王家卿 張楠 周旭

【摘要】體外沖擊波碎石后，給予辨證施治口服中藥三金湯治療上尿路結(jié)石，能促進結(jié)石排出，有助于清除殘余結(jié)石，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，對尿路結(jié)石的防治有長遠的意義。

【關(guān)鍵詞】上尿路結(jié)石；體外沖擊波碎石；辨證施治；中藥三金湯

【中圖分類號】R2-031 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0610-03

尿路結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱。腎和輸尿管結(jié)石為上尿路結(jié)石，膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石為下尿路結(jié)石。尿路結(jié)石是外科的常見多發(fā)病，屬中醫(yī)“石淋”范疇。較小的結(jié)石（直徑<6mm），經(jīng)中醫(yī)辨證施治，利水通淋排石，效果甚佳。而較大的尿路結(jié)石，則需通過體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石或經(jīng)皮腎鏡碎石取石等治療。碎石后經(jīng)辨證施治口服中藥三金湯，能促進排石，有助于清除殘余結(jié)石，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.臨床資料

2011年12月27日以來，外科對收治的尿路結(jié)石中具備體外沖擊波碎石指征的162例上尿路結(jié)石患者行體外沖擊波碎石，碎石后經(jīng)辨證施治予以口服中藥三金湯，促進術(shù)后排石，防止結(jié)石再發(fā)，取得了滿意的效果。162例上尿路結(jié)石患者中男性114例，女性48例。年齡20-82歲，結(jié)石病程3天-8年，結(jié)石大小6-20mm。大部分患者碎石前已服用過排石中（成）藥，如“排石顆?！钡取?62例患者中腎結(jié)石49例，輸尿管結(jié)石113例，其中部分病例合并腎積水，部分病例為多發(fā)性尿路結(jié)石。49例腎結(jié)石患者中，首次體外沖擊波碎石后，14日內(nèi)排出部分結(jié)石者4例，14日內(nèi)無結(jié)石排出者1例，結(jié)石排凈者44例。113例輸尿管結(jié)石患者首次體外沖擊波碎石后，14日內(nèi)排出部分結(jié)石者16例，14日內(nèi)無結(jié)石排出者10例，結(jié)石排凈者87例。對首次體外沖擊波碎石后14日內(nèi)有部分結(jié)石排出的20例患者（腎結(jié)石4例，輸尿管結(jié)石16例），14日后行二次體外沖擊波碎石，結(jié)果結(jié)石全部排出體外。對首次體外沖擊波碎石后14日內(nèi)無結(jié)石排出的11例患者（腎結(jié)石1例、輸尿管結(jié)石10例），行超聲、腹部平片或CT檢查后，對其中結(jié)石性狀無改變的3例患者給予相應(yīng)手術(shù)治療（經(jīng)皮腎鏡取石治療腎下盞結(jié)石1例，輸尿管鏡下取石治療輸尿管結(jié)石2例）；而對其中結(jié)石性狀有改變的8例輸尿管結(jié)石患者行二次體外沖擊波碎石，結(jié)果14日內(nèi)僅有1例排凈結(jié)石，其余7例患者無結(jié)石排出。我們即對此7例患者行輸尿管鏡取石術(shù)。162例患者第一次體外沖擊波碎石后服中藥三金湯治療，結(jié)石排凈者131例。162例患者兩次體外沖擊波碎石及口服中藥三金湯治療，結(jié)石排凈者152例（其中腎結(jié)石48例，結(jié)石清除率為97.9%；輸尿管結(jié)石104例，結(jié)石清除率92.0%）。162例上尿路結(jié)石患者的結(jié)石部位、大小、體外沖擊波碎石及口服中藥三金湯治療結(jié)果見下表：

表1. 49例腎結(jié)石第一次體外沖擊波碎石及口服中藥三金湯治療效果

2.討論

2.1.體外沖擊波碎石術(shù)前準備：

（1）血常規(guī)：了解是否存在感染，血小板是否正常；（2）尿常規(guī)：了解有無尿路感染，若有感染宜先予抗感染治療；（3）凝血功能：凝血功能異常者術(shù)后易出血或形成血腫；（4）肝、腎功能：肝功能不全術(shù)后易出血，腎功能不全者不宜碎石，否則易發(fā)生腎損傷；（5）血糖：血糖過高術(shù)后易出血；（6）心電圖、胸片：心肺功能嚴重不全不宜碎石；（7）腹部超聲：操作簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)，能發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石，掌握其大小、數(shù)量、部位、以及上尿路擴張及積水程度；（8）腹部X線平片：90%的尿路結(jié)石在X線下顯影，即“陽性結(jié)石”，能顯示結(jié)石的大小、部位、形態(tài)、數(shù)量；（9）靜脈泌尿系造影：能了解尿路的解剖，確定結(jié)石的位置，能發(fā)現(xiàn)平片上不能顯示的陰性結(jié)石，能了解腎功能，確定腎積水程度，并能鑒別是否為鈣化灶；（10）CT：能夠檢出其他常規(guī)檢查中容易遺漏的小結(jié)石，作為腹部超聲和平片的重要補充。

