宋瑞明

【摘 要】目的 探討治療糖尿病足的臨床效果。方法 皮下注射胰島素、靜脈應(yīng)用抗感染藥物、局部清創(chuàng)換藥治療觀察療效。結(jié)果 0級到3級的患者成功保留肢體，潰瘍愈合；4級中4例行截趾術(shù)，愈7例潰瘍面愈合；5級的3例患者行截肢術(shù)。結(jié)論 此方法治療效果安全有效，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】糖尿病足：潰瘍：臨床分析

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，全世界約有1.5億多糖尿病患者，糖尿病足的年發(fā)病率為2%～3%，約15%～20%的糖尿病患者在一生中可能出現(xiàn)足部潰瘍，其中40%～80%的潰瘍合并感染[1]。合并下肢感染的糖尿病患者截肢的危險(xiǎn)是其他沒有感染者的154.5倍。糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，如潰瘍、骨及關(guān)節(jié)病變及其所引起的壞疽等，往往是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果[2]。我院自1999年以來應(yīng)用綜合療法治療糖尿病足患者24例，收到了較好的療效，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共24例患者，其中男16例，女8例，年齡46～79歲，中位年齡66歲；1型糖尿病1例，2型糖尿病23例，血糖均控制不良14.6～30.2mmol/l；糖尿病程10d～29m，中位病程7.2m；左足14例，右足10例；神經(jīng)性足病變4例，缺血性病變6例，兩者并發(fā)14例；按糖尿病輕重程度不同，根據(jù)Wagner分級法[3]，本組0級1例，1級1例，2級5例，3級4例，4級11例，5級3例。有濕性壞疽或創(chuàng)面感染者21例。

1.2 治療方法 所有患者均給予糖尿病飲食，恒定的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，均給予皮下注射胰島素治療，全身應(yīng)用抗感染藥物，全身應(yīng)用活血化淤、降低血液粘度藥物，營養(yǎng)神經(jīng)，積極治療心、腦、腎并發(fā)癥，糖尿病教育，去掉不良生活習(xí)慣。局部治療主要為擴(kuò)創(chuàng)，清除壞死感染組織，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)情況可應(yīng)用雙氧水或0.5%碘伏沖洗創(chuàng)面。

2 結(jié)果

0級至3級的10例患者均成功保留肢體，潰瘍愈合。4級中有4例僅行截趾術(shù)（1～2趾），余7例潰瘍面愈合。5級的3例患者在血糖控制基本正常時(shí)均行截肢術(shù)。

3 討論

糖尿病足在歐美國家患病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)在非創(chuàng)傷性截肢的病例中35%～50%為糖尿病足，我國糖尿病足患病率較歐美國家為低，但近年來呈上升趨勢。糖尿病足潰瘍是導(dǎo)致截肢的主要原因。85%的糖尿病患者因足潰瘍截肢[4]。降低足潰瘍的發(fā)生和及時(shí)、科學(xué)地處理足潰瘍，是降低糖尿病截肢的重要手段。

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制是因長期高濃度葡萄糖致下肢小血管平滑肌細(xì)胞增生，增強(qiáng)血管收縮，同時(shí)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能不良，毛細(xì)血管基底膜增生導(dǎo)致糖尿病性動(dòng)脈硬化，從而使血管管腔變窄。血管功能異常，血液粘滯度增高，導(dǎo)致血栓形成，使下肢組織營養(yǎng)障礙，從而使糖尿病患者發(fā)生缺血性壞疽。此外，糖尿病患者感覺神經(jīng)嚴(yán)重受損從而使其痛溫覺減退甚至喪失。痛覺的減退可使患者不能感覺到鞋內(nèi)異物和鞋的擠壓，易致外傷和摩擦傷。另外，溫度的感覺減退可導(dǎo)致燙傷和凍傷。深部感覺減退的患者不能及時(shí)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)負(fù)重，可致關(guān)節(jié)畸形，加大摩擦傷的機(jī)會(huì)，從而誘發(fā)足壞疽。糖尿病足的病理生理目前主要認(rèn)為是因?yàn)樯窠?jīng)病變、缺血和感染三個(gè)因素共同作用所致，鑒于目前對糖尿病尚無特效的治療方法，應(yīng)貫徹以預(yù)防為主的方針，如戒煙、不赤足行走、加強(qiáng)足部護(hù)理等。治療主要從以下四個(gè)方面進(jìn)行：

控制血糖，消除已知的危險(xiǎn)因素：嚴(yán)格的血糖控制是治療糖尿病足的前提，常需要皮下注射胰島素治療，每天測三餐前、三餐后2小時(shí)血糖和臨睡前共7次血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，使各時(shí)點(diǎn)血糖均達(dá)標(biāo)。同時(shí)治療高血壓、高血脂，降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善微循環(huán)。

積極治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變：足處于人體最下部，它的血液回流除了靠肌肉泵的積壓作用外，還要有自主神經(jīng)的準(zhǔn)確調(diào)節(jié)，它接觸地面，需要神經(jīng)系統(tǒng)來保護(hù)。糖尿病足神經(jīng)病變，皮膚易于受損，從而誘發(fā)足壞疽。應(yīng)用維生素B1和甲基B12治療周圍神經(jīng)病變?nèi)〉昧嗣黠@療效。

改善局部缺血，防止壞疽：盡管神經(jīng)病變和感染起著作用，但這些病變主要是由于動(dòng)脈閉塞和組織缺血所致，如果血管病變嚴(yán)重，應(yīng)行血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù)[5]。對休息時(shí)疼痛明顯或因病變廣泛而不能手術(shù)的壞疽者，要給予有效的截肢。如有可能，截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。對于血管阻塞不是非常嚴(yán)重或沒有手術(shù)指征者，可采取內(nèi)科保守治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)藥物，如丹參、川芎嗪、654-2等，口服潘生丁、阿司匹林或華法林等。

感染的治療：合并有感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，常需住院治療。可采用三聯(lián)抗生素聯(lián)合治療。應(yīng)用抗生素之前，應(yīng)做潰瘍處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。對于表淺的感染，可用采用口服廣譜抗生素，包括抗厭氧菌和革蘭氏陰性桿菌，口服治療可用持續(xù)數(shù)周。深部感染開始應(yīng)從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周。在臨床治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合一系列X片來了解治療效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。

參考文獻(xiàn)

[1]Lavery LA，Armstrong DG，Wunderlich RP，et al.Bacteriological study of infections in individuals with diabetes.Diabetes Care，2006，29：1228-1293.

[2]許樟榮.糖尿病足病變、診斷和治療[J].中國糖尿病雜志，2001，9（3）：180

[3]Boulton AJM.Foot problems in patients with diabetes mellitus.In：Pickup J，Williams G，eds.Textbook of diabetes.2th edn.London：Blackwell，1997，58：1

[4]Boulton AJM.The diabetic foot：from art to science.Diabetologia，2004，47：1343-1353

[5]3 Mercer KG，Berridge DC，Peripheral vascular disease and vascular reconstruction.In：Boulton AJM，Connor H，Cavanagh PR，eds：The foot in diabetes.3rd edn.Chichester：John Wiley ﹠ Sons，2000，215