張　波，楊太珠，羅　紅

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科，四川 成都　610041）

母華國，?！×?，王忠平，陳平友，陳海波，陳倫剛

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院放射影像中心，湖北 十堰　442000）

產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒顱后窩異常

張波，楊太珠，羅紅

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科，四川 成都610041）

目的：探討產(chǎn)前超聲及MRI在診斷胎兒顱后窩異常中的應(yīng)用價值及臨床意義。方法：對2011年1月—2012年12月于我院行超聲檢查擬診胎兒顱后窩異常者進(jìn)行回顧性分析，隨訪其產(chǎn)前超聲表現(xiàn)、MRI檢查結(jié)果、妊娠結(jié)局及產(chǎn)后影像學(xué)資料。結(jié)果：研究期間超聲檢出胎兒顱后窩異常并同時進(jìn)行MRI檢查共27例，其中18例（66.7%）MRI證實了超聲診斷，另9例MRI顯示胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)正常，產(chǎn)后隨訪亦未見異常。其中11例活產(chǎn)，10例進(jìn)行了產(chǎn)后MRI檢查，其中5例（50%）產(chǎn)前、產(chǎn)后MRI結(jié)果完全相符，2例（20%）兩者診斷不相符，另3例（30%）產(chǎn)后MRI補(bǔ)充了新的診斷。結(jié)論：產(chǎn)前超聲對發(fā)現(xiàn)胎兒顱后窩異常有重要的臨床意義，MRI對病變的顯示效果及診斷符合率較超聲更精確，可作為重要的驗證和補(bǔ)充診斷手段，但應(yīng)重視產(chǎn)后的影像學(xué)隨訪觀察。

胎兒疾?。怀暀z查，產(chǎn)前；磁共振成像

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和超聲儀器的進(jìn)步，越來越多的顱后窩異常被產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)和關(guān)注。胎兒顱后窩的異常可涉及其所容納的小腦、第四腦室和小腦幕上結(jié)構(gòu)，包含一系列復(fù)雜多變的疾病與綜合征，是目前產(chǎn)前超聲診斷與遺傳咨詢的難點［1］。MRI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顯示具有軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)勢，成為產(chǎn)前超聲的有力補(bǔ)充［2］。本研究的研究目的，一是探討胎兒顱后窩異常的超聲影像學(xué)特征及MRI的輔助診斷價值，二是通過比較產(chǎn)后影像學(xué)資料，分析產(chǎn)前MRI對胎兒顱后窩異常的診斷準(zhǔn)確性。

1　資料與方法

1.1研究對象

超聲擬診 “胎兒顱后窩發(fā)育異常”的病例來自2011年1月—2012年12月在我院接受產(chǎn)前超聲檢查的孕婦，其中單胎妊娠25例，雙胎之一發(fā)病2例。孕婦年齡20～36歲，平均27.1歲，診斷孕周20+2周～33+3周，平均26+4周。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲檢查

儀器采用 GE E8型、GE Voluson730 expert型、Philips IU 22型彩色多普勒超聲診斷儀二維腹部凸陣探頭，探頭頻率3.5～5.0MHz。

對每一位孕婦按頭頸部、脊柱、軀干、四肢的順序進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查。孕婦常規(guī)取仰臥、側(cè)臥或半側(cè)臥位，檢查過程中仔細(xì)觀察胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)，包括小腦大小、蚓部是否存在及大小、第四腦室是否擴(kuò)張、顱后窩池深度及有無占位、小腦幕上結(jié)構(gòu)有無異常等。對超聲可疑“胎兒顱后窩發(fā)育異?！辈±敿?xì)記錄病變部位、超聲聲像特征及有無伴發(fā)畸形。超聲診斷由兩位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師共同進(jìn)行，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考李勝利主編《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》［3］。

