王翠芳

【摘要】在當今醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療資源分布嚴重不均的醫(yī)療環(huán)境下，上到國家部門，下到社會大眾，都在密切的關注著醫(yī)療系統(tǒng)的改革。就社區(qū)醫(yī)療的改革而言，突破口應當就落在“社區(qū)”二字上?！吧鐓^(qū)”作為一群人的集合，它的規(guī)模適中，下有一定數(shù)量的家庭和居民，上屬國家行政結(jié)構(gòu)的末端，具有自身獨特的文化和習慣。進一步強化“社區(qū)”的特點，將社區(qū)醫(yī)療與“社區(qū)”有機的結(jié)合起來，明確社區(qū)醫(yī)療的定位，主要是明確社區(qū)醫(yī)療在整個醫(yī)療體系中的位置和職能，發(fā)揮社區(qū)的優(yōu)勢，建立順暢、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療網(wǎng)絡體系。在此基礎上，將社區(qū)醫(yī)療與社區(qū)管理有機結(jié)合起來，全面提高保障居民健康和服務社區(qū)的能力，是社區(qū)醫(yī)療改革的一個重要方向。

【關鍵詞】社區(qū)，定位，社區(qū)醫(yī)療，改革，發(fā)展思路

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0593-02

隨著社會的進步、經(jīng)濟的發(fā)展，以及人民生活條件的不斷改善，人們對于生命、健康的觀念和需求也隨之發(fā)生變化。相比在過去生活和醫(yī)療條件普遍低下的情況下，人們對疾病的醫(yī)療方式、治愈比例，對身體健康狀況、壽命長度等等的預期，如今的社會需求已經(jīng)從單純的疾病康復轉(zhuǎn)變到對健康生活的追求，呈現(xiàn)出更為豐富、細分、系統(tǒng)化和高要求的特點。另一方面，隨著社會老齡化的加劇、社會節(jié)奏的不斷加快，老年人數(shù)量快速增長，年輕人亞健康群體不斷擴大，醫(yī)療和健康服務的需求隨之不斷增長。然而，我國人口基數(shù)大、醫(yī)療條件落后、資源分布不均衡、醫(yī)護人才緊缺等現(xiàn)實問題與日益增長的社會需求之間的矛盾也在不斷加劇。為解決這一問題，在國家最新的醫(yī)療體制改革中，作為醫(yī)院的毛細血管的社區(qū)醫(yī)療，理所當然的成為解決相關矛盾的關鍵，被列為改革的重點。

在過去幾十年的發(fā)展和改革歷程中，政府相關部門出臺了一些列政策文件，對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務事業(yè)的發(fā)展給予了一定的鼓勵和支持。比如衛(wèi)生部等10部委于1999年7月印發(fā)的《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》、衛(wèi)生部于2005年發(fā)布的《關于城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展目標的意見》、國務院于2006年發(fā)布的《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》、國務院于2009年出臺的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、以及中保監(jiān)等六部委于2012年8月聯(lián)合發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》等等，從社區(qū)醫(yī)療服務體系的框架、職能、機構(gòu)、管理、制度、服務內(nèi)容、方式，及醫(yī)療保障等多角度全方位的作了規(guī)定和規(guī)范。同時，面對近些年日益顯著的看病難、看病貴，以及日益緊張的醫(yī)患關系等問題，政府也在不斷積極探索進一步的醫(yī)療改革。2014年12月27日，國家衛(wèi)計委在北京召開的深化醫(yī)改媒體座談會上提出的2015年深化醫(yī)改的四個重要工作中，就有構(gòu)建和諧醫(yī)患關系、推動城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務均等化等內(nèi)容。

我國社區(qū)醫(yī)療的現(xiàn)狀和存在問題

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務自上世紀50年代建立以來，以其全面的覆蓋能力和實惠低廉的醫(yī)療收費為保障居民健康、提供基本醫(yī)療服務發(fā)揮了積極的作用。隨著我國醫(yī)療制度改革的不斷推進，社區(qū)衛(wèi)生服務的定位也要隨之作出調(diào)整，恰當?shù)亩ㄎ荒軌虼龠M其社會職能的實現(xiàn)，而錯誤的定位不但會妨礙其服務社會、保障居民健康，也會使社區(qū)醫(yī)療自身陷入尷尬的處境。從上世紀80年代的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，醫(yī)療分科細化，專科發(fā)展迅速，醫(yī)療資源配置嚴重不均衡。大醫(yī)院作為醫(yī)療發(fā)展的重點，獲得了絕大多數(shù)的醫(yī)療投入，而社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生站獲得的投入嚴重偏少；隨著大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療條件與綜合實力差距的不斷拉大，人們對二者的認同和信任也出現(xiàn)了明顯的變化，大醫(yī)院不斷擴建醫(yī)療場所、增加醫(yī)療設備、引進先進人才，越來越多的患者也不斷往大醫(yī)院集中，導致大醫(yī)院床位緊張、業(yè)務繁重、服務能力相應降低，受此影響，廣大百姓感覺掛號排隊緊張、收費高，看病越來越難。與此相反，社區(qū)醫(yī)院卻出現(xiàn)業(yè)務不足、床位空閑的尷尬問題。究其原因，對社區(qū)醫(yī)療缺乏準確的判斷和定位是關鍵因素。