2.2.體外沖擊波碎石的禁忌癥及適應(yīng)癥：

體外沖擊波碎石的禁忌癥：（1）全身性出血性疾?。唬?）妊娠女性；（3）傳染病活動期；（4）留置心臟起搏器；（5）嚴重的心腦疾病；（6）結(jié)石以下尿路梗阻。

體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：除上述體外沖擊波碎石的禁忌癥外，凡結(jié)石直徑小于20mm的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石應(yīng)首選體外沖擊波碎石[1][2]。

2.3.體外沖擊波碎石的原理及特點：

體外沖擊波碎石是通過X線或B超對結(jié)石進行定位后，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石裂解，直至粉碎成細砂或粉末狀，并與腎、輸尿管粘膜分離，隨尿液排出體外。自20世紀80年代應(yīng)用于臨床以來， 實踐證明它是一種無痛、安全而有效的非侵入性治療，而且大多數(shù)尿路結(jié)石可采用體外沖擊波碎石治療。本院外科使用的HB-ESWL-V型電磁式波源體外沖擊波碎石機，是目前最先進的第三代碎石機，具有無疼痛、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉、療效佳等優(yōu)點。碎石后經(jīng)辨證施治口服三金湯，治療效果更佳。自2011年12月27日以來，我科共行上尿路結(jié)石體外沖擊波碎石162例，由于術(shù)前完善相關(guān)檢查，嚴格掌握適應(yīng)癥，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。碎石后經(jīng)辨證施治口服中藥三金湯，使結(jié)石清除率明顯提高。輸尿管結(jié)石清除率92.0%，較單一體外沖擊波碎石的結(jié)石清除率高[3]。腎結(jié)石體外沖擊波碎石的療效除了與結(jié)石大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學(xué)成分以及解剖異常有關(guān)[4]。輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)[5]。體外沖擊波碎石的間隔時間為10-14天[6][7]。碎石間隔時間過短，不利于組織損傷的修復(fù)，易發(fā)生并發(fā)癥。碎石后應(yīng)行腹部超聲、平片或CT檢查，了解碎石后的排石情況、有無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，有利于碎石后隨訪。

2.4.碎石后中醫(yī)辨證論治：

162例上尿路結(jié)石患者行體外沖擊波碎石后尿中夾砂石（少數(shù)患者尿中無明顯砂石），尿中帶血（少數(shù)患者尿中無血）。方藥：三金湯加減。組方：金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、滑石、澤瀉、車前子、木通、牛膝。方藥以金錢草為君藥，其性味微咸平，入肝、腎、膀胱經(jīng)，具有利水通淋、清熱消腫的功效，治療石淋有特效，蓋取其咸能軟堅之意，有利于尿路結(jié)石的排出，故為君藥；海金砂性味甘寒入小腸、膀胱經(jīng)，有利水通淋作用，治石淋莖痛，助金錢草排石之功，故為臣藥；雞內(nèi)金性味甘平，入脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，具有健脾化堅消石作用，又能防止消石之品礙胃之弊；三者為治療尿石癥的主藥?；?、澤瀉、車前子、木通、牛膝，具有利水通淋作用為佐藥，牛膝還有補肝腎作用。尿中帶血時加小薊草、生地黃、藕節(jié)以涼血止血；腰腹脹痛時加木香、烏藥行氣、止痛、通淋。諸藥合用，不僅利水通淋排石，又能使水液輸布正常，臨床收效滿意。

總之，尿路結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石后，給予辨證施治服用中藥三金湯，具能促進碎石后結(jié)石的排泄、清除殘余結(jié)石，又能防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，是治療尿石癥的極佳方法。

參考文獻

[1] 尿石癥診斷治療指南∥那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（M）.2011版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：217

[2] 尿石癥診斷治療指南∥那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（M）.2011版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：226

[3] 輸尿管結(jié)石診斷治療指南∥那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（M）.2011版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：247

[4] 尿石癥診斷治療指南∥那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（M）.2011版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：217

[5] 尿石癥診斷治療指南∥那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（M）.2011版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：227

[6] 輸尿管結(jié)石診斷治療指南∥那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（M）.2011版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：247

[7] 尿石癥診斷治療指南∥那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（M）.2011版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：217