王海濤 張翠華

【摘要】目的：探討硬膜外麻醉適宜穿刺深度，提高麻醉效果。方法：將372例硬膜外麻醉手術(shù)分為兩組，對(duì)照組187例常規(guī)硬膜外穿刺置管操作，試驗(yàn)組185例常規(guī)麻醉操作，穿刺針進(jìn)入硬外腔后，再進(jìn)入2～4mm置麻醉導(dǎo)管。結(jié)果：試驗(yàn)組麻醉滿意率達(dá)82.2%，對(duì)照組僅為46.5%。結(jié)論：硬膜外麻醉穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的深度直接影響麻醉效果，適當(dāng)加深可提高麻醉滿意率。

【關(guān)鍵詞】硬膜外麻醉；穿刺針深度；麻醉效果

【中圖分類號(hào)】R614.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0606-01

硬膜外麻醉是硬膜外間隙阻滯麻醉的簡(jiǎn)稱，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。麻醉效果的影響因素很多，本文主要踐行杜愛俠[1]老師硬膜外麻醉有效方法，探討硬膜外麻醉穿刺深度與麻醉效果關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇硬膜外麻醉手術(shù)372例，其中：腹部手術(shù)280例，包括膽囊切除術(shù)95例、闌尾切除術(shù)92例、子宮切除術(shù)93例，下肢手術(shù)92例，均為骨科手術(shù)；性別：男200例，女172例；年齡18～67歲，體重48～72kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有病例篩選均無硬膜外麻醉禁忌證，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組187例，試驗(yàn)組185例。

1.2 方法：兩組術(shù)前常規(guī)半小時(shí)肌注阿托品0.5mg、安定10mg。對(duì)照組187例，選擇適宜麻醉穿刺點(diǎn)，常規(guī)硬膜外穿刺置管。試驗(yàn)組185例，常規(guī)麻醉操作，當(dāng)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔時(shí)，將麻醉針繼續(xù)進(jìn)入2～4mm，再置麻醉導(dǎo)管。兩組負(fù)壓實(shí)驗(yàn)均用懸滴法。

病例穿刺成功后向頭側(cè)置管3～4cm，平臥后先以導(dǎo)管注入2%利多因3～5ml，5分鐘后出現(xiàn)麻醉平面，無不良反應(yīng)，分次注入1.5%～2%利多卡因6～8ml，觀察麻醉效果。效果判定分麻醉效果良好、阻滯不全（內(nèi)臟迷走神經(jīng)阻滯不佳，病人有明顯的牽拉反應(yīng)，出現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐等，均需應(yīng)用麻醉輔助藥者）、重新穿刺和改全麻四項(xiàng)，以麻醉滿意率作比較。

2 結(jié) 果

3 討 論

硬膜外間隙是一個(gè)潛在腔隙，其內(nèi)充滿脂肪、血管及淋巴管。硬膜外麻醉效果受諸多因素如：藥物容量和注射速度、導(dǎo)管的位置和方向、局部解剖和病人自身（嬰幼兒、老年人）情況影響，以導(dǎo)管位置最為重要。對(duì)照組穿刺針剛好進(jìn)入硬外腔，由于硬外腔的特殊結(jié)構(gòu)，影響局麻藥在硬膜外腔的擴(kuò)散，藥物被局部組織吸收，出現(xiàn)斑塊狀麻醉，也可能導(dǎo)管沿硬外腔側(cè)壁進(jìn)入，被許多隔膜或脂肪顆粒阻礙而偏向一側(cè)椎間孔，出現(xiàn)麻醉平面的左右分布不均衡，導(dǎo)致單側(cè)麻醉，最終影響麻醉效果。也有可能穿刺針斜面一半在硬膜外腔，仍有一半在黃韌帶內(nèi)，從而引起阻滯效果欠佳。腰段穿刺術(shù)更為明顯，一是腰段硬膜腔隙大，導(dǎo)管容易偏離，造成阻滯不全；二是腰段脊神經(jīng)粗大，麻藥不容易完全阻滯。有資料顯示，腰段硬膜外麻醉33%出現(xiàn)阻滯不全[2]。試驗(yàn)組的操作方法是穿刺針進(jìn)入硬外腔后再進(jìn)入2～4mm，并保證置管能夠在硬膜外腔。根據(jù)硬膜外腔的解剖關(guān)系，在中胸段硬外腔約3～5mm、到第2、第3腰椎平面最寬，在成人約為6mm[3]。所以穿刺針進(jìn)入硬外腔后不會(huì)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，基本能確定硬外導(dǎo)管置入后在硬外腔中間位置，且硬外腔中部結(jié)構(gòu)組織較疏松，注藥后局麻藥的彌散均勻，阻滯相對(duì)完全。因此麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛良好，肌松滿意，幾乎無內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，術(shù)中多數(shù)不需要應(yīng)用麻醉輔助藥物，效果滿意。

由此可見，硬外腔穿刺針進(jìn)入硬外腔的深度直接影響麻醉效果。但是必須正確判斷是否到達(dá)硬外腔，經(jīng)確認(rèn)后再嚴(yán)密、審慎進(jìn)針進(jìn)入2～4mm，可顯著提高麻醉效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜愛俠.硬膜外麻醉穿刺深度與麻醉效果分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，11（14）：83-84.

[2] 鄧新波，楊家駒，許太武.硬膜外強(qiáng)穿刺深度與麻醉效果的關(guān)系[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（7）：83-86.

[3] 張勵(lì)才.麻醉解剖學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，11：212-219.