王寧 宋愛華

【中圖分類號】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0626-02

1. 病例簡介

患者31歲，主因二胎孕足月，于2014-3-22入院，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2013-6-9，預(yù)產(chǎn)期2014-3-16，既往2010-10行剖宮產(chǎn)娩一足月女嬰，現(xiàn)孕足月前次剖宮產(chǎn)史，要求手術(shù)入院。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢浮腫（-），下腹部可見長約10cm的橫行手術(shù)瘢痕，產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍107cm，無宮縮，胎位枕右前，胎心140次/分，胎先露未入盆，陰道檢查：宮頸軟，未消失，宮口容2指，胎膜未破，檢查血尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、感篩四項均無異常，心電圖正常，胎兒B超：宮內(nèi)孕單活胎（頭位）胎盤1級 羊水指數(shù)10.3 前壁胎盤。入院診斷：1.孕2產(chǎn)1孕40+6周 枕右前 待產(chǎn)2.瘢痕子宮 入院后積極完善相關(guān)檢查，于第二天上午在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮如孕足月大小，子宮前壁下段呈紫藍(lán)色，可見數(shù)條血管暴出，下段被胎盤覆蓋與膀胱粘連，結(jié)扎表層血管，于子宮峽部行胎盤開窗術(shù)，羊水清，迅速以頭位娩出一外觀正常女嬰，阿氏評分均10分，于子宮肌壁注射催產(chǎn)素20單位、卡前列素胺丁三醇0.25mg、卡孕栓0.5mg舌下含化，胎盤不剝離，查見胎盤大面積植入子宮前壁下段達(dá)宮頸口處，子宮下段軟，不收縮，出血不止，血壓下降，最低達(dá)80/45毫米汞柱，考慮前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后大出血，迅速建立兩條液路，向患者及家屬交代病情，征得同意后行子宮次全切除術(shù)，縫合子宮殘端后檢查發(fā)現(xiàn)膀胱被胎盤浸潤，有一破裂口，長約2cm，考慮膀胱損傷，請外科醫(yī)師上臺修補(bǔ)，術(shù)程基本順利，術(shù)中出血約2000ml、輸去白紅細(xì)胞600ml、血漿510ml、尿量600ml，術(shù)畢，置腹腔引流，保留膀胱沖洗管及保留尿管，術(shù)后給予抗生素及輸血補(bǔ)液等對癥治療，術(shù)后病情平穩(wěn)，術(shù)后病理回報：妊娠子宮 符合胎盤植入 胎盤（-）。術(shù)后診斷：1.孕2產(chǎn)2妊娠宮內(nèi)孕41周 枕右前 剖宮產(chǎn)術(shù)后2.一足月女新生兒3.瘢痕子宮4.前置胎盤5.胎盤植入6.失血性休克7.膀胱粘連8.膀胱損傷9.產(chǎn)后出血。2014-3-25化驗血HCG110MIU/ml，2014-4-7化驗HCG小于25MIU/ml，術(shù)后22天膀胱沖洗管拔除，尿管術(shù)后26天拔除，27天出院，囑半月復(fù)查，不適隨診。

2.討論

胎盤植入是少見且嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥之一。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，實際發(fā)生率很難統(tǒng)計，大多在胎兒娩出后處理胎盤時才發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。胎盤植入因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或刮傷性內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等原因使妊娠后宮底蛻膜部分性或全部性缺乏，胎盤絨毛直接侵入子宮肌層 [1] ，引起胎盤植入最多見原因是因繼發(fā)性子宮蛻膜發(fā)育不良，其常見原因是人工流產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、產(chǎn)褥感染 [2]等。由于人流、剖宮產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎使子宮內(nèi)膜基底層損傷，內(nèi)膜修復(fù)不全，造成蛻膜發(fā)育缺損，導(dǎo)致胎盤植入。剖宮產(chǎn)、刮宮史和子宮發(fā)育不良是胎盤植入的三大好發(fā)因素，常見于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或炎性損傷或瘢痕形成后如反復(fù)或過度搔刮宮膜，引產(chǎn)或人流、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜炎、剖宮產(chǎn)或肌瘤剜出術(shù)后，以往有手剝胎盤史、子宮發(fā)育畸形、肌層內(nèi)膜發(fā)育不良，故發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦，子宮粘膜缺乏或缺陷是胎盤植入的病理基礎(chǔ)。因此，所有子宮內(nèi)膜病變?nèi)菀装l(fā)生胎盤植入。有剖宮產(chǎn)史易發(fā)生胎盤植入，且植入多在原子宮切口處植入。因此對急診或擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，既往有人流史或剖宮產(chǎn)史，應(yīng)視為高危因素，必須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中輸血準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)方式取子宮下段，對無法避開的胎盤，可在胎盤下打洞，吸盡羊水，撕開胎盤取出胎兒。出血迅猛，即行手剝胎盤，不可強(qiáng)行剝離，否則造成出血難止。對部分植入胎盤也禁止強(qiáng)行剝離，及時止血與輸血是搶救病人生命的重要環(huán)節(jié)。除了在胎兒娩出后給催產(chǎn)素于子宮肌層注射，舍下含化卡孕栓外，對剝離后滲血可用腸線8字縫扎止血，若仍無效，可用紗布條行宮腔填塞法，盡量保留子宮，達(dá)到止血目的，降低子宮切除率。如以上均不奏效時，應(yīng)及時糾正休克，果斷行子宮切除術(shù)，避免出血過多，導(dǎo)致產(chǎn)后席漢綜合征發(fā)生。但對植入面積小、出血較少者，保守治療不失為一良策。有報道使用結(jié)晶天花粉使用化療藥物，如FU、MTX等藥物治療后 [1] ，保守治療成功。但我院沒采用上述方法，避免了化療藥物對病人帶來的不良反應(yīng)。

綜合上述：胎盤植入主要與人流、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等有關(guān)，產(chǎn)前很難診斷，且病情比較兇險嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。故重在預(yù)防和提高產(chǎn)前診斷率，認(rèn)識導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。（1）搞好計劃生育宣教工作，指導(dǎo)正確避孕方法，避免多次人流、刮宮，（2）宮腔操作遵守?zé)o菌原則，減少感染機(jī)會，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)操作技巧，是預(yù)防前置胎盤及胎盤植入的關(guān)鍵 [3] 。（3）對有高危因素的孕婦尤其有剖腹產(chǎn)史合并前置胎盤應(yīng)仔細(xì)行B超檢查，必要時行彩色多普超聲檢查，有條件的醫(yī)院可做核磁共振檢查，以及時發(fā)現(xiàn)胎盤植入。亦可監(jiān)測孕婦血中AFP，因胎盤植入孕婦血中AFP顯著增高，達(dá)正常孕婦2～5倍，該方法簡便、易行，用于篩選 [1] 。對有可能出現(xiàn)胎盤植入孕婦，產(chǎn)前要有充分思想準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好充足血源，無輸血或搶救條件的醫(yī)院應(yīng)將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入到有條件的醫(yī)院分娩，同時需有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生在場指導(dǎo)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]陳敘，姚天一.植入性胎盤的診斷與處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（2）：70.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，126.

[3]吳燕，王秀云.胎盤植入11例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1997，13（2）：95.