定位不準導致許多問題，首先是經(jīng)費不足。資源分配不均，導致社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無法獲得更好的發(fā)展資源。其次是功能殘缺。設備短缺、更新不及時；人手匱乏、人才結(jié)構(gòu)不合理、人員業(yè)務能力不強；服務項目不全，醫(yī)療水平有限等等。再次，醫(yī)療體系網(wǎng)絡的萎縮，醫(yī)療主管機構(gòu)、研究機構(gòu)、大型醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村衛(wèi)生站等共同組成我國的醫(yī)療體系網(wǎng)絡，其中的每一個節(jié)點都應該是互相聯(lián)系、互相支持的，然而，不恰當?shù)囟ㄎ粎s可能導致節(jié)點間的關系紊亂，功能重疊、缺失，甚至互相競爭等。最后，人們對社區(qū)醫(yī)療的認識不足，一方面受人們心里根深蒂固的有病才上醫(yī)院的醫(yī)療觀念的影響，社區(qū)醫(yī)療中非常重要的預防保健、健康教育、疾病控制等功能無法完全發(fā)揮作用；另一方面，醫(yī)療條件的不足，誘使人們逐漸喪失對社區(qū)醫(yī)療水平和能力的信心。

“社區(qū)”定位的內(nèi)涵

將“社區(qū)”一詞最早使用于社會學研究的是德國的社會學家F？滕尼斯。近年來，我國學術界也對“社區(qū)”產(chǎn)生了濃厚的興趣，從地域、政治、社會、文化、教育、心理等多個維度對其特征和內(nèi)涵進行了研究。盡管學者們的研究側(cè)重點各有不同，對社區(qū)的定義也豐富多樣，但對構(gòu)成社區(qū)的基本要素的認識，還是具有一致性的，即一定數(shù)量的人口、一定范圍的地域、一定規(guī)模的設施、一定特征的文化、一定類型的組織等。簡單來說，社區(qū)就是聚居在一定地域范圍內(nèi)的人們所組成的社會生活共同體，是社會有機體最基本的內(nèi)容，是宏觀社會的縮影。

個人是社會的基本元素，但家庭才是構(gòu)成社會結(jié)構(gòu)的基本單元，家庭的集合構(gòu)成社區(qū)（村、鎮(zhèn)、居委會、街道等）。社區(qū)之所以成為社會管理的基本單元，除了它具有一定的地理區(qū)域、一定數(shù)量的人口、居民之間有共同的意識和利益并有著較密切的社會交往等特點外，它還所承擔的大量社會功能。首先是經(jīng)濟功能，居民的衣食住行等各種生活需求和服務主要都發(fā)生在以家為中心的周邊區(qū)域，即社區(qū)當中。也就是說，社區(qū)不僅是人們的居住區(qū)域，更是其生活消費中心，承擔著一定的經(jīng)濟功能。其次是政治功能，村、鎮(zhèn)、居委會、街道等基本的行政管理單元就是圍繞社區(qū)建立起來的，人們在社區(qū)當中通過自我管理、自我教育、自我服務加強對社區(qū)公共事務的管理和自治，社區(qū)的政治功能通過人們的社區(qū)自治而體現(xiàn)出來。最后是文化功能，構(gòu)成人員相對穩(wěn)定的群體在不斷的發(fā)展過程中，逐漸形成相對固定而富有特色的思維方式、行為方式、風俗習慣以及自我治理模式，生活其中的人們對這種自有文化形成較強的認同感和歸屬感。通過這種社區(qū)文化，可以促進資源的分配與整合，協(xié)調(diào)社區(qū)人際關系，最終實現(xiàn)對社區(qū)管理和自治的促進。

就像政府在行政管理上以社區(qū)為最小單元一樣，醫(yī)療網(wǎng)絡同樣只有以社區(qū)為基本單元才能既有更廣大的覆蓋面，又不至于造成資源的浪費，達到支出與功能上的平衡。在我國既有省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等以行政區(qū)劃為單位設立的醫(yī)療機構(gòu)，也有以工作單位為基本單元所設立的職工醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院與職工醫(yī)院都位于醫(yī)療網(wǎng)絡體系的最末端，數(shù)量最大，也最接近群眾。從它們各自的特點和發(fā)展趨勢來看，社區(qū)醫(yī)院無疑更具發(fā)展?jié)摿?、更有網(wǎng)絡覆蓋優(yōu)勢、更能發(fā)揮解決群眾醫(yī)療健康問題的作用。

結(jié)合社區(qū)的特點和功能，以資源最優(yōu)化和功能最大化的原則仔細而慎重的設計和規(guī)劃貫穿其中的毛細血管——社區(qū)醫(yī)療， 對我國的醫(yī)療體系，乃至社會肌體的發(fā)展和健康都有十分重要的意義。

