李勇 周長高 葛恒松 高新春

摘要：目的比較右心室心尖部起搏組與低位右室間隔起搏組的臨床差異。方法收集23例行埋藏式心臟起搏器植入患者，分出右心室心尖部起搏組與低位右室間隔起搏組，對比兩組間的手術(shù)成功率、手術(shù)時間、 起搏閾值阻抗、術(shù)后QRS波群時限、左室射血分數(shù)（LVEF）值等指標。結(jié)果兩組間手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后起搏參數(shù)、LVEF值無明顯統(tǒng)計學意義，低位右室間隔起搏組QRS波群時限明顯短于右心室心尖部起搏組，短期內(nèi)心功能無明顯變化。結(jié)論 低位右室間隔起搏術(shù)植入成功率高，較右心室心尖部起搏有一定優(yōu)勢，是安全有效的，將其作為一種埋藏式心臟起搏器植入的方式是可行的。

關(guān)鍵詞：心臟起搏器;心動過緩;低位;室間隔;起搏

中圖分類號：R541R256文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.049

文章編號：16721349（2015）01012002

隨著心臟起搏器的不斷進步發(fā)展，更多的功能出現(xiàn)，生理性起搏越來越被重視，一直以來起搏部位均首選傳統(tǒng)的右室心尖部起搏，可是其導致束支傳導阻滯樣心電圖改變，使QRS時程增加，易造成左心室內(nèi)和左右心室間激動與機械運動失同步，這就促使我們?nèi)L試右室心尖部以外的起搏部位。而要符合生理性起搏必須首先使起搏心電圖的QRS波群時限盡量不寬，室間隔起搏心電圖QRS波群比較有優(yōu)勢，以往高位間隔起搏研究比較多[1]。本研究運用低位間隔作為右心室起搏技術(shù)來治療心動過緩患者，觀察該技術(shù)的可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月—2014年1月我院收治因心動過緩行埋藏式心臟起搏器（Talos系列 BIOTRONIK）植入術(shù)病例23例，根據(jù)起搏部位分為右室心尖部起搏病例13例（A組），低位右室間隔起搏病例10例（B組），男性9例，女性14例，年齡48歲～88歲，平均60.9歲。VVI起搏16例，DDD起搏7例，Ⅲ度房室傳導阻滯16例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征7例，所有患者均有心臟起搏器植入起搏器Ⅰ類適應(yīng)證。

1.2方法所有患者均采取穿刺鎖骨下靜脈途徑插入起搏導線，調(diào)整心室主動固定螺旋電極（Setrox S 60，BIOTRONIK）送至右室低位間隔部，植入起搏點選擇位于右室間隔，頭端距心影（X線下透視）底部1.5個椎體影以下的區(qū)域（包括電極頭端明顯向下，位于近右室心尖部者），采用頭端塑型（改良的Amplatzer導管頭形狀）電極引導鋼絲調(diào)整電極頂端與低位間隔部形成垂直關(guān)系，通過X線透視LAO45°、RAO30°等多體位確定，并結(jié)合起搏心電圖證實電極在低位間隔部。右室低位間隔面起搏QRS波形態(tài)呈類似左束支傳導阻滯圖形，I導聯(lián)呈R型，下壁導聯(lián)呈QS形，電軸左偏，時限略寬。心室有效起搏后，將電極頂部的螺旋擰入心肌，測定起搏閾值（固定脈寬0.4 ms）、阻抗、R波振幅，各項指標要求與RVA電極導線要求相同。參數(shù)滿意后在持續(xù)X線透視下退出引導鋼絲，觀察電極頭端是否發(fā)生位移。旋進電極螺旋圈（15～20）min后重復測試參數(shù)。心房電極均選用ISIB Selox JT 53翼狀電極，按常規(guī)方法植入右心耳位置。右室心尖部被動電極均選用ISIB Selox ?ST 60電極，按常規(guī)方法植入右心室心尖部。

1.3觀察指標和隨訪分別記錄心臟彩超數(shù)據(jù)、術(shù)時和術(shù)后3月起搏參數(shù)、術(shù)后即刻心電圖測量的QRS波群的時限等指標。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差

（x±s）表示，組間采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

低位右室間隔起搏組QRS波群時限明顯短于右室心尖部起搏組（P<0.05），術(shù)后兩組心臟彩超LVEF值未見統(tǒng)計學意義。

23例起搏器患者，均未出現(xiàn)起搏器電極移位或脫位等現(xiàn)象、感染及心包填塞等并發(fā)癥，且術(shù)中10例低位右室間隔組植入成功率100%，但操作時間低位右室間隔組較右室心尖部起搏組稍長，考慮與主動固定電極自身操作時間和反復測試閾值有關(guān)，術(shù)后3月隨訪兩組起搏程控參數(shù)均良好。詳見表1。

