厲葉青

【摘 要】目的：探討疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率與安全性。方法：回顧性比較分析我院2013-2014年收治的59例疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的孕婦（I組）和同期收治的隨機(jī)按1：2抽取的120例非疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦（Ⅱ組）的臨床資料。結(jié)果：I組產(chǎn)婦59例，其中試產(chǎn)成功44例，成功率為74.6%，與Ⅱ組比較時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒預(yù)后都沒(méi)有顯著性差異（P>0.05），但手術(shù)助產(chǎn)率增加。結(jié)論：在合適的條件下，疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)是成功率高、安全的，可以推廣執(zhí)行。

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮；疤痕子宮陰道試產(chǎn)

Clinical analysis of 59 cases of vaginal birth after cesarean section

Li YeQing

（Nanjing Red Cross Hospital，Nanjing Jiangsu 210001，China）

Objective：To investigate the uptake and success rate of vaginal birth after cesarean section（VBAC）.Method：59 cases of repregnaney in scared uterus in our hospital from November 2013 to October 2014 were chose as the research object（I group）and natural labour（II group）were chosen as the ratio of 1：2 and taken for comparison and study.Result：In 59 cases of vaginal trial delivery.44 cases were successful（74.6%）.Compared to 120 Cases of vaginal delivery at the same period-delivery process，poetpartum haemorrhagia and the neonatal outcome had no statistical difference between the two groups（P>0.05），but had statistical difference in vagina surgical delivery.Conclusion：Under certain conditions，vaginal delivery of full-term pregnancy in scared uterus is successful and safe，could be wildly used in the clinic.

Key words：Uterine scar；vaginal birth after caesarean section（VBAC）

近年來(lái)，多個(gè)國(guó)家報(bào)道疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)率下降[1-3】，在美國(guó)，疤痕子宮陰道分娩的比例由1996年的24%降至2010年的8%，這下降趨勢(shì)導(dǎo)致疤痕子宮剖宮產(chǎn)的比例增加，進(jìn)而導(dǎo)致總體剖宮產(chǎn)率增加，這已經(jīng)成了公共和專(zhuān)業(yè)的課題[4-7】.隨著單獨(dú)二孩政策的實(shí)施，我國(guó)疤痕子宮的比例也越來(lái)越多，我院近4年分娩病例中疤痕子宮的比例逐年增加，2011年為4.9%，而2014年達(dá)到了11.8%，占剖宮產(chǎn)指征的36.1%，如何提高疤痕子宮再次妊娠的陰道分娩率也成了降低剖宮產(chǎn)率的重要措施之一。

本文回顧分析了我院在2013年01月至2014年12月收治的59例疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的臨床資料，并與同期收治的隨機(jī)按1：2抽取的120例非疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦（Ⅱ組）的臨床資料進(jìn)行比較分析。探討疤痕子宮再次妊娠實(shí)施陰道試產(chǎn)的成功率與安全性，分析如下：

1資料與方法

1.1 一般資料：在2013年01月至2014年12月，我院產(chǎn)科共分娩1896人，其中疤痕子宮再次妊娠者188例，選擇單胎頭位要求陰道試產(chǎn)、并且具有陰道試產(chǎn)條件者59例，試產(chǎn)成功44例，成功率74.6%，疤痕子宮除1例為子宮肌瘤剜除后3年的，其余都是剖宮產(chǎn)術(shù)后，無(wú)產(chǎn)后大出血及腹部切口愈合不良史，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式多為子宮下段剖宮產(chǎn)。試產(chǎn)者年齡21-39歲，平均年齡28.6歲，其中<25歲的6例，25—35歲的50例，>35歲的3例；孕周36—42周，平均孕周39+3周，其中<37周的3例，37—40周的29例，>40周的17例；前次剖宮產(chǎn)與此次陰道試產(chǎn)間隔時(shí)間<2年僅有1例，其余均>≥2年，最長(zhǎng)12年，平均間隔4.8年；前次剖宮產(chǎn)的原因：原因不明19例，社會(huì)因素16例，產(chǎn)程進(jìn)展異常4例，胎膜早破引產(chǎn)失敗4例，羊水過(guò)少3例，臀位3例，子癇前期3例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，雙胎2例，前置胎盤(pán)1例，過(guò)期妊娠1例，巨大兒1例。