1.2.2胎兒MRI檢查

對超聲擬診“胎兒顱后窩發(fā)育異?！钡牟±ㄗh7 d內(nèi)行MRI檢查。儀器采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀，梯度場強(qiáng)度45mT/m。全部胎兒均進(jìn)行快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動采集和單次激發(fā)快速自旋回波T2W。掃描參數(shù)如下：T2-Haste TR（重復(fù)時間）/TE（回波時間）=1 000/92ms，帶寬（BW）=411Hz。T2-Trufi TR（重復(fù)時間）/TE（回波時間）=3.9/1.7ms，偏轉(zhuǎn)角度（FL）=70°，部分胎兒進(jìn)行T1W掃描序列。孕婦不給予鎮(zhèn)靜劑及造影劑。

1.2.3產(chǎn)后隨訪

對繼續(xù)妊娠者，孕期定期進(jìn)行超聲復(fù)查，并于產(chǎn)后隨訪其影像學(xué)檢查、手術(shù)情況及預(yù)后。

2　結(jié)果

產(chǎn)前超聲檢出胎兒顱后窩異常并同時行MRI檢查共27例，其中9例（33.3%）MRI顯示顱后窩結(jié)構(gòu)正常 （其中顱后窩增寬4例，Dandy-Walker變異型2例，Dandy-Walker畸形1例，顱后窩囊腫1例，小腦發(fā)育不良1例），產(chǎn)后隨訪亦未見異常。另18例MRI證實了超聲診斷，包括孤立性顱后窩增寬（8例，44.4%），Dandy-Walker畸形（3例，16.7%），Dandy-Walker變異型（3例，16.7%），小腦（或蚓部）發(fā)育不良 （2例，11.1%）及顱后窩囊腫 （2例，11.1%）。此18例病例中5例（27.8%）MRI顯示合并顱內(nèi)其它異常，包括側(cè)腦室增寬2例，胼胝體發(fā)育不良1例，胼胝體發(fā)育不良合并側(cè)腦室增寬1例，腦實質(zhì)發(fā)育不良1例。

18例經(jīng)MRI證實顱后窩異常病例中11例繼續(xù)妊娠并活產(chǎn)，另7例選擇引產(chǎn)，其中2例尸檢結(jié)果與產(chǎn)前超聲及MRI相符 （均為Dandy-Walker畸形），余未行尸檢?；町a(chǎn)病例中10例于產(chǎn)后進(jìn)行了MRI檢查，其中5例（顱后窩增寬4例，小腦發(fā)育不良1例）產(chǎn)前、產(chǎn)后MRI結(jié)果完全相符，2例（小腦蚓部發(fā)育不良1例，Dandy-Walker變異型1例）兩者診斷不相符，另3例產(chǎn)后MRI補(bǔ)充了新的顱內(nèi)異常診斷信息（1例產(chǎn)前MRI診斷顱后窩增寬，產(chǎn)后MRI診斷為顱后窩出血。1例產(chǎn)前MRI診斷顱后窩增寬（圖1），產(chǎn)后MRI診斷為顱后窩增寬、小腦蚓部發(fā)育不良。1例產(chǎn)前MRI診斷顱后窩囊腫，產(chǎn)后MRI診斷蛛網(wǎng)膜囊腫、小腦發(fā)育不良）。1例顱后窩增寬患兒產(chǎn)后未行MRI檢查，但隨訪其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未見異常。

圖1顱后窩增寬胎兒的產(chǎn)前超聲、MRI及產(chǎn)后MRI表現(xiàn)。圖1a：孕28+2周，產(chǎn)前超聲提示顱后窩增寬（1.05 cm）。圖1b：孕28+6周，胎兒MRI證實為大枕大池。圖1c：產(chǎn)后6月，MRI發(fā)現(xiàn)患兒小腦下蚓部輕度發(fā)育不良（箭頭）。

Figure 1.Prenatal ultrasound，fetal and postnatal MRI findings of a fetus with maga cisterna magna.Figure 1a：Prenatal ultrasound suggests maga cisterna magna at 28+2weeks of gestation.Figure 1b：Fetal MRI confirms this finding 4 days later.Figure 1c：In addition，postnatal MRI shows inferior vermian hypoplasia not apparent on fetal MRI（arrow）.