3討論

目前心臟起搏盡量做到生理性起搏，生理性起搏的一個基本要求就是心臟起搏的心室同步性問題，正常心室傳導是通過房室結(jié)向室間隔希氏束傳導左右心室的，由于傳統(tǒng)的右室心尖部起搏改變了正常的左右心室激動順序，起搏后心電傳導從心尖部向心底部逆向傳導，導致整個心室除極速度延遲，左右心室除極亦不同步，電激動順序異常影響著心臟機械收縮順序及機械收縮的同步性，導致血流動力學改變，從而影響心臟功能;優(yōu)化右心室起搏部位是近年來生理性起搏重新認識?；谙Ｊ鲜亲笥倚氖译姅U布起始部位的特點，可以設(shè)想在靠近它的區(qū)域起搏必然更符合心室內(nèi)生理傳導，右室間隔起搏可以直接實現(xiàn)“近希氏束起搏”[2]，右心室間隔部位起搏是優(yōu)化右心室起搏部位的重要選擇部位。有研究表明右室間隔起搏QRS波時限明顯短于右室心尖部起搏的[3]，右室間隔起搏接近正常的房室和心室激動順序，較右室心尖部起搏對左室收縮功能的影響小[46]，許多研究表明右心室間隔起搏在技術(shù)上是安全可靠的[7，8]。QRS波時限能反映了心室除極同步性指標[9，10]，心電圖表現(xiàn)QRS波時限越窄，越能反映心室的同步性。本研究從低位間隔部位起搏觀察起搏后QRS波時限，明顯較右心室心尖部窄，而且短期內(nèi)心臟功能并未見下降，而且低位室間隔位置相對于間隔其他部位易于定位、固定，操作相對簡易，右心室低位室間隔起搏有一定優(yōu)勢，可能是一個理想的起搏位置。

低位右心室間隔起搏植入成功率高，較右心室心尖部起搏有一定優(yōu)勢，雖然手術(shù)操作時間稍長，考慮與主動固定電極自身操作時間和反復測試閾值有關(guān)，但是作為一種心臟起搏方式是可行的，將來可能是一種值得推廣的起搏部位。本研究病例數(shù)偏少，缺乏與右心室室間隔其他部位起搏的臨床資料比較，沒有遠期的臨床觀察，且需長時間的隨訪，有待今后進一步的研究和探討。

參考文獻：

[1]鄧長金，成威，陳亞峰，等.右室高位室間隔與右室心尖部起搏對心功能影響的比較[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2010，24（5）：459460.

[2]周寧，陳曼華，羅洪波，等.右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對起搏參數(shù)和心電圖的影響[J].心臟雜志，2008，20（1）：8086.

[3]陳泗林，林純瑩，劉烈，等.主動固定電極導線行心臟特殊部位起搏的臨床應(yīng)用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（ 3）： 206

[4]宿燕崗，鞏雪，王蔚，等.電極導線在右室心尖部和右室流出道起搏的隨訪觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2010，25（4）：298.

[5]盛曉東，周建龍，范韜，等.采用螺旋電極導線行右室流出道間隔部起搏的經(jīng)驗[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（5）：408409.

[6]胡軍， 李陽， 石水梅， 等.右室間隔起搏與心尖部起搏對左室功能中遠期影響的 Meta 分析[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志， 2013， 5（4）： 343348.

[7]馬樹人，蒙濤，鮑智，等.組織多普勒評價右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對心臟血流動力學的影響[J].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2009，29（11）：15671569.

[8]Cano O， Osca J， SanchoTello M J， et al.Comparison of effectiveness of right ventricular septal pacing versus right ventricular apical pacing[J].Am J ?Cardiol， 2010， 105（10）： 14261432.

[9]顏紫寧， 范莉， 芮逸飛.應(yīng)用組織多普勒成像評價不同 QRS 時限心力衰竭患者的心室同步性[J].中國介入心臟病學雜志， 2009， 16（4）： 211214.

[10]閆明昌， 茍志平.不同室內(nèi)傳導阻滯患者心室同步化的對比研究[J].臨床薈萃， 2010 （18）： 15681572.

（收稿日期：20140813）

（本文編輯王雅潔）