1.2方法：我院疤痕子宮合并妊娠者均在產(chǎn)科高危門(mén)診產(chǎn)檢，并詳細(xì)記錄產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、手術(shù)指征、有無(wú)產(chǎn)后出血、感染及新生兒體重等情況，孕37周行陰道檢查了解骨盆情況，以初步判斷適合產(chǎn)婦的分娩方式。在得到產(chǎn)婦及其家人同意后，我們選擇了基本符合以下條件的實(shí)施經(jīng)陰道試產(chǎn)：⑴前次剖宮產(chǎn)與此次間隔2年以上，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，并且術(shù)后無(wú)感染.⑵孕37周后疤痕子宮孕婦常規(guī)彩超觀察子宮下段疤痕的厚度，必要時(shí)臨產(chǎn)后床邊復(fù)查疤痕厚度。方法是測(cè)量是從膀胱邊緣到胎兒先露之間的距離（F-B）。I級(jí)：F-B>3mm，此處肌壁均勻一致，則可認(rèn)為作傷口愈合良好。⑶前次剖宮產(chǎn)指征消失，骨盆內(nèi)外測(cè)量無(wú)異常，預(yù)計(jì)胎兒體重<3.5kg。⑷ 在實(shí)施陰道試產(chǎn)時(shí)，一般有產(chǎn)兆后收入院，如無(wú)產(chǎn)兆，一般孕40周后收入院，如宮頸條件差，知情同意后行水囊加縮宮素引產(chǎn)；如拒絕，小劑量蓖麻油引產(chǎn)（3例）或期待治療，我們密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦與胎兒的情況，特別注意產(chǎn)婦子宮下段有無(wú)壓痛，若有壓痛就要及時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)（做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備），并且盡量縮短產(chǎn)程，若產(chǎn)程緩慢也要及時(shí)實(shí)施剖官產(chǎn)。比較時(shí)，我們將疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦59例作為I組，選取同期收治的隨機(jī)按1：2抽取的120例非疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦作為Ⅱ組，I組和Ⅱ組產(chǎn)婦在各方面均沒(méi)有顯著差異（P>0.05），兩組具有可比性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)比I組和Ⅱ組的資料實(shí)施統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，并用SPSSll.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)，兩組分娩成功率比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)的結(jié)果：我們對(duì)符合條件并知情同意的59例疤痕子宮孕婦實(shí)施了陰道試產(chǎn)，其中3例臨產(chǎn)后子宮下段疼痛急診剖宮產(chǎn)（發(fā)現(xiàn)1例為先兆子宮破裂，占1.6%，另2例未發(fā)現(xiàn)明顯異常），6例為引產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)，1例為潛伏期延長(zhǎng)行剖宮產(chǎn)，3例為羊水污染行剖宮產(chǎn)，2例為胎兒窘迫剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩成功的產(chǎn)婦44例，成功率為74.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的70-80%一致[8-13】，產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦常規(guī)行宮腔探查，均未發(fā)現(xiàn)子官破裂的情況。

2.2 妊娠結(jié)局的比較：見(jiàn)表l，我們對(duì)I組與Ⅱ組的產(chǎn)婦以及新生兒的情況進(jìn)行了比較，包括產(chǎn)婦的總產(chǎn)程，產(chǎn)時(shí)出血量，新生兒預(yù)后以及手術(shù)助產(chǎn)情況。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)疤痕子宮組除陰道手術(shù)助產(chǎn)率明顯高于非疤痕子宮組外（p<0.05），兩組的其余各類(lèi)指標(biāo)都沒(méi)有顯著性差異（P>O.05）。

表1 I組與1I組分娩情況的比較

組別 陰道分娩 手術(shù)助產(chǎn) 總產(chǎn)程（陰道分娩者） 產(chǎn)后出血 新生兒窒息

I組（n=59） 44 6 6.08±1.63h 2 1

II組（n=120） 98 2 6.28±1.53h 5 2

統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn) x2=0.142 x2=5.968 t=-0.625 x2=0.059 x2=0.00

p =0.707 p=0.015 p=0.533 p=0.808 p=0.989

注：1.I組為疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦；II組為非疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦

