　IgG（g/L）　CD3+（%）　CD4+（%）　CD8+（%）　CD4+/CD8+　FEV1（L）　CAT（分）健康對照組　60　2.84±0.45a15.51±0.72a66.71±3.82a36.05±3.62a28.05±2.76a1.31±0.23a2.63±0.34a　-羅紅霉素組　30　2.00±0.30a1 2.37±1.45a57.26±2.57a26.82±3.56a31.74±6.75a0.85±0.16a0.81±0.11a27.27±5.04a基礎(chǔ)組　30　1.99±0.18a12.37±1.27a57.26±2.60a27.08±3.37a31.97±6.60a0.87±0.15a0.81±0.10a27.23±5.14a與健康對照組比：aP＜0.05

表2 羅紅霉素組各調(diào)查點各指標情況比較

表2 羅紅霉素組各調(diào)查點各指標情況比較

與0個月比：aP ＜0.05；與3、9、12個月比：bP ＜0.01

項目　0個月　3個月　6個月　9個月　12個月IgA（g/L）　 2.00±0.30　 2.44±0.22a　2.83±0.44ab　2.60±0.11a　2.58±0.11aIgG（g/L）　12.37±1.45　13.77±0.88a　15.65±0.82ab　14.44±0.50a　14.46±0.50aCD3+（%）　57.26±2.57　60.74±1.50a　66.56±4.01ab　65.03±2.10a　65.64±3.13aCD4+（%）　26.83±3.56　30.55±1.82a　36.04±3.82ab　32.89±1.48a　33.84±2.98aCD8+（%）　31.74±6.75　28.64±1.62a　27.96±2.95ab　28.20±0.22a　28.25±1.43aCD4+/CD8+　0.85±0.16　 1.08±0.13a　1.32±0.24ab　1.17±0.05a　1.21±0.15aFEV1（L）　 0.81±0.11　 1.01±0.13a　1.26±0.16ab　1.15±0.07a　1.14±0.06aCAT（分）　27.27±5.04　22.93±2.83a　17.70±3.62ab　20.40±1.65a　20.60±1.54a與0個月比：aP＜0.05；與3、9、12個月比：bP＜0.01

表3 基礎(chǔ)組各調(diào)查點各指標情況比較

表3 基礎(chǔ)組各調(diào)查點各指標情況比較

項目　0個月　3個月　6個月　9個月　12個月IgA（g/L）　 2.00±0.18　 2.00±0.21　 2.00±0.18　 2.00± 0.18　02.00±0.16 IgG（g/L）　12.37±1.27　12.36±1.26　12.37±1.25　12.37± 1.11　12.37±0.93 CD3+（%）　57.26±2.59　57.17±2.65　57.04±3.05　57.24±23.33　57.27±2.63 CD4+（%）　27.08±3.37　27.30±3.45　27.68±3.74　28.90± 3.91　27.80±3.76 CD8+（%）　31.91±6.60　32.11±6.60　32.66±7.83　34.55±10.16　31.82±6.74 CD4+/CD8+　0.87±0.15　 0.87±0.17　 0.87±0.18　 0.87± 0.17　 0.90±0.19 FEV1（L）　 0.81±0.10　 0.79±0.12　 0.78±0.11　 0.77± 0.09　 0.76±0.10 CAT（分）　27.23±5.14　27.70±4.86　27.87±5.18　28.00± 4.51　28.93±3.58

表4 2組誘導痰CD4+/CD8+與免疫球蛋白、CAT評分、FEV1相關(guān)性分析比較（r值）

3 討論

目前，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療COPD的研究非常有限，且大多數(shù)限于小樣本的患者和短期隨訪，因此對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的選擇及療程的選擇均無固定的標準。最近，有研究［5］顯示長期使用阿奇霉素可減少COPD急性發(fā)作次數(shù)，但大環(huán)內(nèi)酯類抗生素最優(yōu)治療劑量和療程選擇仍不確定。國外報道較多的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是阿奇霉素（500 mg口服，每周3次，療程至少3個月），經(jīng)過治療后患者急性加重的次數(shù)、住院次數(shù)、年住院天數(shù)均減少［6-8］。但美國食品和藥品管理局發(fā)布警告說，廣泛使用阿奇霉素有引發(fā)心臟病的風險，可能引發(fā)心臟電活動異常變化，或?qū)е聺撛谥旅男穆刹积R。我國研究較多的是羅紅霉素［9］，其不僅具有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的所有特性，而且具有抑制氣道平滑肌細胞增殖和氣道重塑的作用［10］。同時與紅霉素、阿奇霉素相比，羅紅霉素價格適中，口服吸收效果好，胃腸道反應性小，可以作為長期治療藥物。本研究采用羅紅霉素長期治療，劑量為150 mg/d，考慮到氣候?qū)颊甙l(fā)病情況的影響，隨訪時間選擇為12個月。所有患者均完成隨訪，無脫落，羅紅霉素組除少數(shù)患者存在胃腸道反應外，無其他明顯不適。