3　討論

胎兒的顱后窩空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜緊湊，涉及的疾病種類繁多，預(yù)后亦不盡相同，因此是目前產(chǎn)前診斷與咨詢的熱點和難點。Guibaud等［4］將胎兒常見顱后窩畸形簡單的分為3種類型：①顱后窩深度變化相關(guān)異常，包括顱后窩增寬如Dandy-Walker綜合征及顱后窩變窄如ChiariⅡ畸形等；②小腦的體積及回聲（信號）異常相關(guān)畸形，如小腦發(fā)育不全（不良）、小腦出血等；③顱后窩的局灶性病變，如顱后窩出血、囊腫等。

二維超聲是目前產(chǎn)前檢測胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)異常的主要方法，具有簡便易行、可多次動態(tài)觀察等優(yōu)勢。掃描切面主要是取小腦延髓池測量平面，即在標(biāo)準(zhǔn)的丘腦平面基礎(chǔ)上探頭向顱底移動并向足側(cè)輕度成角，以顯示胎兒第四腦室、小腦、小腦蚓部、顱后窩池等結(jié)構(gòu)。但由于胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)精細(xì)，產(chǎn)前超聲在顯示其形態(tài)細(xì)節(jié)方面有一定的固有缺陷，且由于缺少解剖學(xué)標(biāo)志，超聲所取切面向后成角的程度無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易造成漏診及誤診［5］。此外，超聲的觀察還會受到諸如母體肥胖、孕齡、羊水過少、胎位及胎動等其他因素的限制。因此，有學(xué)者指出［6-7］，胎兒顱后窩畸形 （特別是Dandy-Walker畸形及其變異型）是胎兒顱腦發(fā)育異常產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率最低的一組畸形，診斷符合率為43%～50%不等。

胎兒MRI對神經(jīng)系統(tǒng)的顯示極具優(yōu)勢，能為超聲診斷不明確的病例提供更多有價值的信息［8］。本研究中MRI排除了9例（33.3%）超聲擬診顱后窩畸形的病例，產(chǎn)后隨訪均未見神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的癥狀。值得一提的是，本組9例病例中4例超聲擬診胎兒顱后窩增寬，2例擬診Dandy-Walker變異型，這與Zalel等［5］提出的這兩種顱后窩畸形超聲存在過度診斷的觀點一致。筆者認(rèn)為MRI在評價胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)方面具有以下優(yōu)勢：①MRI可獲得矢狀面、冠狀面、橫斷面及任意方向的切面圖像，胎兒顱后窩的解剖結(jié)構(gòu)能在多角度被顯示［9］；②MRI具備優(yōu)越的軟組織分辨率，對顱后窩細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察明顯優(yōu)于超聲；③結(jié)果更客觀，受檢查者主觀影響?。虎懿皇芴ノ?、組織厚度、含氣臟器和骨骼的影響等；⑤對其他顱內(nèi)合并畸形如腦中線結(jié)構(gòu)異常、腦實質(zhì)發(fā)育不良等具有優(yōu)勢［8］。因此，筆者建議，對于胎兒可疑的顱后窩異常，特別是超聲診斷上似是而非的復(fù)雜畸形，若條件允許，均可建議其行胎兒MRI檢查。

盡管MRI在診斷胎兒顱后窩發(fā)育異常的價值已得到學(xué)者的普遍認(rèn)可，但其準(zhǔn)確性怎樣，產(chǎn)前診斷是否等同于產(chǎn)后結(jié)果，這是臨床工作尤其是產(chǎn)前咨詢不得不思考的問題。目前國內(nèi)外的報道大多以引產(chǎn)胎兒為研究對象，尸檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”從而得出MRI診斷符合率的結(jié)論［2，10］。由于存在選擇偏倚（因引產(chǎn)胎兒往往是畸形較嚴(yán)重的），因而不能完全代表畸形程度較輕、產(chǎn)后能存活的胎兒，而這部分病例正是產(chǎn)前咨詢面臨的一個實際問題。本研究將10例活產(chǎn)胎兒的產(chǎn)前、產(chǎn)后MRI進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，僅有50%的病例兩者診斷完全相符。

