胡挺 丁士海 陳立權(quán)

【摘要】目的 探討甲狀腺癌頸清掃術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生原因及防治措施。方法 對(duì)2009年1月-2014年12月收治的甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)病例56例進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)果 56例病例中5例發(fā)生乳糜瘺，其發(fā)生率8.9% ，其中左側(cè)4例，右側(cè)一例，4例經(jīng)保守治療乳糜瘺治愈，1例屬于重度乳糜瘺，每天引流量>500毫升，經(jīng)保守治療無效，行探查手術(shù)，縫扎破口，明膠海綿填塞，最終治愈。結(jié)論 頸部淋巴結(jié)清掃難免造成淋巴管切斷未結(jié)扎，甚至胸導(dǎo)管破裂的情況。術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎可疑管道結(jié)構(gòu)非常重要，可以最大限度的預(yù)防和避免乳糜瘺的發(fā)生。對(duì)于輕中度的乳糜瘺一般采取保守治療，多數(shù)都可治愈，對(duì)于保守治療無效，引流量過大的病人應(yīng)采取有效地手術(shù)探查，是治愈的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌；頸清掃術(shù)；乳糜瘺；防治

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0574-02

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，頸淋巴結(jié)清掃是甲狀腺癌根治術(shù)最有效的治療方法[1]。因?yàn)轭i部淋巴結(jié)清掃在切除淋巴結(jié)的同時(shí)也切斷了淋巴管，淋巴管很細(xì)，肉眼難以辨認(rèn)，常常遺漏未有結(jié)扎。還有胸導(dǎo)管，在清掃VI區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，很容易切斷，如果沒有結(jié)扎，術(shù)后乳糜瘺即非常嚴(yán)重[2]。故乳糜瘺是甲狀腺癌行頸清掃術(shù)后一種較常見的并發(fā)癥。我科自2009年1月-2014年12月共收治甲狀腺癌頸清掃術(shù)病例56例，術(shù)后出現(xiàn)乳糜瘺5例，發(fā)生率8.9% 。現(xiàn)對(duì)甲狀腺癌頸清掃術(shù)后乳糜瘺的防治進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1臨床資料

我科2009年1月-2014年12月共收治甲狀腺癌行頸清掃術(shù)患者56例，其中男性20例，，女性36例，年齡為21-76歲，平均年齡48歲。甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)31例，中央?yún)^(qū)清掃術(shù)25例，同期行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)2例；同時(shí)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃6例，二次手術(shù)清掃4例，單純左側(cè)頸清掃25例，單純右側(cè)頸清掃23例。乳糜瘺發(fā)生在左側(cè)4例，右側(cè)一例， 24小時(shí)引流量為50～500ml，時(shí)間出現(xiàn)在術(shù)后2～5天，最多1例術(shù)后第3日達(dá)800ml。

2治療方法及結(jié)果

術(shù)后2 ～3天最易出現(xiàn)乳糜瘺，乳白色液體偶帶有血性，24小時(shí)引流量多于50ml即可以診斷。24小時(shí)引流量少于500ml的4例病例，經(jīng)加大負(fù)壓，持續(xù)吸引，局部加壓包扎保守治療一周左右治愈，另一

例24小時(shí)引流量為800ml，經(jīng)保守治療后引流量不能減少，于是行手術(shù)探查，行胸導(dǎo)管縫扎術(shù)，再有碘仿紗條加壓填塞，術(shù)后半月痊愈出院。

3？討論

乳糜瘺是一種對(duì)生命有潛在威脅的頸部手術(shù)并發(fā)癥。在頸清掃手術(shù)中的發(fā)生率約1-2%，因IV、V淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移需行左頸清掃的甲狀腺癌病例中此發(fā)生率可達(dá)5%[3]。重要的是在術(shù)中防止乳糜瘺。胸導(dǎo)管（1/4呈單干，50%呈雙干，其他呈三或四干）一般在上述靜脈角匯入靜脈，少數(shù)直接匯入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下或頸外或無名靜脈。因此清掃鎖骨上區(qū)時(shí)要注意辨認(rèn)胸導(dǎo)管及其分支，不要損傷它。清掃此區(qū)時(shí)要多加結(jié)扎。手術(shù)結(jié)束前，病人清醒者要囑病人進(jìn)氣，全麻者請(qǐng)麻醉師設(shè)法增加胸導(dǎo)管的壓力下認(rèn)真檢查有無乳糜漏出，如有漏出，絕大部分的漏出處經(jīng)過仔細(xì)結(jié)扎都能止住。接近靜脈角結(jié)扎不成功時(shí)，在辨認(rèn)清楚胸導(dǎo)管的走向后，也可以縫扎，但要防止進(jìn)針過程中刺破胸導(dǎo)管。

