葉素妮

【摘要】 目的 探討分析宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床價值。方法 20例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者， 術(shù)前均給予預(yù)處理， 采用甲氨蝶吟和米非司酮治療， 用藥3 d后再給予宮腹腔鏡進(jìn)行治療， 并配合局部注射甲氨蝶呤， 觀察其治療效果。結(jié)果 20例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者采用宮腹腔聯(lián)合進(jìn)行治療取得成功， 均保留了子宮， 且無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間35～75 min， 平均手術(shù)時間（47.23±21.38）min， 術(shù)中出血量55～125 ml， 所有患者均未進(jìn)行輸血。平均住院時間（7.11±0.97）d。術(shù)后來月經(jīng)時間19～38 d， 人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)正常時間14～35 d。結(jié)論 針對術(shù)后瘢痕妊娠患者， 術(shù)前可給予藥物進(jìn)行治療， 主要治療方式為宮腹腔鏡聯(lián)合檢測進(jìn)行妊娠灶清除術(shù)， 患者生育功能可得到保留， 且安全可靠， 臨床醫(yī)生在選擇治療方式上可首選此方案。

【關(guān)鍵詞】 宮腹腔鏡；剖宮產(chǎn)術(shù)后；瘢痕妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.056

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cresarean SCar pregnancy， CSP）屬于異位妊娠中的一種， 指受精卵在剖宮產(chǎn)瘢痕處發(fā)育生長[1]。以往， 由于自然生產(chǎn)率較高， 因此CSP的發(fā)生率較低， 發(fā)生率低于1∶1800。隨著近年來剖宮產(chǎn)率不斷上升， 導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)病率也呈不斷上升趨勢， 此種異位妊娠可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂等狀況， 甚至威脅到孕婦的生命。若因誤診、漏診或救治不及時等則需進(jìn)行清宮術(shù)， 患者可能出現(xiàn)較難控制的大出血癥狀， 甚至需將子宮切除。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展， 醫(yī)學(xué)界對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的關(guān)注度也有所提高， 其診斷和治療方式也在不斷進(jìn)行改進(jìn)。臨床研究報告， 宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床療效較為明顯。為證實(shí)此觀點(diǎn)， 本文選取本院2013年6月～2015年6月收治的20例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者作為研究分析對象， 采取宮腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行治療， 取得了良好的療效。現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年6月～2015年6月收治的20例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者作為研究對象， 所有患者入院均接受各項(xiàng)檢查進(jìn)行確診， 符合臨床中剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。年齡最小25歲， 最大43歲， 平均年齡（34.23±5.98）歲， 孕次1～3次， 平均孕次（2.11±0.32）次， 距上次剖宮產(chǎn)時間1～9年， 平均時間（2.98±2.01）年；20例患者各體征狀況平穩(wěn)， 無子宮破裂和腹痛現(xiàn)象， B超檢查顯示子宮前壁下端切口處有混合性回聲， 出現(xiàn)胎心搏動， 血流豐富。20例患者均為混合型包塊， 子宮瘢痕處存在妊娠囊或包塊， 直徑為20～40 mm。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①子宮內(nèi)無妊娠囊；②子宮瘢痕處存在包塊或妊娠囊；③膀胱和包塊或妊娠囊之間無正常肌層；④具有妊娠臨床癥狀。

1. 3 方法 患者術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)檢查， 如血常規(guī)、超聲、肝腎功能等檢查， 并將患者各指標(biāo)進(jìn)行評估分析。給予患者口服25 mg米非司酮， 2次/d， 共服用3 d， 藥物服用前2 h需禁食。此外， 還應(yīng)在超聲引導(dǎo)方式下于妊娠部位注射甲氯蝶呤， 觀察血β-HCG的下降情況， 當(dāng)下降程度>15%時進(jìn)行手術(shù)。取膀胱截石位， 建立靜脈通道并靜脈麻醉。

