安佰海 韓晶 解品啟 李潔 李群 于廣宇

摘要：目的觀察補(bǔ)腎活血湯對慢性心力衰竭患者臨床療效及對長正五聚蛋白3（PTX3）的影響。方法將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組30例用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎活血湯，每日一劑，療程14 d。觀察兩組臨床癥狀積分、左室舒張末內(nèi)徑（LVED）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿腦鈉肽（BNP）、PTX3水平的變化。結(jié)果治療組總有效率為90%，對照組為80%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后BNP、PTX3均較對照組明顯改善（P<0.05），兩組患者LVED、LVEF均較治療前好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血湯治療慢性心力衰竭安全有效，可以降低PTX3濃度，改善炎癥反應(yīng)，抑制心室重塑。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭;補(bǔ)腎活血湯;長正五聚蛋白3;炎癥反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R541R289文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.005

文章編號(hào)：16721349（2015）01001103

心力衰竭（HF）作為心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸嚴(yán)重威脅著人類健康。HF是多種心臟病的共同歸宿，是心臟舒縮功能失調(diào)，導(dǎo)致心排血量不能滿足機(jī)體正常代謝需要的綜合征。近年來隨著人們生活水平的提高，人類平均壽命延長，人口老齡化趨勢越來越明顯，慢性心力衰竭的發(fā)病率和再住院率逐年上升。根據(jù)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腎虛血瘀型在慢性HF患者中占有重要比例，符合古人“久病及腎、久病多瘀”的觀點(diǎn)。且在臨床的實(shí)際應(yīng)用中給予補(bǔ)腎活血法治療，能夠明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

越來越多的證據(jù)提示，免疫炎癥反應(yīng)通過促炎性細(xì)胞因子參與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，心衰時(shí)機(jī)體外周血及心肌局部大量炎癥介質(zhì)活化[1]。與炎性因子高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）同家族的長正五聚蛋白3（pentraxin3，PTX3），是一個(gè)正五聚蛋白家族（PTxs）新的血管炎性指標(biāo)，研究表明[2]，PTX3直接誘導(dǎo)心肌肥厚、左心室功能障礙，在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。本研究在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯治療慢性心力衰竭，觀察其對PTX3的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料所有病例為青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)心血管一科2013年8月—2014年7月住院診斷為慢性心力衰竭的患者。選取研究入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組（常規(guī)西藥治療加用補(bǔ)腎活血湯） 和對照組（常規(guī)西藥治療）。治療組30例，男17例，女13例;年齡（68.14±9.6）歲;病程7.5年±5.3年;缺血性心臟病25例，高血壓性心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病1例，擴(kuò)張性心肌病1例;心功能Ⅲ級22 例，Ⅳ級8 例。對照組30例，男16例，女14例;年齡（69.12±9.2）歲;病程7.3年±5.6年;缺血性心臟病24例，高血壓性心臟病4例，風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張性心肌病1例;心功能Ⅲ級23例，Ⅳ級7 例。兩組患者年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病、心功能分級等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Framingham 標(biāo)準(zhǔn)。①主要標(biāo)準(zhǔn)： 陣發(fā)性夜間呼吸困難;頸靜脈怒張;肺部啰音;心臟擴(kuò)大;急性肺水腫;第三心音奔馬律;靜脈壓增高（>16 cmH2O）;循環(huán)時(shí)間>25 s;肝頸靜脈反流征陽性。②次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫;夜間咳嗽;活動(dòng)后呼吸困難;肝大;胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3;心動(dòng)過速（>120次/min）。③主要或次要標(biāo)準(zhǔn)：治療后5 d內(nèi)體重減輕>4.5 kg。④同時(shí)存在2個(gè)主項(xiàng)或1個(gè)主項(xiàng)加2個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[3]，證屬腎虛血瘀。主癥：心悸、氣短、疲倦乏力、胸悶（痛）、動(dòng)則氣喘、腰膝酸軟、五心煩熱、畏寒肢冷、頸部青筋暴露或脅下痞塊。次癥：面肢水腫、口干、頭暈耳鳴、小便短少、肢體麻木或偏癱、失眠、面色晦暗。舌脈：舌質(zhì)暗紅或暗淡、或有瘀斑、苔少或薄白，脈細(xì)數(shù)、結(jié)代或澀。具備3項(xiàng)主癥并同時(shí)具備次癥2項(xiàng)以上，且舌脈符合者可以診斷。

1.2.3心功能分級標(biāo)準(zhǔn)參照美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重心律失常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者;存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或其他原因而無法交流者;嚴(yán)重的肝功能不全（肝功能指標(biāo)值>正常值2倍）、腎功能不全（肌酐清除率>20%，血肌酐>3 mg/dL或>265 μmol/L）等。

1.4治療方法對照組予西醫(yī)規(guī)范治療（參照2012ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南）?；A(chǔ)治療：低鹽低脂飲食，限水，吸氧，戒煙，休息與適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等?？诜劳新鍫柧忈屍?7.5 mg，1次/日;貝那普利10 mg，1次/日;螺內(nèi)酯片20 mg，1次/日;地高辛0.125 mg，1次/日，必要時(shí)服用;利尿藥、硝酸酯類藥等視情況給予;并控制感染，消除心衰誘因以及控制原發(fā)病等常規(guī)治療。治療組在此基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎活血湯組方：制附子10 g，補(bǔ)骨脂15 g，熟地20 g，山茱萸20 g，黨參15 g，黃芪15 g，丹參20 g，赤芍15 g，葶藶子15 g，大棗10 g。水煎服，每日1劑，濃煎至100 mL，每次口服50 mL，早晚各1次。兩組療程均為14 d。用藥過程中檢測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖，并記錄藥物不良反應(yīng)。

