蔣立昀

[摘要] 目的 觀察早期心理疏導對急性腦卒中后抑郁（PSD）患者康復的影響。 方法 選取2010年11月～2013年11月我院收治的72例腦卒中后抑郁患者，將其隨機分為觀察組和對照組，每組36例。對照組給予常規(guī)藥物、肢體活動等指導治療，觀察組在此基礎上給予心理疏導。采用抑郁自評量表（SDS）、漢密頓抑郁量表（HAMD）和神經功能缺損程度評分（MESSS）分別于治療前和治療后第4周進行抑郁程度評估，并對兩組患者進行肌力評定。 結果 治療前，兩組的SDS、HAMD和MESS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后第4周，觀察組的SDS、HAMD和MESS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 早期心理疏導對急性PSD患者的康復有明顯療效，能夠提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 心理疏導；腦卒中后抑郁；抑郁癥

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（a）-0163-03

[Abstract] Objective To observe the influence of early psychological counseling on rehabilitation of patients with post-stroke depression（PSD）. Methods 72 patients with PSD admitted into our hospital from November 2010 to November 2013 were selected and evenly divided into observation group and control group in random.In the control group，medication and guidance of limb exercise was provided， while in the observation group，on the basis of the control group psychological counseling was added.Depression degree was evaluated by self-rating depression Scale（SDS），Hamilton depression scale（HAMD） and modified Edinburgh scandinavian stroke scale（MESSS） before treatment and the fourth week after therapy，and muscle strength was also evaluated. Results Before treatment，there was no statistical difference in SDS，HAMD and MESSS of two groups（P>0.05）.Four weeks after therapy，the scores of SDS，MESSS and HAMD in observation group was significantly greater than those in the control group，the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Early psychological counseling obtains a great effect on rehabilitation in patients with acute PSD and can improve patient′s quality of life.

[Key words] Psychological counseling；Post-stroke deppression；Depression

抑郁癥是腦卒中后一種常見的并發(fā)癥，不同年齡發(fā)病率也有所不同，有統(tǒng)計顯示，腦卒中后抑郁癥的發(fā)病率為47.2%，其中青年組發(fā)病率為13.3%，中年組發(fā)病率為43.1%，老年組發(fā)病率為55.8%，老年人較青年人更容易出現(xiàn)腦卒中后抑郁癥。早期時有學者曾經以“腦卒中后情感障礙”（emotionalist）定義，直到20世紀80年代才正式命名為腦卒中后抑郁（post-stroke deppression，PSD），之后逐漸受到越來越多的相關研究人員的重視。PSD是指腦卒中后引起的抑郁癥，其屬于繼發(fā)性抑郁癥中的一種，先決條件病因必須是腦卒中，其中包括出血性和缺血性腦卒中，同時還須符合抑郁癥的診斷標準。本研究探討早期心理疏導對腦卒中患者抗抑郁的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年11月～2013年11月我院收治的72例腦卒中患者，均符合全國腦血管會議修訂的最新診斷標準[1]，同時參照PSD多模式方法診斷（MMADD）中貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）和漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）都診斷標準，均為中度抑郁的患者[2]。其中男44例，女28例；年齡31～67歲；出血性卒中47例，缺血性卒中25例。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各36例，兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)的康復治療和抗抑郁藥物治療。觀察組在此基礎上給予科學系統(tǒng)的心理疏導，具體措施如下：①積極關注患者的訴求并盡量滿足，在取得患者信任后，指導和鼓勵患者進行功能障礙肢體的康復訓練，對訓練中取得進步的患者及時給予肯定，且用合適的方法改正或減輕患者的情緒障礙，對患者積極的態(tài)度和行為給予鼓勵和表揚；②根據(jù)不同患者個體差異提高或降低其對康復的期望值，幫助患者分析身體恢復的可能性，增進患者面對各種治療方式的信心，督促家屬協(xié)助患者完成每天安排的治療和訓練任務，讓患者有比較強烈的回歸社會的思想，其中心理疏導治療3次/周，約30 min/次；③對意識清醒的患者從入院起即可開展健康宣教，每次操作時對患者不斷講解，反復演示；④根據(jù)患者病情的個性化特征，采取語言引導，鼓勵、支持等方法使患者逐漸自我調節(jié)心態(tài)，從而緩解其抑郁的心境，以最佳的心理狀態(tài)配合醫(yī)護人員的治療，從而達到逐漸康復的目的；⑤根據(jù)實際情況制訂切實可行的階段性康復目標，采用強化和放松相結合的方法，促進患者逐漸具備日常生活能力，并根據(jù)康復判定結果對患者進行功能預后的解釋，逐漸讓患者適應新的社會角色，重新融入社會。

