陰峻嶺 滕延震 郝文建 楊洋 盧偉華

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0230-02

髕股關(guān)節(jié)是退變性骨性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，也是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因。至今對(duì)退變性髕股關(guān)節(jié)炎術(shù)式的選擇和療效的判斷上，臨床上仍存在一定的爭(zhēng)論[2]。回顧我科自2009年應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)來(lái)治療的退變性髕股骨性關(guān)節(jié)炎63例計(jì)97膝，獲得了良好的效果。

1. 臨床資料

1.1 一般資料 納入本組病例共97膝。男性24例，雙膝14例，單膝10例，共38膝，占39.2%；女性39例，雙膝20例，單膝19例，共59例，占60.8%；年齡31～79歲，平均62.7歲。術(shù)前Lysholm評(píng)分： 25-74分（平均51.3分）。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組63例膝關(guān)節(jié)病人主要癥狀包括：髕骨外側(cè)疼痛，以半蹲、攀爬活動(dòng)時(shí)為著；屈伸膝關(guān)節(jié)可及彈響、磨砂感；靜息痛、夜間痛顯著；伴隨膝關(guān)節(jié)、小腿憋脹感。主要體征包括：膝關(guān)節(jié)腫脹，以髕骨外側(cè)為著；髕骨壓痛、研磨痛，以髕骨外側(cè)緣壓痛顯著；內(nèi)推髕骨，活動(dòng)幅度減少或不能推動(dòng)；伸膝位髕骨外傾；伸膝時(shí)髕骨自外上向內(nèi)下彈跳。31膝伴發(fā)膝關(guān)節(jié)屈伸范圍減小， 54膝伴發(fā)半月板損傷，5膝伴發(fā)ACL損傷，15膝伴發(fā)腘窩囊腫，幾乎所有病例不同程度伴發(fā)滑膜炎。

1.3 影像學(xué)資料 本組病例均完善以下檢查：雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位（負(fù)重位），雙側(cè)髕骨軸位（屈膝30°、60°），膝關(guān)節(jié)CT及MRI等檢查。影像學(xué)檢查結(jié)果提示：膝關(guān)節(jié)退行性改變，骨質(zhì)增生，髕骨外側(cè)緣鳥(niǎo)嘴樣增生，髕骨外側(cè)移位，部分關(guān)節(jié)間隙消失，髕骨半脫位，髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)寬外窄，股骨外側(cè)前髁抬升形成假關(guān)節(jié)，軟骨下骨質(zhì)硬化、囊性變等。動(dòng)態(tài)髕骨軸位提示：髕骨滑行軌跡均存在自外上至內(nèi)下延遲，滑行過(guò)程髕骨外傾、半脫位。56膝接受MRI檢查，提示：髕骨軟骨及對(duì)應(yīng)股骨外髁軟骨磨損嚴(yán)重，髕骨軟骨下骨壞死，髕骨半脫位，外側(cè)支持帶增厚，局限性滑膜增生等。

2. 結(jié) 果

63個(gè)病例，97個(gè)膝關(guān)節(jié)得到隨訪，隨訪時(shí)間1～5年，平均3.5年，我們按以下評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，能自由行走，偶于大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)后有輕度疼痛，休息后可緩解，病人很滿意，共76例，占78.6%。良：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，大運(yùn)動(dòng)量可有疼痛，以上、下樓和蹲位時(shí)疼痛明顯，關(guān)節(jié)稍腫脹，經(jīng)休息、服止痛藥后消失，日常生活不受太大影響，共17例，占17.6%。差：術(shù)后癥狀、體征無(wú)明顯改善，仍影響生活工作，病人不滿意，共：4例，占3.8%。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法術(shù)前25-74分（平均51.3分），術(shù)后78-100分（平均92.1分），平均提高提高35.4分（P≤0.01）。術(shù)后影像學(xué)資料顯示髕骨內(nèi)移位于髕溝前方、髕股間隙均衡、髕股關(guān)節(jié)無(wú)再次半脫位現(xiàn)象，無(wú)血管神經(jīng)損傷，無(wú)感染、髕韌帶撕裂及骨折等。

3. 討 論

髕股關(guān)節(jié)是一個(gè)獨(dú)特而復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，由靜態(tài)元素（ 韌帶和骨骼） 和動(dòng)態(tài)元素（ 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)）[3]組成。退變性髕股關(guān)節(jié)炎主要是髕股關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不正?；蜻^(guò)度摩擦而引起。其病因?？煞譃樵l(fā)型和繼發(fā)型[4]。原發(fā)型是不明原因的髕骨軟骨退變、先天性髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁發(fā)育異常等。繼發(fā)型因素是髕股關(guān)節(jié)骨損傷，發(fā)生膝內(nèi)、外翻，脛骨外旋畸形、外傷性髕骨軟骨軟化癥、髕股對(duì)合不良等。

