張巧鳳

【摘要】總結(jié)近年來文獻(xiàn)，從肺栓塞的病理、剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞的原因、肺栓塞的早期診斷、肺栓塞的預(yù)防幾方面進(jìn)行概述，提出特別要重視努力降低剖宮產(chǎn)率至正常水平，并牢記預(yù)防的意義更勝于治療。

【關(guān)鍵詞】孕產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)術(shù)后；肺栓塞；綜述

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0672-02

我國現(xiàn)在剖宮產(chǎn)率接近50%，某些醫(yī)院甚至上升至90%以上。而世界衛(wèi)生組織對剖宮產(chǎn)率設(shè)置的戒備線是15%。當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過30%時(shí)，產(chǎn)婦相對危險(xiǎn)性增高。與剖宮產(chǎn)直接相關(guān)的死亡原因中栓塞最多，其次為產(chǎn)科出血、產(chǎn)褥感染及麻醉意外[1]。近年來剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1.肺栓塞的病理[2]

深靜脈栓子，隨靜脈血流回右心房到右心室到肺動(dòng)脈栓塞右肺或右肺，右肺下葉較多，引起肺部生理死腔增加，通氣/血流 比值失調(diào)，二氧化碳潴留，引起肺不張肺水腫，引起急性心肺功能衰竭、死亡，罪魁禍?zhǔn)桩?dāng)屬靜脈栓子，尤其是下肢深靜脈栓子。

1.1 栓子來源 下肢深靜脈血栓：引起下肢深靜脈血栓的有下肢淺靜脈手術(shù)，下肢骨科手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)后，膀胱、前列腺手術(shù)及直腸手術(shù)等。這些手術(shù)對深靜脈有刺激使血管內(nèi)膜損傷或術(shù)后多日臥床引起血流緩慢，這些都是下肢深靜脈形成血栓誘因；腹盆部深靜脈血栓：引起腹盆部靜脈血栓有肝、脾手術(shù)后，血小板增多引起血液高凝狀態(tài)，子宮附件手術(shù)對髂血管的刺激和壓迫。胃、腎、腸切除術(shù)等大量中小血管的結(jié)扎致血管內(nèi)膜大面積損傷；上肢、頭顱靜脈栓子：甲狀腺手術(shù)的頸內(nèi)靜脈損傷的負(fù)壓空氣栓子，乳腺癌手術(shù)的腋靜脈損傷，食道的奇靜脈損傷。

1.2 栓子形成的誘因 血管內(nèi)膜損傷，對于手術(shù)不可避免；下肢手術(shù)及肢體制動(dòng)，可引起血流緩慢；大手術(shù)后疼痛創(chuàng)傷引起血液濃縮，形成血栓，手術(shù)病人的高脂血癥；栓子形成誘因另外還有：手術(shù)后濫用止血藥物，尤其是抗纖溶藥物；患者口服避孕藥，引起血液高凝狀態(tài)。

1.3 栓子形成后栓子脫落誘因 術(shù)后活動(dòng)不科學(xué)。

2 剖宮產(chǎn)肺栓塞的原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞的危險(xiǎn)因素經(jīng)單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可知，經(jīng)單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可知，產(chǎn)婦年齡過高（>35歲）、臥床制動(dòng)、合并癥、輸血過度、情緒激動(dòng)、未使用活血抗凝藥物均為剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞的危險(xiǎn)因素[2]。

2.1 剖宮產(chǎn)受社會因素干擾 剖宮產(chǎn)作為一種手術(shù)，必須要有合理的手術(shù)指征才能開展。但是在我國，剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為受社會因素干擾最多的一項(xiàng)手術(shù)。因此排除各種干擾，把剖宮產(chǎn)率降到正常水平，盡量避免不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)是當(dāng)前降低剖宮產(chǎn)PE發(fā)生率的首要工作。

2.2 孕婦心理因素 僅僅是因?yàn)椤芭峦?、怕身材走樣、怕影響夫妻生活”就成了孕婦要求剖宮產(chǎn)的“所謂理由”，特別是“80后”，多是獨(dú)生子女，從小習(xí)慣了嬌生慣養(yǎng)，分娩之痛難以被年輕的一輩接受。剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口痛2-3天甚至以上，手術(shù)還要面臨各種并發(fā)癥，甚至母子生命危險(xiǎn)；陰道分娩，就和我們排大便一樣是再自然不過的生理現(xiàn)象，分娩時(shí)較重的痛一般僅2-3小時(shí)，是一種自然痛、是喜悅的痛、是能忍受的痛。自然分娩復(fù)原快，是我們?nèi)祟惙置涞淖匀灰?guī)律。手術(shù)是PE的高危因素，有研究表明，妊娠婦女靜脈血栓栓塞的發(fā)生率是非妊娠婦女的5倍。