胎兒MRI是相對較新的產(chǎn)前診斷方法，盡管近年來隨著超快速MRI技術(shù)的發(fā)展，其分辨率及信噪比有了顯著提高，但對宮內(nèi)胎兒結(jié)構(gòu)的顯示仍是一門挑戰(zhàn)。這種局限性在胎兒微小結(jié)構(gòu)如顱后窩等方面更為明顯。本研究中30%（3/10）的病例產(chǎn)后MRI發(fā)現(xiàn)了新的顱后窩病變，包括顱后窩出血、小腦（蚓部）發(fā)育不良等，而這些病變對于患兒的預(yù)后具有決定性的意義。與此相反，產(chǎn)前MRI診斷的2例顱后窩畸形產(chǎn)后MRI顯示并無異常，包括1例小腦蚓部發(fā)育不良及1例Dandy-Walker變異型。Tilea等［10］認(rèn)為MRI對小腦蚓部發(fā)育不良同樣存在 “過度診斷”的問題，在他們的研究中，以尸檢結(jié)果為準(zhǔn)，MRI的假陽性率為30%（4/12）。

除了技術(shù)上的難題，另一個造成產(chǎn)前、產(chǎn)后MRI結(jié)果不一致的可能原因是，胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的MRI表現(xiàn)并不能完全代表其解剖學(xué)及組織學(xué)發(fā)展階段，特別是孕齡較小的時候 （早孕及中孕早期），MRI表現(xiàn)可滯后約5周［11］。再者，盡管胎兒小腦從胚胎第四周開始發(fā)育，但卻是最晚成熟的器官之一，有的甚至持續(xù)到出生后數(shù)月［11］。因此MRI顯示的顱后窩異常可能僅僅是發(fā)育過程中暫時性的一個階段或者解剖變異［12］。筆者認(rèn)為，產(chǎn)前咨詢時應(yīng)向孕婦及其家屬告知這些可能性，同時由于胎兒MRI存在的局限性，產(chǎn)后應(yīng)重視MRI復(fù)查。

本研究的不足：①由于MRI顯示顱后窩結(jié)構(gòu)正常的9例胎兒產(chǎn)后沒有進(jìn)行MRI檢查，因此無法評價胎兒MRI的假陰性與特異性；②本組病例較少，無法細(xì)分各種具體類型顱后窩病變的診斷符合率；③本研究僅從解剖學(xué)角度評價胎兒MRI的診斷價值，沒能涉及功能性的異常及患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。

總之，產(chǎn)前超聲對發(fā)現(xiàn)胎兒顱后窩異常有重要的臨床意義，是胎兒首選的檢查方法；對超聲可疑的病變進(jìn)行MRI檢查可提高診斷符合率，是重要的驗證和補(bǔ)充診斷手段；由于產(chǎn)前MRI的局限性及顱后窩發(fā)育的特殊性，對可疑的顱后窩發(fā)育異常應(yīng)重視產(chǎn)后影像學(xué)復(fù)查。

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腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的MSCT診斷

母華國，桑玲，王忠平，陳平友，陳海波，陳倫剛

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院放射影像中心，湖北 十堰442000）

［摘要］ 目的：探討腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的MSCT影像表現(xiàn)特點，加強(qiáng)對本病的認(rèn)識。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的15例腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的臨床資料及CT影像表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對照。15例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果：15例全部為男性，發(fā)病年齡19～38歲，平均29歲。腫塊均位于盆腔內(nèi)，呈囊實性改變，境界清楚，密度不均，實性成份位于腫塊邊緣，中央見不規(guī)則的低密度壞死區(qū)，內(nèi)均見條狀分隔，所有腫塊內(nèi)均未見脂肪和鈣化。增強(qiáng)后均呈不均勻強(qiáng)化，腫塊邊緣實性成分輕度強(qiáng)化，中央不規(guī)則低密度壞死區(qū)無強(qiáng)化，11例于動脈期可見增粗扭曲的睪丸動脈供血，靜脈期9例可見增粗扭曲的睪丸靜脈引流。同側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，右側(cè)12例，左側(cè)3例。CT分期均與手術(shù)病理符合。結(jié)論：腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤少見，臨床癥狀隱蔽，當(dāng)臨床遇到年輕男性患者，發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊，應(yīng)仔細(xì)檢查雙側(cè)陰囊內(nèi)睪丸是否缺如，警惕腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的可能性，CT增強(qiáng)見到增粗睪丸動脈和（或）引流靜脈則可確診，及早發(fā)現(xiàn)及時治療對腹腔內(nèi)型精原細(xì)胞瘤的預(yù)后有重要的意義。