2.總產(chǎn)程及產(chǎn)后出血均為陰道分娩者情況

3討論

疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的安全可行性：由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境惡劣，醫(yī)患關(guān)系緊張，多數(shù)醫(yī)院疤痕子宮自然分娩的都是入院時(shí)宮口已經(jīng)開(kāi)大，來(lái)不及剖宮產(chǎn)的，甚至有宮口已擴(kuò)張的建議剖宮產(chǎn)轉(zhuǎn)入我院而陰道分娩的。大部分產(chǎn)婦因過(guò)分的擔(dān)心子宮破裂而拒絕陰道試產(chǎn)，這時(shí)醫(yī)師應(yīng)該多給產(chǎn)婦普及醫(yī)療知識(shí)，了解陰道分娩的安全可行性。文獻(xiàn)報(bào)道[8-13】，如前次剖宮產(chǎn)的指征不存在，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率為70% ～80%。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為0.32% ～5%。本回顧性研究通過(guò)對(duì)疤痕子宮產(chǎn)婦與非疤痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的情況比較，發(fā)現(xiàn)疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的成功率為74.6%，且兩組的母兒預(yù)后差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），雖然1例發(fā)生先兆子宮破裂行急診手術(shù)，出血也不多，這些都充分證明了疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的安全可行性。在本研究中，有3例因急診入院，產(chǎn)程進(jìn)展快未行子宮下段厚度檢查，14例入院時(shí)宮頸評(píng)分小于等于4分，其中2例宮頸評(píng)分2分，胎頭銜接差，前次手術(shù)情況不詳，但孕婦堅(jiān)決要求試產(chǎn)，期待治療10天后分娩，與產(chǎn)婦陰道分娩的迫切愿望有關(guān)。因此我們認(rèn)為：疤痕子宮陰道試產(chǎn)首先醫(yī)生應(yīng)該多與產(chǎn)婦溝通，使產(chǎn)婦有良好的心態(tài)面對(duì)分娩；其次應(yīng)遵循VBAC條件，產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)B超檢查了解子宮下段的厚度及延續(xù)性，做好疤痕的評(píng)估，產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)檢查子宮下段有無(wú)壓痛，全產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行頭盆評(píng)分，并且盡量縮短產(chǎn)程，若產(chǎn)程緩慢也要及時(shí)謹(jǐn)慎靜滴縮宮素，并適當(dāng)應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征或手術(shù)助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。即使上次剖宮術(shù)式不詳，只要宮頸條件好或孕婦充分理解支持，無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)，我們認(rèn)為也應(yīng)給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)，因?yàn)橹灰獓?yán)密觀察產(chǎn)程，即使出現(xiàn)先兆子宮破裂，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行剖宮產(chǎn)，母兒同樣可脫離危險(xiǎn)。所以只要嚴(yán)格遵循疤痕子宮的試產(chǎn)原則，選擇病例合適，試產(chǎn)過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，疤痕子宮的陰道試產(chǎn)是安全、可行性的，陰道分娩的成功率也較高（達(dá)74.6%）。

綜上所述，疤痕子宮再妊娠時(shí)，選擇陰道試產(chǎn)是有一定的安全性的，雖然也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是實(shí)施剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此在對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)前，在實(shí)施陰道試產(chǎn)時(shí)，選擇無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)，子宮下段疤痕厚度大于3mm，距前次剖宮產(chǎn)大于兩年的孕婦鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，如宮頸條件差，可先予水囊引產(chǎn)或期待治療，必要時(shí)催產(chǎn)素引產(chǎn)；嚴(yán)密監(jiān)控產(chǎn)程，做好準(zhǔn)備以便處理緊急情況，這樣一定能提高陰道試產(chǎn)的成功率，保證產(chǎn)婦與胎兒的安全，有效的降低剖宮產(chǎn)率，HE Knight等研究[14】發(fā)現(xiàn)有50%的疤痕子宮再次妊娠孕婦接受陰道試產(chǎn)，而超過(guò)2/3的孕婦成功陰道分娩，本研究共188例疤痕子宮，陰道試產(chǎn)31.4%，試產(chǎn)率不到1/3，如做好產(chǎn)前宣教及體重控制，將進(jìn)一步增加疤痕子宮陰道試產(chǎn)率，從而降低剖宮產(chǎn)率。

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