柯瑞瓊+秦永章+肖麗霞+等

[摘要] 目的 觀察繼往單用預(yù)混胰島素治療血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者加用格列美脲的臨床療效。 方法 將本院2013年9月～2014年9月60例單用預(yù)混胰島素治療>3個(gè)月、血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者隨機(jī)分為治療組（A組）和對(duì)照組（B組），每組30例，A組患者在調(diào)整預(yù)混胰島素劑量的同時(shí)，予午餐前口服格列美脲，B組患者維持原治療方案，繼續(xù)調(diào)整胰島素劑量，治療觀察3個(gè)月，比較治療前后血糖水平、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、胰島素劑量的變化及低血糖發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后兩組患者FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）較治療前均顯著下降（P<0.05），但A組下降更明顯（P<0.05），A組BMI及胰島素劑量較治療前顯著下降（P<0.05），低血糖發(fā)生率為6.7%。B組患者的BMI、胰島素劑量較治療前顯著增加（P<0.05），低血糖發(fā)生率為16.7%。 結(jié)論 對(duì)單用預(yù)混胰島素控制不佳的肥胖2型糖尿病患者，加用格列美脲治療能有效降低整體血糖水平，可顯著減少胰島素用量，且對(duì)患者的體重質(zhì)量有更大的獲益。

[關(guān)鍵詞] 格列美脲；預(yù)混胰島素；肥胖；2型糖尿病

[中圖分類號(hào)] R977.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）09（c）-0091-03

Clinical observation of glimepiride added to single treated type 2 diabetes patients with poor glycemic control by pre mixed insulin therapy

KE Rui-qiong QIN Yong-zhang XIAO Li-xia FANG Xiang-nan HONG Shi-hua LV Wei-ming▲

Department of Endocrinology and Metabolism，the First Hospital Affiliated to Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of glimepiride added to single treated type 2 diabetes patients with poor glycemic control by pre mixed insulin therapy. Methods Sixty ineffective controlled obese type 2 diabetes patients in our hospital from September 2013 to September 2014 were single treated by pre mixed insulin more than 3 months were randomly divided into two groups，treatment group（group A）received aspart 30 combined with glimepiride and control group（group B）continue to adjust the dose of insulin.After treated for 3 months，blood glucose level，body mess index（BMI），insulin dose and incidence of hypoglycemia were compared. Results The fasting blood glucose，postprandial two hours blood glucose and HbA1c between two groups was obviously decreased respectively compared with their pre-treatment（P<0.05）.Group A decreased more significantly（P<0.05）.There was significant difference in BMI and insulin dose before and after treatment in group A（P<0.05）.The incidence of hypoglycemia was 6.7%.On the contrary，there were significant increase in BMI and insulin dose after treated in group B（P<0.05）.The incidence of hypoglycemia was 16.7%. Conclusion For ineffective controlled obese type 2 diabetes patients were single treated by pre mixed insulin，plus glimepiride can effectively reduce blood glucose with lower incidence of hypoglycemia and the dose of insulin，maximum effect on BMI.

[Key words] Glimepiride；Premixed insulin；Obese；Type 2 diabetes mellitus

2型糖尿病常表現(xiàn)為胰島素分泌不足和胰島素抵抗，肥胖的患者胰島素抵抗尤為顯著[1]，單獨(dú)增加外源性胰島素量所起的療效將逐漸減弱，甚至聯(lián)合二甲雙胍或阿卡波糖血糖仍不能良好控制[2]，特別是應(yīng)用預(yù)混胰島素，其組成比例固定且采取固定模式注射，常不能適應(yīng)機(jī)體由于飲食、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激、環(huán)境等因素帶來的血糖波動(dòng)[3]，在劑量調(diào)整時(shí)，易誘發(fā)低血糖及體重增加[4]，較難兼顧有效控制空腹和餐后血糖。格列美脲（Glime-piride）作為第3代磺脲類降糖藥，其增敏促泌的作用機(jī)制能有效對(duì)2型糖尿的2個(gè)病理生理作用[5]，且與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，患者依從性好，降糖效果顯著、安全性高，體重增加少。文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]多與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合應(yīng)用，磺脲類藥物與預(yù)混胰島素聯(lián)用因療效及低血糖風(fēng)險(xiǎn)等方面的原因而在學(xué)術(shù)界存有爭(zhēng)議[8]，與預(yù)混聯(lián)用的國內(nèi)報(bào)道較少[9-10]，本研究采用精蛋白門冬胰島素30注射液治療血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者，加用格列美脲觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年9月～2014年9月收治的糖尿病史3～8年，單用精蛋白門冬胰島素30注射液治療（皮下注射2次/d）>3個(gè)月，目前還在繼續(xù)應(yīng)用且空腹血糖（FPG）>9.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）>14.0 mmol/L，體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2的2型糖尿病患者60例，其中男22例，女38例，年齡40～70歲，平均（53.73±4.36）歲，入組患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且入組患者排除嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，正在服用影響血糖藥物，如糖皮質(zhì)激素等藥物者及伴有格列美脲應(yīng)用禁忌證者。將60例患者隨機(jī)分為治療組（A組）和對(duì)照組（B組），A組30例，其中男12例，女18例，年齡42～70歲，平均（53.29±4.28）歲，B組30例，男10例，女20例，年齡40～69歲，平均（54.12±3.98）歲，兩組患者的FPG、2 hPG、HbA1c、胰島素劑量、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入組患者均行糖尿病患者教育，治療過程中保持飲食與運(yùn)動(dòng)方案不變，A組患者在早、晚餐前5～10 min注射精蛋白門冬胰島素30注射液[諾和銳30，諾和諾德（中國）制藥有限公司，規(guī)格100 IU/ml]基礎(chǔ)上，予午餐前口服格列美脲[亞莫利，賽諾菲（北京）制藥有限公司，規(guī)格2 mg/片，15片/盒]起始劑量1 mg/d，治療劑量2～6 mg，根據(jù)血糖情況優(yōu)先調(diào)節(jié)胰島素劑量，B組患者根據(jù)血糖繼續(xù)調(diào)節(jié)胰島素劑量。以FBG 4.4～6.1 mmol/L，2 hPG<10.0 mmol/L為控制目標(biāo)。治療中出現(xiàn)饑餓感、心慌、乏力、出汗、手抖等癥狀，將指尖末梢血糖<3.9 mmol/L，無論有無癥狀，均定義為低血糖事件。應(yīng)用美國強(qiáng)生血糖儀每日測(cè)量空腹、三餐前、三餐后血糖水平。第0月和第3個(gè)月抽血檢測(cè)FBG、2 hPG、HbA1c。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后FBG、2 hPG、HbA1c、BMI、胰島素劑量、低血糖發(fā)生次數(shù)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3個(gè)月后，60例患者的FBG、2 hPG、HbA1c 較治療前均有顯著性下降 （P<0.05），但A組下降更明顯，且BMI及胰島素劑量較治療前顯著下降（P<0.05），B組患者的BMI及胰島素劑量較治療前則顯著上升（P<0.05）（表1），A組低血糖發(fā)生率為6.7%，顯著低于B組的16.7%。