1.3 評價標準

治療前和治療后及治療后第4周分別用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、HAMD和神經功能缺損程度評分（Edinburgh scandinavian stroke scale，MESSS）進行抑郁和肌力評定。SDS由20個陳述句和相應問題條目組成，反映抑郁狀態(tài)下的4種特異性癥狀：①精神性情感癥狀；②軀體性障礙；③精神運動性障礙；④抑郁的心理障礙。按癥狀出現(xiàn)頻度評定分4個等級：沒有或很少時間；少部分時間；相當多時間；絕大部分或全部時間。若為正向評分題，依次評分為1、2、3、4分；反向評分題，則評分4、3、2、1分。HAMD以減分率作為療效評定標準。MESSS評分標準共有意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肩關節(jié)肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8大項，同樣以減分率作為療效評定標準。減分率=[（治療前總分-治療后總分）/治療前總分]×100%。痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率≥50%且<75%；有效：減分率≥25%且<50%；無效：減分率<25%。

1.4 統(tǒng)計學方法

對所有數(shù)據(jù)進行整理、編碼，采用Epidata 3.1錄入，轉入SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理相關數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前，兩組的SDS、HAMD和MESSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后第4周，觀察組的SDS、MESSS和HAMD評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明早期心理疏導對急性腦卒中后抑郁患者的康復有明顯的療效。

3 討論

3.1 早期心理疏導能夠改善腦卒中患者的抑郁癥狀

本研究給予早期心理疏導，運用家庭支持、心理分析、心理治療等多種心理疏導方法，結果顯示，觀察組的抑郁癥狀較對照組有明顯改善，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腦卒中后抑郁癥是腦卒中患者最常并發(fā)的情感障礙，腦卒中已成為現(xiàn)代人的常見病、多發(fā)病。據(jù)我國流行病學調查分析，每年我國死于腦卒中的患者約有130萬，生存者約有75%致殘，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[3]；文獻分析認為，在腦卒中急性期24%～26%的患者發(fā)生抑郁[4]；多數(shù)臨床研究結果表明，抑郁狀態(tài)與認知缺損及癡呆有關[5]。腦卒中后發(fā)生抑郁在臨床上多表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩和精神運動性，臨床以情緒悲傷、睡眠差、易怒，或對外界事物表現(xiàn)出麻木狀態(tài)、喪失興趣和信心，這種消極的情緒嚴重影響康復訓練的主動性和效果，使患者不能積極配合醫(yī)護人員的治療，從而導致康復失敗或預后不良，甚至出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病。PSD的治療包括非藥物治療和藥物治療，嚴重的抑郁狀態(tài)經單純藥物治療后易復發(fā)，目前應用較多的是5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），如氟西汀等，服藥周期為3～6個月或更長時間；非藥物治療方法很多，多與患者交流，及時了解患者的心理活動，幫助患者消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理治療能在一定程度上喚醒神經內分泌等相關功能，但抑郁的嚴重程度與腦卒中的愈后有密切關系，主要是給患者的康復訓練帶來困難[6]。