［關(guān)鍵詞］精原細(xì)胞瘤；隱睪；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)

Abstract：Objective：To assess the imaging features of MSCT in diagnosing seminoma in intraabdominal undescended testis，and to strengthen the understanding of the disease.Methods：MSCT images of 15 cases of seminoma of abdominal testis proved by pathology and surgery were analyzed，and the results were compared with pathology.All of the 15 cases underwent plain and enhanced MSCT scanning.Results：All of the 15 cases were male，age ranged from 19 to 38 years old，with an average age of 29 years.The lesions were located in the pelvic cavity，with cystic change，clear realm and uneven density.Solid component was located in the edge of the mass，and irregular necrosis of low density was seen in the center. Stripy separations were seen in all the masses，without fat and calcification.Enhancement was inhomogeneous，and the margin of solid component was slightly enhanced，without strengthening of the central irregular low density necrosis.Thickened and tortuous testicular arteries were seen in 11 cases in the arterial phase，and thickened and twisted testicular veins were seen in 9 cases in the venous phase.Ipsilateral testis was abscent，12 cases in the right and 3 cases in the left.CT staging was consistent with operation and pathology.Conclusion：Seminoma in intraabdominal undescended testis is rare，and the clinical symptoms are insidious.When a young male patient found a mass in the lower abdomen，testicular absence or not should be carefully checked，being alert to the possibility of senminoma in intraabdominal undescended testis.Thickened testicular arteries and/or draining veins on enhanced CT can help the diagnosis，and early finding is important for the prognosis.

Key words：Seminoma；Cryptorchidism；Tomography，spiral computed

出生時睪丸未下降至陰囊稱為隱睪，隱睪分為腹腔內(nèi)、外型隱睪，其中腹腔內(nèi)型隱睪腫瘤的發(fā)生率是腹腔外型隱睪的22.7倍［1］，且腹腔內(nèi)型隱睪惡變發(fā)生精原細(xì)胞瘤的幾率比正常睪丸高20～40倍［1］。腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤少見，臨床上癥狀隱蔽，常常表現(xiàn)為下腹部腫塊，筆者搜集我院2004年5月—2014年5月經(jīng)手術(shù)病理證實的15例腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的臨床及CT資料，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討其MSCT影像表現(xiàn)特點，加強(qiáng)對本病的認(rèn)識。

1　資料與方法

1.1一般資料

搜集我院2004年5月—2014年5月期間經(jīng)手術(shù)和病理證實的15例腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤患者的臨床及CT資料，15例全部為男性患者，發(fā)病年齡19～38歲，平均29歲，均以腹脹、下腹部腫塊就診，其中伴間斷性腹部隱痛3例，病程2月～3年不等。體檢：下腹部均可觸及包塊，質(zhì)中，邊緣光滑，活動度稍差，其中巨大包塊4例；右側(cè)陰囊空虛12例，左側(cè)陰囊空虛3例。6例行B超檢查提示盆腔內(nèi)占位，外院CT平掃5例，我院CT平掃10例，增強(qiáng)掃描15例。15例均于我院外科手術(shù)切除，術(shù)后經(jīng)病理證實。

1.2檢查方法

CT檢查采用美國GE Lightspeed 64排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描范圍膈頂至陰囊，平掃層厚5～10mm，增強(qiáng)掃描層厚0.625～5mm。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300mAs。CT增強(qiáng)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑碘海醇（300mgI/mL），注射速率2.5mL/s，劑量80～100mL。原始數(shù)據(jù)經(jīng)GE AW4.4工作站處理并行多平面重建（MPR）。

1.3臨床分期

依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位、腹腔淋巴結(jié)的大小以及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，參照中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的分期方法［2］，將其分為：①Ⅰ期：病變局限于未降隱睪，可伴有周圍組織器官的侵犯，但沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；②Ⅱ期：合并有膈下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，分為ⅡA、ⅡB期，其中ⅡA期定義為淋巴結(jié)的最大直徑＜5 cm，ⅡB期為淋巴結(jié)的最大直徑≥5 cm；③Ⅲ期：合并有縱隔或鎖骨下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；④Ⅳ期：合并有遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。

