張慶永 耿國旺 肖保增 邢秀云

【關(guān)鍵詞】急性腸系膜缺血；手術(shù)治療；早期診斷

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0626-03

急性腸系膜缺血（AMI） 是一種以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的外科急癥，發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)可導(dǎo)致腸壞死[1]。隨著外科診治水平的提高，對該病的確診以及治療仍然未有明顯進(jìn)展，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道該疾病的病死率與10 年前相比未有明顯的改變，病死率高達(dá)60% - 90%[2]。為此，我們更需要對該疾病進(jìn)行早期診斷以及針對病情進(jìn)行及時(shí)治療，這是提高療效的關(guān)鍵。本研究分析近10 年來我院所收治的9 例AMI 患者的臨床資料，分析報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中男7 例，女2 例； 年齡18 - 75歲，平均年齡46. 8 歲； 其中腸系膜上靜脈血栓形成2 例，腸系膜動脈栓塞6例，腸系膜動脈硬化血栓形成1 例。發(fā)病至急診就診平均時(shí)間5 h 至5 d。入院時(shí)患者均有劇烈的腹部疼痛，8 例伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含咖啡色4 例； 腸鳴音消失或減弱8 例，肛門停止排氣、排便7 例，解水樣便3 例，血便1 例； 腹腔穿刺抽得暗紅色混濁液5 例。合并基礎(chǔ)疾病的7例，合并心臟病的5 例，合并心房顫動4例，動脈粥樣硬化者4 例。

1.2 輔助檢查 所有病例均有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性比例升高；9 例均進(jìn)行血尿淀粉酶測定，3例輕度升高（ 小于正常參考值的20%） ； 8 例行腹部立位X 線片檢查，均提示不同程度的腸管積氣及氣液平。行腹部超聲檢查6 例，1例提示“腸系膜上動脈栓塞”，其余均有不同程度腸腔積液； 7例行CT 檢查，2例提示“腸系膜上動脈栓塞”； 2例提示“腸系膜上靜脈栓塞”，1 例行選擇性動脈造影，提示為“腸系膜上動脈栓塞”。

1.3 診斷及治療策略 9例患者中，首診確診為“急性腸系膜缺血性疾病”4 例； 首診為“急性胃腸炎”2例，“急性闌尾炎”1例，“急性膽囊炎”1 例，“結(jié)腸癌伴梗阻”1 例，8例經(jīng)剖腹探查證實(shí)為AMI。全部9例中，7例腸系膜動、靜脈栓塞患者，2例行腸系膜上動、靜脈切開，F(xiàn)ogarty 導(dǎo)管取栓。2例腸系膜上靜脈血栓形成患者均行小腸或結(jié)腸部分切除術(shù)。所有術(shù)后病例均給予低分子右旋糖酐500 ml及低分子肝素20 mg，每6 h 一次，連用5 d。1例結(jié)合自身病史及入院檢查，考慮腸系膜動脈硬化血栓形成的患者，拒絕行手術(shù)治療，隨診出院。

2. 結(jié)果

本組8例行手術(shù)治療的病例中，2例患者行腸系膜動、靜脈取栓術(shù)后，腸系膜動脈搏動良好，通過腸系膜1%普魯卡因封閉，局部熱敷觀察30 min 后，缺血腸管色澤明顯好轉(zhuǎn)，未做腸切除。在4例行腸管切除病例中，腸管均有明顯壞死，其中有1例術(shù)后因感染、中毒性休克、多臟器功能衰竭死亡，1 例手術(shù)搶救未果死亡。全部手術(shù)病例中2例死亡，總病死率為22.2%。全部病例中1例首診確診后，未在本院接受治療隨診出院。

