李大有

摘要：目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式。方法：通過對108例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式，母嬰并發(fā)癥的回顧性分析，將其中再次剖宮產(chǎn)80例與隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)80例進(jìn)行對照，將其中剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩28例與隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩28例進(jìn)行對照。結(jié)果：108例中45例陰道試產(chǎn)，29例成功，成功率64.44%。再次剖宮產(chǎn)80例，手術(shù)產(chǎn)率75.12%。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組無新生兒窒息，產(chǎn)后出血率、先兆子宮破裂與對照組比較差異無顯著意義。再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量，平均住院日比剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組高，差異有顯著性意義。產(chǎn)后出血量、粘連發(fā)生率較對照組同期首次剖宮產(chǎn)組高， 差異有顯著性意義。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩并非是絕對剖宮產(chǎn)指征，符合陰道分娩條件者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，陰道分娩是安全的。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠；陰道分娩；成功率

剖宮產(chǎn)就是剖開腹壁及子宮，取出胎兒。剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科主要手術(shù)之一，解決了許多難產(chǎn)和異常妊娠。近年來，世界各地剖宮產(chǎn)率有逐年上升的趨勢，國內(nèi)報道由于生育年齡的增大，以及人們對醫(yī)療事故訴訟的顧慮，剖宮產(chǎn)率明顯增加，有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到63.5%[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科工作者關(guān)注的話題。這種方式的選擇成為產(chǎn)科突出的問題。本文對我院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者108例的分娩方式進(jìn)行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式，報告如下。

1資料與方法

本院2009年4月至2014年12月6年間剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩108例，占同期分娩總數(shù)的2.23%（ 108/ 4840） 再次剖宮產(chǎn)80例，剖宮產(chǎn)術(shù)，后陰道分娩28例。產(chǎn)婦年齡22～44歲，孕次，2～4次，產(chǎn)次1～3次，孕周32+6周～41

+6周，距上次剖宮產(chǎn)時間 1年8個月至12年。其中 <2年4例，2～5年90例，6～10年8例，>10年6例，前次手術(shù)為子宮下段橫切口者104例，宮體部縱切口者6例。

2方法

對108例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式，分娩結(jié)局及嬰兒并發(fā)癥進(jìn)行分析，同時再次剖宮產(chǎn)80例與同期首次剖宮產(chǎn)80例，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩，28例與隨機(jī)同期非瘢痕子宮陰道分娩28例進(jìn)行比較。

3.統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS10統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均值+標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.結(jié)果

4.1分娩方式

108例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠試產(chǎn)45例，占41. 6%， 成功28例，成功率64.44%，其中產(chǎn)鉗4例，胎吸3例，無子宮破裂發(fā)生，改行剖宮產(chǎn)的16例中胎兒窘迫8例，先兆子宮破裂2例，宮縮乏力導(dǎo)致滯產(chǎn)8例。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠剖宮產(chǎn)80例，占70. 6%。

4.2剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與隨機(jī)陰道分娩比較

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與隨機(jī)陰道分娩比較

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與隨機(jī)陰道分娩組產(chǎn)后出血量，平均住院日及新生兒窒息差異無顯著性意義（ P>0. 05）。

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩產(chǎn)后出血量為148.9+11.3m l，平均住院日為3.5+0.5天， 新生兒窒息為0例；再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量為 268. 2±23. 2m l，平均住院日7.2±0. 21天，新生兒窒息為3例，兩組相比產(chǎn)后出血量，平均住院日差異有顯著性意義（ P<0. 05），新生兒窒息兩組比較，差異無顯著性意義（ P>0. 05） 。

表 2 再次剖宮產(chǎn)與隨機(jī)同期首次剖宮產(chǎn)比較

兩組相比，產(chǎn)后出血量，粘連情況，切口乙級愈合情況，差異有顯著性意義，P<0.05，平均住院日及新生兒窒息差異無顯著性意義（ P>0. 05）。

5.討論

近年來，由于多種因素影響，剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬，世界各地剖宮產(chǎn)率均有上升趨勢，圍生兒死亡率卻沒有降低，相反，由剖宮產(chǎn)術(shù)帶來的母嬰并發(fā)癥機(jī)率卻有所增長，可見剖宮產(chǎn)術(shù)對母嬰并不是絕對安全的分娩方式。剖宮產(chǎn)后再次妊娠如何選擇分娩方式，一直存在爭議[2]。其重點(diǎn)在于瘢痕子宮能否承受產(chǎn)程中的宮腔壓力而不破裂，隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進(jìn)，無菌技術(shù)日益發(fā)展，子宮切口愈合良好。近年剖宮產(chǎn)后再次妊娠者陰道分娩的人數(shù)逐漸增多。近年來子宮橫切口被廣泛推薦使用，子宮切口愈合質(zhì)量明顯改善，而且醫(yī)院具有隨時輸血、手術(shù)的條件，使癱痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)機(jī)會增加，但另一方面隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，生活水平的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)越來越安全[3]，縫合技術(shù)與新產(chǎn)品的應(yīng)用使得手術(shù)切口更美觀.還有孕婦對分娩陣痛的恐懼，再加上醫(yī)師在知情告知時強(qiáng)調(diào)癱痕子宮會引起子宮破裂處理產(chǎn)程時更為慎重，如繼發(fā)性宮縮乏力時不敢使用催產(chǎn)素，社會期望值過高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加，患者要求絕育，醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，部分醫(yī)務(wù)人員為減少風(fēng)險，主觀上傾向于再次剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，使得人們更多地選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，如果再行剖宮產(chǎn)手術(shù)，會給患 者帶來巨大的危險性，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會也大大增加。也可避免再次手術(shù)給患者帶來的危險性及并發(fā)癥，有研究結(jié)果顯示再次剖宮產(chǎn)史孕婦腹腔粘連和胎盤粘連發(fā)生率增高；而試產(chǎn)成功的孕婦產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時間縮短，住院費(fèi)用低，減輕了患者的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時降低剖宮產(chǎn)率[4]。與剖宮產(chǎn)兒相對比，陰道分娩兒在分娩過程中經(jīng)陰道擠壓，使其避免大量肺液潴留所致的濕肺，新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)資料顯示，剖宮產(chǎn)率控制在22%-2 4%之間，高危圍生兒病死率、新生兒窒息率被降低到相對的最低水平，超出這個范圍后，由它所引起的母嬰并發(fā)癥報道卻日漸增多[5]。如何降低過高的剖宮產(chǎn)率引起了普遍關(guān)注。只要嚴(yán)密觀察整個產(chǎn)程，發(fā)生并發(fā)癥及時處理，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩是可行的。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠提倡陰道分娩，提高癱痕子宮妊娠的陰道分娩率，與再次剖宮產(chǎn)相比利多弊少，可減少再次剖宮產(chǎn)給患者帶來的各種危險和并發(fā)癥，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于剖官產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證后，要充分給予試產(chǎn)的機(jī)會，以提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。

參考文獻(xiàn)：

[1]耿正惠，馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇[J] .中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（ 5）： 275-276.

[2]劉杰，王敬云.瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)[J] .中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2002，18（5）： 268-270

[3]楊洪波，李晶，陳杜平等. 剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探試[J] .實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（5）： 273～274

[4]曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社1999：926.

[5]王曉東，王世閬.關(guān)于剖宮產(chǎn)的分析與思考[ J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21 （1 01： 633