表1 兩組治療前后個(gè)指標(biāo)的比較（x±s）

與同組治療前比較，*P<0.05；與B組治療后比較，#P<0.05

3 討論

胰島素是治療2型糖尿病有效藥物之一。因人種及飲食習(xí)慣與國外歐美患者存在較大差異，中國2型糖尿病表現(xiàn)為以餐后血糖升高為主要特點(diǎn)的高血糖癥狀，且中國人內(nèi)臟脂肪含量相對(duì)高，更易出現(xiàn)胰島素抵抗[12]。預(yù)混胰島素注射2次/d，能同時(shí)控制空腹及餐后血糖，被臨床廣泛應(yīng)用，但其速效/中效胰島素比例固定不變，導(dǎo)致在臨床中很多情況無法有效兼顧空腹和餐后血糖，特別是午餐后血糖無法有效控制，進(jìn)而出現(xiàn)較大血糖波動(dòng)，其中NPH在體內(nèi)代謝出現(xiàn)血藥濃度的峰值現(xiàn)象[13]，導(dǎo)致低血糖發(fā)生率較高，臨床治療中為保證其安全性而出現(xiàn)犧牲血糖達(dá)標(biāo)的血糖控制，無法真正實(shí)現(xiàn)糖尿病個(gè)體化治療及精細(xì)降糖。

肥胖的2型糖尿病患者，由于體型肥胖，胰島素抵抗較為嚴(yán)重，單用胰島素治療較難長期、穩(wěn)定地控制血糖，胰島素用量較大，低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重增加的同時(shí)血糖控制不理想[10]。

格列美脲作為第3代磺脲類口服降糖藥，可促進(jìn)Ⅰ相和Ⅱ相胰島素的分泌，其生理性促胰島素分泌作用呈血糖水平依賴性，低血糖發(fā)生率較傳統(tǒng)磺脲類藥物顯著降低，避免了因低血糖導(dǎo)致患者額外進(jìn)食引起的體重增加。同時(shí)其通過胰島素受體后途徑的作用機(jī)制，提高外周組織對(duì)胰島素的敏感度，改善胰島素抵抗，節(jié)約內(nèi)源性胰島素分泌。與胰島素聯(lián)用既可增強(qiáng)其降糖的療效，又能提高敏感度，節(jié)約胰島素用量[14]，進(jìn)而減少了因應(yīng)用大量的胰島素而產(chǎn)生的體重增加、高胰島素血癥等副作用[15]，且1次/d，依從性好等特點(diǎn)逐漸被臨床推廣應(yīng)用。

本研究采用精蛋白門冬胰島素30注射液治療血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者，午餐加用格列美脲，研究結(jié)果表明，A組患者的血糖水平、胰島素用量及BMI較治療前顯著降低（P<0.05），且治療過程中，低血糖發(fā)生率低，B組患者繼續(xù)調(diào)整劑量治療后，血糖水平較治療前也有顯著下降（P<0.05），但胰島素劑量及BMI較治療前顯著增加（P<0.05），低血糖發(fā)生率升高，提示在應(yīng)用預(yù)混胰島素治療血糖控制不佳的后續(xù)治療方案中，加用格列美脲的臨床療效優(yōu)于繼續(xù)調(diào)整預(yù)混胰島素劑量的療效，是臨床值得推薦的一種治療方案。

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（收稿日期：2015-03-31 本文編輯：王紅雙）