3.2 早期心理疏導能夠促進患者肢體功能的恢復

本研究發(fā)現(xiàn)，干預后，觀察組的肢體功能較對照組恢復明顯，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其原因可能是腦卒中后患者常有偏癱臥床或失語等神經功能方面的障礙，而癱瘓后患者的獨立性和生活能力會下降[7]，且失語還會導致患者與他人的交流障礙，其心理負擔加重了抑郁反應。目前有研究認為，PSD患者不影響認知功能，但與不伴發(fā)抑郁的腦卒中患者相比，其更容易損害注意力、學習能力及記憶功能[8-9]；嚴重的偏癱或不能站立行走者比獨立的上肢或下肢癱瘓者抑郁程度要嚴重，尤其是長期臥床患者，可表現(xiàn)出比較嚴重的的抑郁癥狀；由此可知，PSD患者的抑郁癥狀與運動功能損害的嚴重程度密切相關。臨床表現(xiàn)的肢體運動障礙程度實質上與腦病變的部位和范圍有關，本研究雖未對病變性質和體積大小等進行比較，但運動障礙以基底節(jié)和額葉運動區(qū)受損多見，左側半球病變者，PSD的發(fā)生率明顯高于右側，而左半球前部損害，尤其是左側額葉皮質背面和基底節(jié)損害多見，運動障礙又是額葉皮質運動區(qū)和基底節(jié)區(qū)損害的主要特征[10]。該病變范圍越大，肢體的運動障礙就越嚴重，表現(xiàn)的抑郁癥狀就越突出。有關研究顯示，發(fā)病早期的心理應激性最差，PSD可達住院腦卒中患者的23%～65%，3個月內抑郁發(fā)病率達53%[11]。應隨時評估患者現(xiàn)存的和潛在的護理問題，對心理干預的計劃與措施做出相應的調整，在此過程中爭取家庭、社會的配合、支持，鼓勵家屬給予患者更多的關心[12]。隨著醫(yī)學模式從原有生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，多數(shù)學者認為PSD的發(fā)生是由多因素共同作用的結果，既有神經生物學因素，又有社會心理學因素[13]。

心理疏導療法的理論和技術整合了中國傳統(tǒng)文化、認知-行為療法、現(xiàn)代醫(yī)學以及控制論、信息論、系統(tǒng)論的思想，對于治療抑郁癥心理障礙、心身疾病等有顯著效果。以辯證唯物主義和歷史唯物主義為原則，實事求是，從患者的實際出發(fā)，具體地進行分析，逐步分析和解決臨床實踐中的新問題。既往文獻報道，腦卒中后的神經功能通常在病后3個月內恢復最快，郭軍等[14]采用心理康復治療PSD患者，其療效顯著。PSD一旦發(fā)生應積極早期應對、及時改善和消除情緒障礙，有利于神經功能康復。高玲等[15]認為，健康的心理是一切治療措施達到預期目的的基礎。

綜上所述，在藥物治療的基礎上采用科學的心理疏導能有效地改善PSD患者的抑郁狀態(tài)，提高患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 李文慧.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：378-379.

[2] 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療[M].北京：華夏出版社，1996：79.

[3] 勵建安.社區(qū)康復[M].南京：東南大學出版社，2004：180.

[4] 琪君，張克翰.腦卒中抑郁的研究進展[J].中風與神經疾病雜志，2002，19（2）：124-125.

[5] 朱武生，劉新峰.短暫性腦缺血發(fā)作的臨床研究進展[J].醫(yī)學研究生學報，2005，18（10）：949-952.

[6] 王勇，馬銀龍，許亞麗.卒中后抑郁癥與神經功能恢復的關系[J].兵團醫(yī)學，2006，13（4）：12-13.

[7] 單培彥，曹麗麗，遲兆富，等.卒中后抑郁狀態(tài)影響因素的研究[J].中華老年醫(yī)學雜志，2002，21（4）：292.

[8] Dam H.Depression in stroke patients 7 years following stroke[J].Acta Psychiatrica Scandinavica，2001，103（4）：287-293.

[9] Iacoboni M，Padovani A，Di PV，et al.Post-stroke depression：re-lationships with morphological damage and cognition over time[J].J Neurol Sci，1995，16（4）：209-216.

[10] 秦紹森，胡夏生，文詩廣.腦卒中后并發(fā)抑郁癥及其影響因素的研究[J].中華醫(yī)學雜志，2000，80（4）：292.

[11] 任軍，楊勇超.卒中后抑郁臨床研究[J].臨床心身疾病雜志，2006，12（5）：348-349.

[12] 張美霞，張茹英，張美榮，等.腦卒中病人生活質量的多中心研究[J].護理研究，2004，18（1）：37-38.

[13] 韓俊英，夏新華，齊瑛.腦卒中后抑郁患者早期康復治療的研究[J].臨床薈萃，2008，23（2）：106-107.

[14] 郭軍，劉琳，付鳳珍，等.心理干預對老年腦卒中病人抑郁及神經功能康復的影響[J].護理學雜志，2004，19（11）：49-50.

[15] 高玲，錢開林，孫延文，等.心理康復治療對年輕腦梗死后偏癱患者功能恢復的影響[J].中國臨床康復，2004，8（25）：5369.

（收稿日期：2015-03-24 本文編輯：李秋愿）