2　結(jié)果

2.1CT表現(xiàn)

本組15例，腫塊均位于盆腔內(nèi)，其中4例腫塊上極達(dá)到腎門水平，腫塊最小者約6.8 cm×5.4 cm× 5.1 cm，最大者約23 cm×20 cm×13 cm。CT平掃均表現(xiàn)盆腔內(nèi)腫塊，境界清楚，密度不均，呈囊實性改變，實性成分位于腫塊邊緣，中央見不規(guī)則的低密度壞死區(qū)，內(nèi)見條狀分隔。所有病灶內(nèi)均未見鈣化及脂肪密度。腫塊周圍的組織器官主要呈受壓、移位改變。增強(qiáng)后所有腫塊呈不均勻強(qiáng)化，邊緣實性成分輕度強(qiáng)化，中央低密度壞死區(qū)無強(qiáng)化。動脈期11例可見增粗扭曲的睪丸動脈供血，靜脈期9例見增粗扭曲的睪丸靜脈引流。同側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，右側(cè)12例，左側(cè)3例（圖1，2）。15例均未侵犯周圍組織器官、未見腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖1男，20歲，腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤。圖1a：CT平掃示盆腔內(nèi)巨大囊實性腫塊，境界清晰，密度不均，實性成分位于邊緣部，中央見不規(guī)則的低密度壞死區(qū)，內(nèi)見條狀分隔，周圍腸管受壓、移位。圖1b：增強(qiáng)動脈期腫塊呈不均勻強(qiáng)化，邊緣部實性成分輕度強(qiáng)化，中央低密度壞死區(qū)無強(qiáng)化。圖1c：動脈期腫塊邊緣見增粗扭曲的睪丸動脈供血。圖1d：患者右側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如。圖1e：鏡下瘤細(xì)胞大小一致，排列呈巢狀，間質(zhì)為纖維血管組織，病理診斷：腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤（HE）。

Figure 1.A 20-year-old male with seminoma in intraabdominal undescended testis.Figure 1a：CT scan shows a huge cystic solid mass in the pelvic cavity，with clear realm and uneven density.Solid components locate at the edge of the tumor，with irregular central necrosis of low-density，stripy separations，and surrounding bowel pressed and shifted.Figure 1b：In arterial phase，the lesion is heterogeneously enhanced，with edge of solid ingredients slightly enhanced，central necrotic area of low-density without enhancement.Figure 1c：Thickened and twisted testicular arteries are seen around the tumor.Figure 1d：The testis on the right side of the patient is absent in the scrotum.Figure 1e：Microscopy shows that the tumor cells are of the same size，arranged in nests，with interstitial fibrovascular tissue.The pathologic diagnosis is senminoma in intraabdominal undescended testis（HE）.

2.2手術(shù)與病理結(jié)果

手術(shù)所見：腫塊均位于盆腔內(nèi)，境界清楚，包膜完整，周圍結(jié)構(gòu)均未見受侵，手術(shù)完整切除。

圖2男，2 9歲，腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤。圖2 a：盆腔左側(cè)囊實質(zhì)性腫塊，境界清楚，動脈期邊緣部實質(zhì)性成分輕度強(qiáng)化，中央低密度壞死區(qū)無強(qiáng)化，膀胱受壓、移位。圖2 b ，2 c：靜脈期腫塊邊緣見增粗扭曲的睪丸靜脈引流。圖2 d：患者左側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如。圖2 e：鏡下瘤細(xì)胞排列呈巢狀，大小一致，間質(zhì)為纖維血管組織，病理診斷：腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤（H E）。

Figure 2.A 29-year-old male with seminoma in intraabdominal undescended testis.Figure 2a：A cystic solid mass with clear border is seen in the left pelvis.Substantial component on the edge shows

mild enhancement and central necrosis shows no enhancement，with bladder pressed and displaced.Figure 2b，2c：Thickened and twisted testicular veins are seen around the tumor.Figure 2d：Patient with left scrotum testicular agenesis.Figure 2e：Microscopy shows the tumor cells are arranged in nests，of the same size，with interstitial fibrovascular tissue.The pathologic diagnosis is senminoma in intraabdominal undescended testis（HE）.

