淺談Barrett食管

柳海玲

Barrett食管由英國胸外科醫(yī)師Norman Barrett1950年首次提出，1957年確認?，F(xiàn)漸已為人們所關(guān)注。Barrett（BE）食管病因至今尚不完全清楚，雖然其與胃食管反流之間的關(guān)系已被大多數(shù)學(xué)者接受，但確切發(fā)病機制仍不清楚。長期以來一直存在兩種學(xué)說即先天學(xué)說和獲得性學(xué)說。近年來隨著食管下段腺癌發(fā)病率的上升，Barrett食管作為食管下段腺癌的癌前病變，越來越收到重視。這同時也給病理醫(yī)師帶來了新的機遇與挑戰(zhàn)。

定義

根據(jù)2011年6月4日在重慶召開的Barrett食管專題學(xué)術(shù)研討會，達成BE共識：

BE是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸化或不伴有腸化。其中伴有腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。至于不伴有腸化者是否屬于癌前病變，目前仍有爭議。

臨床表現(xiàn)：

BE發(fā)病年齡自出生1個月至88歲均有報道，年齡曲線呈雙高峰即：0-15歲，48—80歲。但臨床常見于中老年男性，若病人僅有食管下端的柱狀上皮化生約90%一般無臨床表現(xiàn)。其出現(xiàn)的癥狀主要是胃食管反流及并發(fā)癥所引起如：燒心、反酸，胸骨后燒灼感及吞咽困難。目前認為BE的主要臨床意義是其與食管腺癌的關(guān)系，故并不建議常規(guī)篩查，但對有多個危險因素的病人如50歲以上，長期反流性食管炎、肥胖等應(yīng)進行篩查。

診斷：

本病診斷主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查及食管粘膜活檢。當(dāng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)胃食管連接處上方出現(xiàn)橘紅色柱狀上皮區(qū)時稱“內(nèi)鏡下可疑BE”，活檢后經(jīng)病理證實有柱狀細胞存在即可診斷為BE，發(fā)現(xiàn)有腸上皮化生時更支持BE的診斷。

內(nèi)鏡診斷：

BE在普通內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)是鱗柱線（SCJ/Z）上移，在胃食管結(jié)合處（GEJ）的近端出現(xiàn)橘紅色或伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮。即SCJ與GEJ分離。正常情況下Z線上方為鱗狀上皮呈桃紅—灰白色，下方為柱狀上皮呈橘紅色，二者粘膜交界處形成鋸齒狀Z線，正常情況下SCJ與GEJ應(yīng)位于同一部位。但在存在病變情況下就需要病理活檢證實，故明確區(qū)分二線對識別BE十分重要。內(nèi)鏡下按照化生柱狀上皮的長度分為長段，短段，超短段。按形態(tài)分為全周型，舌型及島狀。

病理學(xué)診斷

活檢取材：推薦使用四象限活檢法，即常規(guī)從GEJ開始向上以2cm的間隔分別在4個象限取活檢，每個間隔取8塊以上的粘膜組織能有效提高腸上皮化生的檢出率。對懷疑有BE癌變者應(yīng)每個1cm進行四象限活檢。由于要求取材標(biāo)本多，患者具有痛苦與出血的風(fēng)險，實際操作中并非令人滿意。因此期待消化內(nèi)鏡醫(yī)生進行深入探討，提供更簡單易行敏感度高的方法。

食管下段化生的柱狀上皮組織學(xué)分型：（1）胃底型：于胃底上皮相似可見主細胞及壁細胞，但腺體少且短小。此型多分布在BE的遠端近賁門處。（2）賁門型：與賁門上皮相似，有粘液腺，但無主細胞及壁細胞。（3）腸化生型：表面有微絨毛及隱窩，杯狀細胞是其特征性細胞。

BE伴異型增生：在臨床病理學(xué)上，從食管下段發(fā)生柱狀上皮化生可伴或不伴異型增生，其異型增生可從輕度異型增生到重度異型增生甚至發(fā)展為浸潤性癌。雖說從腸化—異型增生—癌是一個漫長過程，且受很多因素制約，但對確診為BE患者還是需要提到警惕。

（4）Barrett食管的病理診斷陷阱：①由于絕大多數(shù)中國人的食管下段柱狀上皮化生發(fā)生在距離胃食管交界線上1cm之內(nèi)。而在臨床實踐中最常見的內(nèi)鏡活檢標(biāo)本來自“不規(guī)則齒狀線”。因此病理醫(yī)生所面臨的最常見的問題是界定胃食管交界線及杯狀細胞，這也是正確診斷BE的先決條件。但很多情況下內(nèi)鏡下準(zhǔn)確界定胃食管交界線很困難，而病理醫(yī)師的責(zé)任是利用組織學(xué)證據(jù)確定活檢組織來源，這就造成了有時內(nèi)鏡下診斷與組織學(xué)不符的情況。故如果無法確定內(nèi)鏡活檢部位，，而組織學(xué)上又無明確化生柱狀上皮組織學(xué)特征，病理醫(yī)師就只能對活檢組織做一描述，并建議內(nèi)鏡醫(yī)師密切隨訪活檢。②BE中的腸化：之前腸化是否為診斷BE的前提一直為爭議的焦點?，F(xiàn)已明確BE伴或不伴腸化均可（但2011年3月美國消化病學(xué)會仍將杯狀細胞作為診斷BE的必要條件之一）。因為從活檢組織粘液表型研究來看，無論腸型還是胃型上皮均產(chǎn)生腸型（MUC2）和胃型（MUC5AC）兩種粘液，很難將二者區(qū)分開來。而腸化細胞是一種分化成熟的細胞，一般認為分化成熟的細胞不會發(fā)生癌變的，因此食管腺癌周圍出現(xiàn)的腸化生粘膜可能僅是癌周病變，而不是癌前病變。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)無腸化的BE和伴有腸化的BE具有相似的分子生物學(xué)特征，提示二者具有相似的惡變潛能。研究提示，BE癌變的發(fā)生可能通過兩條病理途徑，即腸化途徑和腸化無關(guān)途徑。

四、BE的監(jiān)測與隨訪

不管BE腸化有多長，它已經(jīng)被認定是食管腺癌最重要而且是唯一的癌前病變和致病因素。30—60歲是BE發(fā)生食管腺癌的高發(fā)年齡。約5%食管腺癌患者被診斷為Barrett食管。Mela分析研究發(fā)現(xiàn)：BE患者一生中食管腺癌的發(fā)生率為每1000人為6.1人，即這些患者發(fā)生腺癌危險度為10%。因此應(yīng)對BE患者定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)異型增生和癌變。內(nèi)鏡檢查的間隔時間應(yīng)根據(jù)異型增生的程度而定。對不伴有異型增生者應(yīng)每2年復(fù)查一次。如果2次復(fù)查后未檢出異型增生和早期癌，可將復(fù)查時間間隔放寬為3年，對伴有異型增生者，第一年應(yīng)每半年內(nèi)鏡復(fù)查1次。若異型增生無進展，可一年復(fù)查1次，高度異型增生者（1）必須密切監(jiān)測隨訪，每三個月復(fù)查胃鏡1次并進行病理活檢。（2）建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

隨著BE分子病理學(xué)的研究及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，我們會對BE的診斷治療取得更大的進展。對BE早期預(yù)警、早期診斷、預(yù)防發(fā)揮更大的優(yōu)勢。這還需要我們臨床、病理、內(nèi)鏡醫(yī)師的共同努力。

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