采用腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡妊娠灶清宮+電切術(shù)的患者先使用腹腔鏡， 觀察盆腔狀況， 將宮頸口擴(kuò)張至8 mm， 將宮腔鏡置入宮頸口， 術(shù)中可見子宮大小正常， 左側(cè)或右側(cè)子宮峽部呈現(xiàn)斷續(xù)膜狀， 存在直徑1.5～3.0 cm大小的凸起物， 呈暗紅色， 質(zhì)地較軟， 峽部存在0.2～0.5 cm大小的新生物， 為胚物。部分胚物用環(huán)鉗或吸引術(shù)清除， 用宮腔鏡電切環(huán)輕刮妊娠灶， 若出血可使用電凝進(jìn)行止血。妊娠清除后， 可適當(dāng)將妊娠物著床位置凹陷下緣區(qū)域進(jìn)行切除或修整， 以去除微管道及可能存在的子宮切口憩息[3]。

2 結(jié)果

20例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者采用宮腹腔聯(lián)合進(jìn)行治療均取得成功， 均保留了子宮， 且無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間35～75 min， 平均手術(shù)時間（47.23±21.38）min， 術(shù)中出血量55～125 ml， 所有患者均未進(jìn)行輸血。所有患者在術(shù)后3 d進(jìn)行HCG復(fù)查， 均呈下降趨勢， 檢查結(jié)果表示：瘢痕處脫膜、絨毛或胎盤組織， 存在壞死或變性。患者住院時間6～8 d， 平均住院時間（7.11±0.97）d。術(shù)后來月經(jīng)時間19～38 d， 部分患者存在間斷性的咖啡色分泌物， β-HCG恢復(fù)正常時間為14～35 d。采用陰道B超進(jìn)行檢查， 所有患者子宮肌層回聲均勻。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠可能與以下幾種情況相關(guān)：①子宮切口處存在微小裂隙， 妊娠囊種植于裂隙中并不斷生長， 導(dǎo)致子宮壁受損甚至破裂出血。多次刮宮和剖宮產(chǎn)容易損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致子宮切口處存在微小縫隙。②剖宮產(chǎn)切口處供血不足， 瘢痕難以愈合， 且瘢痕處存在微小縫隙。③子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致子宮蛻膜損傷， 受精卵由于供血不良， 絨毛伸展到瘢痕部位甚至宮頸處， 引發(fā)早期流產(chǎn)和陰道出血。④多次宮腔治療， 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損害， 提高感染幾率。子宮內(nèi)部炎癥也可能導(dǎo)致受精卵在瘢痕處著床。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)大出血、子宮破裂， 嚴(yán)重者會影響到患者的生命安全。因此， 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷和治療則顯得相當(dāng)重要， 確診后需及時進(jìn)行治療， 爭取盡快將胚胎殺滅， 妊娠狀況及時進(jìn)行終止， 最終達(dá)到使患者生育功能得到保留的目的。

在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診斷方面， 主要的臨床特征為存在剖宮產(chǎn)史的患者停經(jīng)后仍出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血情況， 但無痛感。經(jīng)常規(guī)婦科檢查可見子宮峽部擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢測可見尿β-HCG為陽性。實(shí)際上， 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診斷易出現(xiàn)漏診或者誤診情況， 容易被誤診為宮內(nèi)早孕而進(jìn)行流產(chǎn)治療， 流產(chǎn)治療容易引發(fā)大出血， 嚴(yán)重者甚至威脅生命安全。如果妊娠囊朝宮腔方向生長， 則大出血的發(fā)生幾率大為提高。目前， 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 超聲影像學(xué)檢查成為診斷剖宮術(shù)后瘢痕妊娠的主要方式， 成本較低， 過程無創(chuàng)傷且操作簡單。如果患者對于超聲檢查結(jié)果存在質(zhì)疑， 則可以實(shí)行多次超聲檢測， 并進(jìn)行MRI在多個平面成像， 以確定妊娠囊的位置和侵入組織的深度， 方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行下一步的處理。