大體病理：切面灰紅灰白，似魚肉樣，中央部分壞死，腫塊越大，壞死區(qū)越明顯，表面見白色結(jié)節(jié)，上附管狀結(jié)構(gòu)。

鏡下所見：腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)透亮，大小一致，排列呈巢狀，其間質(zhì)為纖維血管組織。

病理診斷：（腹腔內(nèi)型隱睪）精原細(xì)胞瘤，附睪及輸精管斷端未見腫瘤累及。免疫組化：PLAP（+）、CD117（+）、AFP（+）、CD3（-）、CD20（-）、CD30（-）、LCA（-）、inhinbin-a（-）、CKP（-）、Ki-67（＞60%+）。

2.3CT臨床分期與病理分期對照

根據(jù)CT表現(xiàn)，本組15例術(shù)前均診斷為臨床Ⅰ期，與病理診斷相符合。

3　討論

3.1臨床及病因

隱睪是最常見的睪丸先天性異常，分為腹腔內(nèi)型隱睪及腹腔外型隱睪，其中腹腔內(nèi)型隱睪少見，其發(fā)生率在成年人僅為0.3%［3］，其最大的危害是引起男性不育和惡變發(fā)生精原細(xì)胞瘤，惡變的原因不僅在于隱睪本身，而且還與局部溫度、血運障礙、內(nèi)分泌失調(diào)、性腺發(fā)育不全等有關(guān)［4］，Coupland等［5］認(rèn)為，男性患者年齡大于32歲時腹腔內(nèi)型隱睪惡變發(fā)生精原細(xì)胞瘤的機(jī)會明顯升高。本病惡性程度低，生長緩慢，癥狀隱蔽，不易引起患者注意。在男性，根據(jù)臨床資料統(tǒng)計，患者就診時，75%為臨床Ⅰ期，0%～15%為臨床Ⅱ期，5%～10%為臨床Ⅲ期，本組15例均為臨床Ⅰ期，CT檢查均未侵犯周圍組織器官、未見腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。據(jù)文獻(xiàn)［6］報道，腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤可壓迫、甚至侵蝕輸尿管及輸精管而引起相應(yīng)的臨床癥狀，這也可能是腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的首發(fā)癥狀，但較少出現(xiàn)，本組15例均無上述癥狀。

3.2MSCT表現(xiàn)及診斷

臨床上腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤常常表現(xiàn)為下腹部腫塊，其定位、定性診斷方法主要包括超聲和CT［7-8］，尤其是CT檢查在腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的定位、定性診斷中占有重要地位。通過對本組15例患者CT影像資料的回顧性分析，腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤有如下的CT影像表現(xiàn)特點：①CT平掃：盆腔內(nèi)單發(fā)腫塊，境界清楚，密度不均，呈囊實性改變，實性成分位于邊緣，中央見不規(guī)則的低密度壞死區(qū)，腫塊越大，壞死區(qū)越明顯，內(nèi)見條狀分隔，鄰近組織主要呈受壓、移位改變，病灶內(nèi)無脂肪及鈣化，同側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如；②CT增強(qiáng)：腫塊呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低，邊緣部實性成份輕度強(qiáng)化，中央低密度壞死區(qū)無強(qiáng)化。動脈期于腫塊邊緣可見增粗扭曲的睪丸動脈供血，靜脈期可見增粗扭曲的睪丸靜脈引流，具有特征性，此是提示腫瘤發(fā)生于隱睪的直接征象，國外學(xué)者將其稱為“睪丸血管蒂征”［9］；③腫瘤很少發(fā)生轉(zhuǎn)移［10］。

3.3CT臨床分期及意義

影響腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤預(yù)后最重要的因素是腫瘤的臨床分期，腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特征，CT平掃結(jié)合增強(qiáng)和多種重建技術(shù)，對病變檢出、病變病理改變、病變周圍組織侵犯及判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均很敏感，因此，CT檢查對腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的術(shù)前診斷、臨床分期有重要價值。