血清免疫球蛋白是反映體液免疫功能的最常用指標。與呼吸道密切相關(guān)的免疫球蛋白為s IgA與IgG，可特異結(jié)合病原微生物及有害物質(zhì)，阻止其黏附到易感細胞，從而啟動免疫防御效應。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者使用羅紅霉素3個月后血清IgA、IgG升高，6個月后達到高峰，說明長期使用羅紅霉素可提高機體免疫力。

自1992年P(guān)in等首次在哮喘氣道炎癥研究中運用誘導痰技術(shù)后，該技術(shù)因其有效、安全、無創(chuàng)、操作簡單、重復性好等特點，受到國內(nèi)外學者的重視［11］。目前較常用的是通過3%～5%高滲鹽水霧化吸入法獲取誘導痰，因該法具有安全、可靠、稀釋度低等優(yōu)點，較適合用于局部氣道情況的研究［12］。本研究采用誘導痰技術(shù)提取患者深部痰液，經(jīng)過處理后提取痰上清液行T細胞亞群檢測，以觀察氣道黏膜細胞免疫變化［13］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羅紅霉素組治療3個月后誘導痰CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值升高，CD8+下降，說明氣道免疫情況較前改善，同時患者CAT評分下降，肺功能較前改善。使用6個月后各檢測數(shù)值變化達到高峰，此后檢測值有所下降，說明長期使用羅紅霉素獲益較大，6個月以后如果不能耐受可考慮停藥。

本次研究，將誘導痰CD4+/CD8+值與CAT評分、FEV1、免疫球蛋白進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示羅紅霉素組相關(guān)性較好，誘導痰CD4+/CD8+與IgG、IgA、FEV1呈正相關(guān)（r=0.567、0.583、0.556，P＜0.05），與CAT評分呈負相關(guān)（r=-0.507，P＜0.05）。由此可見，氣道局部免疫情況與機體整體免疫情況是一致的，且與COPD患者的生活質(zhì)量存在相關(guān)性。而基礎(chǔ)組各指標無顯著相關(guān)性，也進一步肯定了長期羅紅霉素治療對氣道局部免疫情況的改善是有利的。

綜上所述，長期小劑量羅紅霉素治療可提高COPD患者氣道黏膜免疫力，誘導痰技術(shù)可較好地反映氣道黏膜免疫情況。因本次研究樣本量較少，考慮到患者依從性問題，未收入輕度及極重度患者，且受到地域、技術(shù)等因素的影響，故其臨床療效需進一步驗證。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Effect of long-term and low-doses roxithrom ycin on airway local immune in patients w ith moderately severe COPD

LIU Xianbing，LI Fang，CHEN Xiaoping，TIAN Mingqing，YE Jianxian，ZHU Lifen. Department of Respiration Medicine，the People's Hospital of Quzhou，Quzhou，324000

Objective：To discusses effect on the airway local immune of long-term and low-dose roxithromycin and clinical signif cance of patients w ith moderately severe chronic obstructive pulmonary diseases （COPD）. Methods：Sixty patients w ith moderately severe COPD were random ly divided into two groups （n=30）：the roxithromycin and basic group. Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate Powder for Inhalation combined w ith totropium Brom ide Pow der for Inhalation w ere used as the foundation treatment. The roxithrom ycin group combined w ith roxithromycin 150 mg，1/d，oral. Both groups were followed up for a year，once every three months. Sixty cases of healthy check-up were as healthy controls. The CAT score，F(xiàn)EV，seurm lgG，lgA，lgM and induced sputum CD3+，CD4+，CD4+/CD8+，etc were tested and compared. Resu lts：Compared with healthy group，the lgA，IgG of COPD group w as decreased，serum induced sputum CD 3+，CD 4+，CD 4+/CD 8+value w as decreased，CD8+increased （P＜0.05）. There was no signif cant difference between two groups of COPD （P＞0.05）. After three months，the lgA，IgG and induced sputum CD3+，CD4+，CD4+/CD8+of roxithromycin group was increased，CD8+decreased （P＜0.05）. CAT score decreased and FEV1 improved （P＜0.05）. Peak reached after six months of treatment （P＜0.05）. There was no signif cant difference both nine months and twelve months of treatment （P＜0.05）. In roxithromycin group，induced sputum CD4+/CD8+and IgG，IgA，F(xiàn)EV1 had positive correlation （r=0.567，0.587，0.556，P＜0.05），and the CAT score had negative correlation （r=-0.507，P＜0.05）. Conclusion：Long-term and low doses of roxithromycin use can improve the body airway partial immunity and quality of life of COPD patients. Long-term use of roxithromycin benef t is bigger.

chronic obstructive pulmonary diseases （COPD）； roxithromycin； T lymphocyte subsets； induced sputum

R453.2

A DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2015.10.007

2015-01-08

劉賢兵（1983-），男，浙江江山人，主治醫(yī)師，碩士。