社區(qū)醫(yī)療強化“社區(qū)”定位的發(fā)展思路

社區(qū)醫(yī)療強化“社區(qū)”定位，就是要把醫(yī)療的功能和目的與社區(qū)的特點結(jié)合起來，切實立足社區(qū)，發(fā)揮醫(yī)療體系的覆蓋和輻射能力，為國民醫(yī)療和健康事業(yè)做出貢獻。

強化“社區(qū)”定位，核心是理順兩種關系，一是醫(yī)療體系內(nèi)部的關系，各個網(wǎng)絡節(jié)點都有明確的職能，各節(jié)點間互相依賴、互相支撐，連成完整、順暢的業(yè)務鏈條，而不是功能重疊、相互競爭和內(nèi)部消耗。醫(yī)療體系內(nèi)部有各類大醫(yī)院、綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、研究所，也有小型醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站等，它們共同承擔著醫(yī)學研究、疾病診斷、治療、預防、控制、健康教育、指導，以及管理和服務等功能。各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)應該以其規(guī)模大小、人員數(shù)量、能力水平、覆蓋面的不同而有所側(cè)重的承擔不同的醫(yī)療職能，從而使得從醫(yī)療網(wǎng)絡最頂點的醫(yī)療主管部門到最末梢的社區(qū)醫(yī)療之間的網(wǎng)絡通暢、健康、高效，實現(xiàn)任務分擔、職能互補、上下呼應、互相促進的醫(yī)療體系。例如，加強和促進社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診斷職能，對常見普通疾病等能力范圍內(nèi)的疾病在社區(qū)醫(yī)院進行診斷和治療，對超出治療或診斷能力之外的疾病，給出關于后續(xù)診治的專業(yè)建議，指導患者到具備相關治療能力的大型醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就診。一方面能夠為大量普通疾病患者節(jié)省到大醫(yī)院的費用，另一方面也能為大醫(yī)院分流業(yè)務，減輕大醫(yī)院的壓力。另外，疾病的預防、控制以及健康教育、指導等需要足夠覆蓋面才能展開的業(yè)務也應該以社區(qū)醫(yī)院為主導。而各級醫(yī)療主管部門可以通過制度規(guī)范、職能梳理、政策支持、資金和人員配備等方面提高和促進社區(qū)醫(yī)療；大醫(yī)院、研究所、醫(yī)學院等部門可以通過提供業(yè)務培訓、專業(yè)指導、應急輔助等對社區(qū)醫(yī)院進行支持和幫助。

二是社區(qū)醫(yī)療與社區(qū)的關系，社區(qū)是社會肌體的一個器官或組織，社區(qū)醫(yī)療就是深入其中的血管或淋巴系統(tǒng)，只有社區(qū)和社區(qū)醫(yī)療血肉融合，相互信任、支持和依賴，社區(qū)乃至社會肌體才能健康發(fā)展。在社區(qū)醫(yī)療理順自身定位，明確職責范圍，增強醫(yī)療軟硬件條件后，下一步就是加強與社區(qū)的結(jié)合，切實增強服務社區(qū)的能力。首先，要加強自我宣傳，讓社區(qū)居民清楚的了解社區(qū)醫(yī)療的職能范圍和優(yōu)勢，通過不斷的引導和磨合，在居民當中樹立社區(qū)醫(yī)療的良好形象，獲取居民的信任和支持。第二，加強健康教育，不止要宣傳普及基本醫(yī)學常識和保健知識，增強居民對常見疾病的認識以及對突發(fā)疾病的應對和自救、急救能力，更要通過有意識、有計劃的教育引導，改變過去不重視保養(yǎng)保健、生病了才看醫(yī)生的醫(yī)療觀念，增強居民的健康意識，培養(yǎng)居民形成從預防保健、疾病診療到康復保養(yǎng)完整的保健觀念，引導居民認識到健康的重要性。第三，加強服務意識，社區(qū)醫(yī)療不同于大醫(yī)院之處就在于其對服務的高要求上，社區(qū)的健康教育、預防保健、重大疾病的后續(xù)治療和康復、老年疾病、慢性病等都需要醫(yī)務工作者有足夠的耐心和服務能力，積極走出去，深入群眾當中、甚至進入居民家中，一對一、手把手的指導和幫助。第四，加強醫(yī)療健康管理與社區(qū)管理的融合，培養(yǎng)居民形成健康管理的觀念，將居民的健康管理納入社區(qū)事務管理當中，讓居民主動參與自身的健康管理；同時，通過社區(qū)管理組織和調(diào)動有時間、有能力，并且熱心居民健康事業(yè)的居民參與社區(qū)醫(yī)療服務，形成社區(qū)醫(yī)療自助機制，提高居民醫(yī)療健康意識和素質(zhì)，解決社區(qū)醫(yī)療人手不足的問題。

總體而言，解決當下我國社區(qū)醫(yī)療諸多問題的前提就是明確社區(qū)醫(yī)療的定位，主要是明確社區(qū)醫(yī)療在整個醫(yī)療體系中的位置和職能，建立順暢、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療網(wǎng)絡體系，在此基礎上，將社區(qū)醫(yī)療與社區(qū)管理有機結(jié)合起來，全面提高保障居民健康和服務社區(qū)的能力。

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