3.4鑒別診斷

腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤主要與以下疾病鑒別：①與非未降睪丸來源的腹膜后病變相鑒別，包括表現(xiàn)為巨大腫塊的腹膜后纖維化、淋巴瘤、淋巴轉(zhuǎn)移瘤以及來源于神經(jīng)或間質(zhì)的原發(fā)性腹膜后腫瘤［11］，根據(jù)上述CT征象及臨床資料，一般不難鑒別。②與其他類型的未降睪丸惡性腫瘤鑒別，主要是間變型精原細(xì)胞瘤、胚胎性癌和惡性畸胎瘤等，此類腫瘤惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，他們的體積一般顯著小于腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤［12］，在早期極易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，常常轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)，血行轉(zhuǎn)移也比較常見。③與腹腔內(nèi)單純隱睪鑒別［13］：腹腔內(nèi)單純隱睪主要表現(xiàn)為正常睪丸移行部位的軟組織腫塊影，偏小，直徑≤2 cm，境界清楚，密度均勻，增強(qiáng)后輕度均勻強(qiáng)化。而腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤腫塊偏大，直徑＞2 cm，密度不均勻，內(nèi)見低密度壞死區(qū)及條狀分隔，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。

腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤少見，臨床癥狀隱蔽，當(dāng)臨床遇到年輕男性患者，發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊，應(yīng)仔細(xì)檢查雙側(cè)陰囊內(nèi)睪丸是否缺如，警惕腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的可能性，CT增強(qiáng)見到增粗睪丸動脈及引流靜脈則可確診，及早發(fā)現(xiàn)及時治療對腹腔內(nèi)型隱睪精原細(xì)胞瘤的預(yù)后有著重要的意義。

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Combination of ultrasound and MRI in the diagnosis of fetal posterior fossa anomalies

ZHANG Bo，YANG Tai-zhu，LUO Hong
（Department of Ultrasonography，West China Second Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

Objective：To investigate the role of combined ultrasound and MRI in the prenatal diagnosis of fetal posterior fossa anomalies and to verify its clinical value.M ethods：The imaging data of cases suspected of fetal posterior fossa anomalies by prenatal ultrasound in our hospital were analyzed retrospectively from January 2011 to December 2012.We reviewed prenatal ultrasonography，MRI imaging，and outcome of all the cases after delivery as well as early postnatal imaging studies. Results：27 cases suspected of fetal posterior fossa anomalies by fetal sonography underwent MRI examination during the study period.9 were found to have normal posterior fossa structures by fetal MRI.In the remaining 18 cases（66.7%），posterior fossa abnormalities suspected by fetal sonography were confirmed by fetal MRI，of which 11 were live-born and 10 underwent postnatal MRI.There was complete agreement in fetal and postnatal MRI diagnoses in 5 infants（50%）.In 2 cases（20%）fetal and postnatal MRI diagnoses disagreed and postnatal MRI revealed additional anomalies in 3 cases（30%）.Conclusion：Ultrasonography is an effective method for prenatal identification of fetal posterior fossa anomalies.Antenatal MRI serves to confirm the sonographic findings as well as offering additional diagnostic information.However，postnatal MRI follow-up should be strongly emphasized.

Fetal diseases；Ultrasonography，prenatal；Magnetic resonance imaging

The MSCT diagnosis of sem inoma in intraabdom inal undescended testis

MU Hua-guo，SANG Ling，WANG Zhong-ping，CHEN Ping-you，CHEN Hai-bo，CHEN Lun-gang
（Department of Radiology，Taihe Hospital，Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine，Shiyan Hubei 442000，China）

R714.53；R445.1；R445.2

A

1008-1062（2015）02-0111-03

R737.21；R814.42A［文章編號］1008-1062（2015）02-0114-04

2014-08-19；

2014-09-13

母華國（1974-），男，四川廣元人，主治醫(yī)師。

［收稿日期］2014-08-25；［修回日期］2014-09-04

張波（1985-），男，四川南充人，醫(yī)師。

羅紅，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科，610041。