3. 討論

AMI 的臨床類型主要分為急性腸系膜動脈栓塞（ AMAE） 、急性腸系膜動脈血栓形成（ AMAT） 、非閉塞性腸系膜缺血、腸系膜靜脈血栓形成（ MVT） [3]。急性腸系膜上動脈栓塞常見于風(fēng)濕性心臟病、心房顫動等疾病，多數(shù)由左心瓣膜贅生物及左心房內(nèi)血凝塊脫落阻塞血管所致[4]。腸系膜上靜脈血栓形成與原發(fā)性因素及門脈高壓、腹部手術(shù)等繼發(fā)性因素有關(guān)[5]。本組病例中，合并心房顫動1例，1例為心臟?。?包括風(fēng)濕性心臟?。?，其病因與文獻(xiàn)報(bào)道有相似之處。

AMI 在臨床上并不是很常見，根據(jù)其非特異性的臨床表現(xiàn)，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師很容易誤診為其他疾病，從而延誤病情診治。當(dāng)發(fā)展到腸管壞死時(shí)，其已經(jīng)出現(xiàn)急性腹膜炎甚至感染性休克等危重癥狀。本組9例患者中僅有4例術(shù)前明確診斷。Bergan 等于1975 年提出了臨床早期診斷該疾病的依據(jù)： 癥狀與體征不符、器質(zhì)性合并心房顫動的心臟病、胃腸排空三聯(lián)征表現(xiàn)。針對AMI 發(fā)病機(jī)制的不同，臨床表現(xiàn)有所差異。本組類似情況有8例，極易誤診。腸系膜上動脈血栓形成主要由動脈粥樣硬化發(fā)展而來，可出現(xiàn)類似腸系膜動脈栓塞的表現(xiàn)，本組患者中合并動脈粥樣硬化1 例，但是與動脈栓塞在臨床表現(xiàn)上很難區(qū)分。本組2 例腸系膜上靜脈血栓形成患者，發(fā)展相對緩慢，其臨床表現(xiàn)與血栓發(fā)生的范圍與急緩有密切的關(guān)系。但是通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期診斷相當(dāng)困難，而本組2例患者在術(shù)前曾被誤診為其他疾病，分別為急性胃腸炎1例，結(jié)腸癌伴梗阻1例，最后均經(jīng)剖腹探查才證實(shí)為AMI。X 線檢查早期無特殊的表現(xiàn)，可見受累腸段輕度或中度擴(kuò)張、氣液平面、腸管脹氣以及門靜脈氣體等征象[6]。本組9 例中有7 例提示不同程度的腸管積氣、氣液平，只起到鑒別診斷的作用，并不能作為早期確診的依據(jù)。盡管X 線片無法早期準(zhǔn)確診斷疾病，但是X 線片檢查方便、費(fèi)用較低，同時(shí)也有助于排除其他疾病，為此在臨床上應(yīng)用還是比廣泛的。超聲檢查可以探測腸系膜上動脈的血流以及實(shí)質(zhì)性中低回聲或條絮狀中等回聲的血栓情況，可以幫助早期判斷腸道血運(yùn)狀況。本組6 例行超聲檢查，確診1 例，顯示血流減少、腸壁增厚、腸蠕動減弱、腸道內(nèi)積氣、腹水等征象。其他幾例由于腸管積氣的影響以及檢查過程中劇烈腹痛患者不能配合，為此很難作出診斷。CT 檢查具有很高的特異性，特異性達(dá)95. 9%，敏感性達(dá)93. 3%，其對AMI 早期診斷具有重要價(jià)值，近年來臨床上也運(yùn)用MSCT（ 主要采用VR、MIP 和MPR 血管成像技術(shù)） 這一無創(chuàng)檢查手段來確診急性腸系膜缺血。本組病例CT 檢查7例，確診4 例，其特異性明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能是由于未做增強(qiáng)CT 所致。

AMI 一般均需手術(shù)治療，主要方法包括動、靜脈取栓子、取栓子后壞死腸管切除及單純腸管切除。手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，均繼續(xù)給予抗凝溶栓療法并預(yù)防感染性休克和多臟器功能衰竭等。綜上所述，AMI 是一類缺乏特異性的疾病，臨床上診斷較為困難，易誤診，并且病死率較高。因此，早期準(zhǔn)確診斷與積極的治療是提高療效的關(guān)鍵。

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