髕股關(guān)節(jié)排列紊亂是退變性髕股關(guān)節(jié)炎的重要影像學(xué)依據(jù)，國(guó)外學(xué)者將其分為單純髕骨傾斜、單純髕骨半脫位、髕骨傾斜合并半脫位三種。MRI可更全面觀察膝關(guān)節(jié)合并癥，更好的為手術(shù)決策提供依據(jù)。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上髕股關(guān)節(jié)炎常與髕骨軟化癥相混淆，隨著關(guān)節(jié)鏡的臨床普及應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)軟骨面軟化程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度沒(méi)有確切正比的關(guān)系。我們考慮到髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的生物力學(xué)變化及其病理改變過(guò)程，采用徹底松解外側(cè)支持帶，切除肥厚的滑膜，沖洗和清理關(guān)節(jié)腔，對(duì)于脫位或半脫位的患者松解范圍可從髕骨外上方到髕腱外側(cè)入口處，松解深度可達(dá)皮下。越來(lái)越多的研究認(rèn)為內(nèi)側(cè)髕股支持帶是維持髕骨穩(wěn)定性最重要的韌帶，其位于膝內(nèi)側(cè)深筋膜和股內(nèi)側(cè)肌筋膜深層，起自股骨下端內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，向前方呈扇形走行，附著于髕骨內(nèi)側(cè)中上1/2 處，上端在髕骨上方與股內(nèi)側(cè)肌腱后側(cè)和股中間肌腱相交，在阻止髕骨外側(cè)脫位的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中發(fā)揮50%～60%的作用。單純松解外側(cè)髕股支持帶，術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率高達(dá)68%，因此需同時(shí)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，增加髕骨穩(wěn)定性。外側(cè)支持帶松解完成后，視情況決定內(nèi)側(cè)支持帶的鏡下緊縮或切開(kāi)直視下緊縮，邊松解或緊縮邊在鏡下觀察松解前后髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡和髕股關(guān)節(jié)間隙的擴(kuò)大和平衡，直至運(yùn)動(dòng)軌跡接近正常。該術(shù)式糾正了伸膝裝置的異常，緩解了髕股關(guān)節(jié)的壓力，保留了髕骨功能，平衡了髕骨內(nèi)外側(cè)的應(yīng)力。本手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：1、重新組合髕骨縱向牽拉軸，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)面正常生物力學(xué)接觸。2、增加髕骨向內(nèi)的可變拉應(yīng)力，對(duì)抗或抵消髕韌帶外側(cè)緊張，髕骨向外移動(dòng)引起髕骨軟骨面外側(cè)部分的高應(yīng)力，內(nèi)側(cè)部分的低應(yīng)力，恢復(fù)髕骨在股骨滑車及股骨髁間溝的冠狀面、矢狀面正常滑動(dòng)，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)面生物力學(xué)應(yīng)力的正常分布。3、退變性髕股關(guān)節(jié)炎均有不同程度的股四頭肌萎縮，伸膝肌力下降，單純穩(wěn)定性重建，不破壞正常的伸肌結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)了髕骨及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，便于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。術(shù)后早期功能鍛煉，減少了關(guān)節(jié)纖維粘連和僵硬，手術(shù)創(chuàng)傷輕，恢復(fù)迅速，癥狀改善明顯，應(yīng)在術(shù)后4～7d后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)鍛煉，建立新的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，這點(diǎn)十分重要。但過(guò)早的關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，我們?cè)陔S訪中尚未見(jiàn)到髕骨向內(nèi)側(cè)或關(guān)節(jié)內(nèi)脫位。

我們認(rèn)為支持帶松解術(shù)屬軟組織手術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下操作創(chuàng)傷小，尤其適合于軟骨Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期病變者。但鑒于本研究中病例隨訪時(shí)間相對(duì)較短，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察，髕骨截骨術(shù)有冠狀面、矢狀面等截骨方式，適合于髕股骨發(fā)育不良者，因國(guó)內(nèi)病例少，開(kāi)展不多。本研究認(rèn)為著重松解外側(cè)支持帶及配合緊縮內(nèi)側(cè)支持帶的穩(wěn)定性重建，在退變性髕股關(guān)節(jié)炎的治療中有重要意義，關(guān)節(jié)疼痛主要因應(yīng)力引起，而不是軟骨本身，只有糾正關(guān)節(jié)排列紊亂，消除異常應(yīng)力，才能解除癥狀。

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