手術(shù)操作細(xì)致，在頸靜脈夾角處應(yīng)避免銳性分離，對(duì)發(fā)現(xiàn)的纖細(xì)管狀物應(yīng)逐鉗結(jié)扎，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜瘺口應(yīng)盡可能結(jié)扎，因淋巴管走行難以辨認(rèn)，縫扎時(shí)目標(biāo)不肯定而且較細(xì)針眼亦可能造成淋巴液外漏，如必須縫扎建議連同周圍組織一并縫扎，對(duì)未受損傷的胸導(dǎo)管不必結(jié)扎，我們觀察到胸導(dǎo)管結(jié)扎后其遠(yuǎn)端分支導(dǎo)管膨大，有可能造成已受損的細(xì)小導(dǎo)管壓力增大而破裂， 對(duì)因放療后或頸清掃后殘留較大空腔者可以局部噴涂封閉膠，既可減少滲血又可預(yù)防乳糜瘺形成，手術(shù)結(jié)束時(shí)反復(fù)用紗布拭干，麻醉加壓通氣增大胸腔壓力便于觀察。

頸清后的乳糜瘺多發(fā)生在術(shù)后第2、3天進(jìn)食后，此時(shí)引流液不見減少，反見增多，就該想到乳糜瘺。一般乳糜為白色，因飲食中含脂肪。若食物中脂肪很少，或在禁食情況下，乳糜是無色的如淋巴液；此時(shí)可同時(shí)測(cè)定血液及引流液中甘油三酯及膽固醇的含量，若引流液中的含量大于血液，那可確定為乳糜。若發(fā)生乳糜瘺當(dāng)天，頸部引流液中仍有血液，那乳糜可呈金黃色，是血與乳糜混合后的顏色，不要誤認(rèn)為膿液。近年來絕大部分學(xué)者都同意發(fā)生乳糜瘺后都保守治療，保守?zé)o效時(shí)再考慮手術(shù)結(jié)扎[4]。保守治療主要原則有三點(diǎn)：一、減少乳糜生成。如臥床休息，減少活動(dòng)，禁用普通飲食，口服中鏈甘油三酸脂或靜脈高能營(yíng)養(yǎng)。二、堵塞瘺口。如加壓包扎、注射硬化劑等。三、重力引流或負(fù)壓引流以排盡積液。

我們的做法是，發(fā)現(xiàn)乳糜瘺后立即將低負(fù)壓吸引裝置改為機(jī)器持續(xù)大負(fù)壓吸引，負(fù)壓要達(dá)到450mmHg以上。一般的負(fù)壓球或市上所售的負(fù)壓吸引裝置，其負(fù)壓在0-150mmHg，這樣的低負(fù)壓只能起引流作用。只有上述持續(xù)強(qiáng)負(fù)壓才能起到引流與加壓堵塞瘺口的雙重作用。后者的作用是主要的。及時(shí)地在乳糜凝塊發(fā)生及皮瓣水腫前采用此法，那乳糜可從一天的數(shù)百毫升迅速減少至第二天的數(shù)十毫升；以后就很少，為保證瘺口愈合穩(wěn)妥，可在拆線時(shí)同時(shí)去除引流管。在此過程中飲食可正常。若采取上述措施后引流液反見增多，那可能胸導(dǎo)管主干損傷，應(yīng)手術(shù)探查結(jié)扎胸導(dǎo)管。結(jié)扎手術(shù)前服用多脂肪食物，有利辨認(rèn)瘺口[5]。

總之，對(duì)乳糜瘺的治療應(yīng)綜合考慮，合理選擇治療方案，才能縮短乳糜瘺愈合時(shí)間。術(shù)中精細(xì)操作，勿傷及胸導(dǎo)管或其分支，或傷及后及時(shí)處理是預(yù)防乳糜瘺的有效措施。乳糜量每日不超過500 mL，可采用持續(xù)負(fù)壓吸引、局部加壓及低脂飲食的保守治療。保守治療短期內(nèi)無效、每日乳糜量超過500 mL、頸部曾行放射治療及高齡的乳糜瘺患者，應(yīng)及早采用縫扎。遲發(fā)或超過術(shù)后1周保守治療無效的乳糜瘺應(yīng)拆線填塞，促進(jìn)乳糜創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。同時(shí)加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以利傷口愈合。

參考文獻(xiàn)

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