2.3 飲食高營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)減少、肥胖、吸煙增加PE危險(xiǎn) 中國國民超重與肥胖率持續(xù)增長，這與我們的生活方式變化有很大關(guān)系。美國奧克蘭圣約瑟夫仁慈醫(yī)院Stein等的一項(xiàng)研究證實(shí)，無論是男性還是女性，肥胖都可增加其靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)， 孕婦肥胖更易發(fā)生下肢靜脈炎和靜脈血栓，栓子脫落后易造成PE，特別是40歲以下剖宮產(chǎn)者。

2.4 其他重要因素 高齡、多次妊娠史、妊娠高血壓疾病、盆腔炎、產(chǎn)后大出血、胎膜早破、產(chǎn)婦基礎(chǔ)疾?。ㄐ姆巍⒏文I疾病、糖尿病等）、靜脈血流淤滯高凝傾向（懷孕增加對子宮的壓迫，盆腔充血、術(shù)后臥床肌肉泵功能作用減低、術(shù)后活動(dòng)減少，長期臥床休息、行剖宮產(chǎn)分娩，使機(jī)體抵抗力下降加之術(shù)后體溫偏高、手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)，凝血功能增強(qiáng)等）、等，都是產(chǎn)科靜脈血栓病和PE的重要原因。

3. 肺栓塞的早期診斷

臨床有肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3，多數(shù)僅有一兩個(gè)癥狀，妊娠期至分娩后2周，為高凝狀態(tài)，易發(fā)生PE；以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見[4]。結(jié)合臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行初步診斷，有疑問時(shí)盡早請呼吸內(nèi)科會診，以免誤診誤治。由于孕產(chǎn)婦分娩、陰道手術(shù)史等各種因素發(fā)生肺栓塞的幾率較大，且發(fā)生后往往病情兇險(xiǎn)，臨床癥狀復(fù)雜多變，可引起患者的呼吸困難、胸痛、咳血、暈厥、猝死等。所以早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷對于治療下肢深靜脈血栓的形成有很大的意義[5]。

4. 肺梗塞的預(yù)防

加強(qiáng)術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛，因?yàn)樘弁匆鹑梭w應(yīng)激反應(yīng)造成血液高凝；術(shù)后有條件者盡量應(yīng)用四肢深靜脈血栓預(yù)防儀或間歇式充氣壓力系統(tǒng)；術(shù)后止血藥物的濫用，尤其是抗纖溶藥物。代表藥物如止血芳酸，其最容易引起血栓，年齡較大病人及中型以下手術(shù)，一般術(shù)后不用止血藥物（因手術(shù)中止血不徹底單靠術(shù)后應(yīng)用止血藥物是不確切的，術(shù)中止血徹底術(shù)后應(yīng)用止血藥物是完全沒必要的），對滲血較多的患者可應(yīng)用對纖溶系統(tǒng)無影響的立止等血藥物。此類藥物不增加血栓的發(fā)生率；術(shù)后不僅不用止血藥，還要在24小時(shí)后常規(guī)口服，預(yù)防量小劑量阿司匹林作積極預(yù)防；術(shù)后活動(dòng)要循序漸進(jìn)，避免突然坐下起立等突然改變體位的動(dòng)作；一旦出現(xiàn)下肢腫脹及腓腸肌壓痛或腹股溝區(qū)有壓痛，應(yīng)立即患肢制動(dòng)后查深靜脈彩超，確診后患肢制動(dòng)十天左右，絕對禁忌按摩，并應(yīng)用低分子肝素及抗凝藥物治療，除早期4小時(shí)以內(nèi)一般不溶栓，防止栓子脫落。如有條件可行下腔靜脈過濾器植入，以防栓子脫落[6]。

5. 結(jié)語

總之，剖宮產(chǎn)是正常分娩失敗后的補(bǔ)救措施；剖宮產(chǎn)直接相關(guān)的死亡原因中栓塞最多。特別要重視：提高婦產(chǎn)科醫(yī)師素質(zhì)，提高孕婦對剖宮產(chǎn)的正確認(rèn)識，排除社會、家庭等各種干擾，努力降低剖宮產(chǎn)率至正常水平。同時(shí)，牢記預(yù)防的意義更勝于治療[3]。

參考文獻(xiàn)

[1]朱麗萍，周冰華，秦敏，等.上海市20年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35（3）

[2]熊青青.剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞的危險(xiǎn)因素分析及防治措施[J].臨床肺科雜志，2014，19（6）：1114-1115.

[3]郭朝軍.術(shù)后肺梗塞的預(yù)防[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（17）：123.

[4]賈衛(wèi)濱.基層醫(yī)師識別肺栓塞2010年度經(jīng)驗(yàn)總結(jié).中華醫(yī)學(xué)會第十二次全國呼吸病學(xué)術(shù)會議，2011.9.15-18.

[5]王淑清，高文金，劉敬.孕產(chǎn)婦井發(fā)肺栓塞死亡的臨床特點(diǎn)及高危因素分析[J].臨床肺科雜志，2013，8（9）：1597-1598.

[6]趙丙生，郭朝軍.術(shù)后肺梗塞21例體會[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2014，24（5）：3211-3211.