1.5觀察指標(biāo)觀察比較兩組治療前后臨床癥狀、體征、NYHA心功能分級，應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測左室舒張末內(nèi)徑（LVED）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并檢測血漿腦鈉肽（BNP）、長正五聚蛋白3水平。

1.6評價(jià)方法中醫(yī)癥狀評分，將臨床主癥按其輕重程度分別計(jì)2分、4分、6分，次癥分別計(jì)為1分、2分、3分。 中醫(yī)癥狀療效判定，按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）制定。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，治療前后癥狀積分療效比較改善≥70%;有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤N <70%;無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，0≤N<30%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

（x±s）表示。臨床等級資料采用Ridit檢驗(yàn)，采用配對t檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后差異，兩組治療前后的變化采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1兩組中醫(yī)癥狀積分療效（見表1）

2.2兩組BNP、PTX3、LVEF、LVED變化（見表2）治療前兩組患者BNP、PTX3、LVEF、LVED比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后BNP、PTX3均較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組較對照組改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后LVEF、LVED 均較治療前有所改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3不良反應(yīng)兩組在治療過程中均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3討論

血漿腦鈉肽主要是由左心室分泌并釋放到血液循環(huán)中的一種多肽類心臟神經(jīng)激素，在心肌損傷、心室壁張力和壓力負(fù)荷過重等因素的刺激下合成、分泌，具有利鈉、排水和血管擴(kuò)張作用。BNP水平檢測已經(jīng)成為HF診斷及評估預(yù)后的金指標(biāo)。大量研究表明，炎癥和免疫激活系統(tǒng)可能在心力衰竭過程中起重要作用。炎癥細(xì)胞因子通過多種途徑調(diào)節(jié)心血管的功能，如促進(jìn)心肌細(xì)胞的凋亡、促進(jìn)心室重構(gòu)，誘導(dǎo)心臟的收縮功能失調(diào)等促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)展[4]。

正五聚蛋白家族是一個(gè)參與炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答過程的保守多功能模式識(shí)別蛋白超家族。根據(jù)其主要結(jié)構(gòu)的長度，可分為短正五聚蛋白和長正五聚蛋白。短正五聚蛋白包括C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白P（SAP）。長正五聚蛋白3是構(gòu)成長正五聚蛋白的主要成員。PTX3在炎癥因子的刺激下主要由內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及平滑肌等細(xì)胞表達(dá)[5]，具有抑制成纖維細(xì)胞生長因子的作用，同時(shí)參與抑制血管再生，具有延緩心室重塑的功能[6]。CHF患者血漿PTX3 水平與心功能等級顯著正相關(guān)[7]。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”“胸痹”等范疇，病機(jī)總屬正虛邪實(shí)。本虛又以腎虛為主。慢性心力衰竭為中老年疾病，發(fā)病年齡大都在50歲以后，《素問·上古天真論篇》曰：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。慢性心力衰竭的病程較長，病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，久病也必然影響到腎，正如《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”。中醫(yī)素有久病多瘀之論，邪實(shí)諸證中，血瘀證占據(jù)重要地位，五臟精氣之盛衰，功能之強(qiáng)弱，與腎之精氣充盈與否密切相關(guān)，腎氣衰敗，血行瘀滯，阻滯脈絡(luò)，往往出現(xiàn)虛實(shí)夾雜。

本課題組研制的補(bǔ)腎活血湯，方劑組成有制附子、補(bǔ)骨脂、熟地、山萸肉、黨參、黃芪、丹參、赤芍、葶藶子、大棗。方中附子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽，熟地、山茱萸滋腎陰，黨參、黃芪益脾氣，丹參、赤芍活血通絡(luò)，葶藶子、大棗瀉肺利水。諸藥合用，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，共奏益腎活血，利水通脈之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：附子、補(bǔ)骨脂、熟地、山茱萸等補(bǔ)腎藥能增加心肌收縮力，尤其對衰弱的心肌作用更強(qiáng)，并能調(diào)節(jié)心臟功能，增加心肌供氧，有利于心衰的改善;黨參可降低排血前期（PEPI）左室排血時(shí)間（LVET）比值，增強(qiáng)左心功能，抑制血小板黏附和聚集[8];黃芪中的黃芪皂苷對心肌有正性肌力作用，與強(qiáng)心苷類藥物相似[9];丹參可增加心肌ATP含量[10];葶藶子強(qiáng)心利尿[11]。既往研究顯示[12]，補(bǔ)腎活血湯可降低慢性心力衰竭大鼠血清sFas和MMP2水平，減少心肌細(xì)胞凋亡和抑制左室重構(gòu)，防治心力衰竭。

本研究顯示，補(bǔ)腎活血湯能降低慢性心力衰竭患者左室舒張末內(nèi)徑，增加左室射血分?jǐn)?shù)，降低慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽、長正五聚蛋白3水平，在使用過程中未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。

補(bǔ)腎活血湯可以明顯改善慢性心力衰竭患者心功能，調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制心室重構(gòu)，有進(jìn)一步研究應(yīng)用的價(jià)值。

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（收稿日期：20140821）

（本文編輯王雅潔）