針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療方式， 目前臨床中的治療方式尚不統(tǒng)一， 但醫(yī)學(xué)界認(rèn)為患者經(jīng)確診后， 勿盲目行清宮術(shù)?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)瘢痕位置肌層較薄， 漿膜層容易被清宮術(shù)所穿透， 形成子宮穿孔， 引發(fā)具有一定止血難度的大出血， 嚴(yán)重者則需將子宮切除， 患者的生育功能將永久失去， 是絕大多數(shù)女性患者所無法接受的， 對孕婦的身體和心理都造成了嚴(yán)重的影響[4]。

目前， 有很多研究表明， 治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠可采取藥物和手術(shù)兩種方式進(jìn)行治療， 手術(shù)治療方式主要有病灶切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等， 無論哪種治療方式的目的均為將胚胎殺死， 降低患者出血量， 使患者生育功能得到保留， 但都存在著一定的優(yōu)缺點(diǎn)。

傳統(tǒng)的藥物治療方式采用藥物為甲氨蝶呤。甲氨蝶呤屬于抗細(xì)胞代謝的藥物， 甲氨蝶呤可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生殖， 破壞體內(nèi)胚胎組織。但是， 單獨(dú)使用甲氨蝶呤會使β-HCG數(shù)值下降緩慢， 延長治療時間。部分報告也會采用甲氨蝶呤和其他藥物共同治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠， 例如其可以與米非司酮共同配合使用， 米非司酮具有強(qiáng)烈的抗孕激素活性， 使胚囊壞死。甲氨蝶呤還可以與5-氟尿嘧啶共同使用， 5-氟尿嘧啶可防止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)化， 抑制DNA合成和細(xì)胞增殖， 從而防止妊娠囊成長。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式為開腹手術(shù)， 但是開腹手術(shù)具有出血量大、治療周期長和住院時間長的缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 并在醫(yī)學(xué)界技術(shù)逐步發(fā)展至成熟階段， 開腹手術(shù)已逐步被腹腔鏡手術(shù)所取代， 且腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險低， 創(chuàng)傷面積小， HCG下降速度快， 患者生育功能保留有一定的保障[5]。同時醫(yī)學(xué)界也有大量研究報道指出， 宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床效果較為顯著。此治療方式可直觀發(fā)現(xiàn)妊娠組織， 醫(yī)生可在直視狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)， 手術(shù)過程中醫(yī)生可明確病灶情況以及病灶周邊狀況， 若出現(xiàn)意外狀況可及時進(jìn)行處理， 患者損傷可降低。針對病灶向腹腔或膀胱生長， 腹腔鏡則可直接將病灶清除。因此， 宮腹腔鏡聯(lián)合治療的情況下， 不僅具備腹腔鏡的優(yōu)勢， 同時也具備了宮腔鏡的優(yōu)勢， 手術(shù)具有徹底性， 成功率高， 創(chuàng)傷面積小， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 患者可成功地保留子宮， 同時具有良好的依從性[6]。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的同時， 可以在B超的指引下， 注射甲氨蝶呤， 促使妊娠局部藥物濃度迅速顯著提高， 加速細(xì)胞死亡速度和β-HCG下降的速度[7]?？梢?， 在腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的同時， 甲氨蝶呤也具有較高的輔助應(yīng)用價值[8]。說明腹腔鏡手術(shù)是子宮瘢痕妊娠治療的最簡單、方便的治療方法， 是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的最佳方案[9]。

本文研究的本院20例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者均采用宮腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行治療， 患者采用宮腹腔聯(lián)合進(jìn)行治療均取得成功， 均保留了子宮， 且無并發(fā)癥發(fā)生。與藥物治療和開腹手術(shù)治療相比， 效果更好且住院時間較短， 無其他并發(fā)癥。此結(jié)果再次證實(shí)宮腹腔聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床價值， 與相關(guān)報道結(jié)果具有一致性。

綜上所述， 針對術(shù)后瘢痕妊娠患者， 術(shù)前可給予藥物進(jìn)行治療， 現(xiàn)目前主要的治療方式為宮腹腔鏡聯(lián)合檢測進(jìn)行妊娠灶清除術(shù)， 患者生育功能可得到保留， 且安全可靠， 臨床醫(yī)生在選擇治療方式上可首選此方案。

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[收稿日期：2015-09-29]