■文/戴衛(wèi)東

應(yīng)亟早開展長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)

■文/戴衛(wèi)東

“六普”數(shù)據(jù)顯示，無論是60歲及以上人口還是65歲及以上人口，我國都是世界上唯一一個(gè)老年人口超過1億的國家，且正在以每年3%以上的速度快速增長，是同期人口增速的5倍多。人到老年，由于生理、心理等機(jī)能的下降導(dǎo)致失能或半失能的幾率更高，因而整個(gè)社會(huì)的長期護(hù)理服務(wù)（Long-Term Care，LTC）需求量更大。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的觀點(diǎn)，長期護(hù)理服務(wù)不僅包括日常生活照料，而且包括醫(yī)療保健，以及在護(hù)理服務(wù)過程中對老年人的心理慰藉等。從醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)來說，人一生中所需要的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)費(fèi)用基本集中在60歲以后，大概占到一生中的60%到70%。

養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)不足

總體上，我國養(yǎng)老服務(wù)體系目前存在的主要問題是資金不足、服務(wù)質(zhì)量不高以及只能提供日常生活照料等三大方面。

資金不足。我國養(yǎng)老服務(wù)供給體系主要有公辦機(jī)構(gòu)、民辦非營利機(jī)構(gòu)和民辦營利機(jī)構(gòu)三大類型。其中，民辦營利機(jī)構(gòu)實(shí)行市場化運(yùn)作，自籌資金，自負(fù)盈虧。而公辦機(jī)構(gòu)和非營利機(jī)構(gòu)的籌資渠道則來源于中央專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助金、福利彩票公益金以及老年人個(gè)人付費(fèi)。政策規(guī)定，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)揮“托底”功能，主要是為“三無”老人、低收入老人、經(jīng)濟(jì)困難的失能半失能老人提供無償或低收費(fèi)的服務(wù)。民辦非營利機(jī)構(gòu)在“不得分紅、不要回報(bào)和不享有所有權(quán)”的前提下享受政府的各項(xiàng)優(yōu)惠政策。但是，現(xiàn)實(shí)中全國不少地方都不同程度地存在著公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“一床難求”、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“資金匱乏”的狀況，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)渴望政府投入，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)希望吸引民營資本的“缺錢”現(xiàn)象有目共睹。

服務(wù)質(zhì)量不高。目前城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老保障與國務(wù)院、民政部等部門的文件要求相去甚遠(yuǎn)，尤其部分農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量令人堪憂。由于青壯年男女勞動(dòng)力進(jìn)城務(wù)工，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員大多是50歲左右的婦女，不少養(yǎng)老院由于人手不夠雇用了60多歲的男性老人。據(jù)調(diào)研，有的養(yǎng)老院連最基本的飲食起居照料都不周全，更有甚者護(hù)工虐待老人事件常有發(fā)生。各地入住老年人以能自理、半自理老人居多，“囚籠”式養(yǎng)老也容易導(dǎo)致老人性情改變。

老年人服務(wù)需求缺失。目前我國大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能提供老年人日常生活照料方面的服務(wù)，還談不上長期護(hù)理服務(wù)?？疾鞖W美國家，亞洲的日本、韓國、新加坡等國，以及我國的香港、臺(tái)灣等地區(qū)居家和社區(qū)老年長期護(hù)理制度，除了日常生活照料外，還特別重視提供老年人的醫(yī)療保健和心理慰藉等服務(wù)。一般來說，非正規(guī)護(hù)理者（家人、親戚或朋友）主要提供日常生活照料和親情慰藉，而專業(yè)人員（衛(wèi)生和福利系統(tǒng)）則更傾向于提供老年人基本日常生活活動(dòng)能力（ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）功能喪失的恢復(fù)、基本醫(yī)療護(hù)理（如術(shù)后換藥、慢性病康復(fù)等）以及心理疏導(dǎo)等方面的服務(wù)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)模式選擇

西方等一些發(fā)達(dá)國家比我國較早地進(jìn)入人口老齡化階段。針對老年人養(yǎng)老服務(wù)缺失、大批患慢性病及失能老年人到醫(yī)院“占床”的“社會(huì)性住院”等現(xiàn)象，西方一些國家出臺(tái)了相應(yīng)的社會(huì)政策。美國于1975年就實(shí)行長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)；英國、奧地利、瑞典以及挪威等國家完全由財(cái)政一般稅收來支付老年長期護(hù)理費(fèi)用開支；而荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本以及韓國則先后采取社會(huì)保險(xiǎn)籌資方式來分擔(dān)長期護(hù)理費(fèi)用。針對我國有1億多60歲以上老年人患有慢性病、4000多萬老年人失能的國情，以及現(xiàn)實(shí)中養(yǎng)老服務(wù)體系資金不足和老年人大多是低收入群體的問題，長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)該成為我國長期護(hù)理制度的主體模式。

更要強(qiáng)調(diào)的是，歐亞多國長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度的推行，不僅在很大程度上分擔(dān)了老年人及其家庭因接受長期護(hù)理服務(wù)而產(chǎn)生的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了就業(yè)，推動(dòng)了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的勃興，更重要的是較成功地解決了老齡化帶來的養(yǎng)老服務(wù)危機(jī)和政府信任危機(jī)。

照護(hù)保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)

早在2006年12月，中共中央國務(wù)院《關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問題的決定》就明確提出“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)等社會(huì)化服務(wù)制度”。2011年12月，國務(wù)院發(fā)布的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》要求“有條件的地方，可以探索實(shí)施老年護(hù)理補(bǔ)貼、護(hù)理保險(xiǎn)，增強(qiáng)老年人對護(hù)理照料的支付能力”。根據(jù)“六普”數(shù)據(jù)，北京、上海、廣州、杭州等大城市是我國人口老齡化程度較高的地區(qū)，而且經(jīng)濟(jì)相對比較發(fā)達(dá)，地方財(cái)政收入水平較高。因此，由國務(wù)院組織相關(guān)政府職能部門研究并頒布國家層面的長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)意見，由人力資源和社會(huì)保障部主管，民政部和衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

筆者建議，長期照護(hù)保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)可以參考以下幾個(gè)方面：

主管部門。試點(diǎn)城市人社局主管，發(fā)改、民政、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、物價(jià)、土管、稅務(wù)等相關(guān)職能部門共同參與，聯(lián)合制定本地區(qū)長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)試點(diǎn)方案。

參保對象。參加試點(diǎn)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人都要參加長期照護(hù)保險(xiǎn)。對城鄉(xiāng)“三無”人員、低保戶等特困者和特定人群，實(shí)行保費(fèi)減免政策，以體現(xiàn)社會(huì)公平。

保費(fèi)繳納。試點(diǎn)期間，城鎮(zhèn)職工從其醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶、城鄉(xiāng)居民從其醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌賬戶中按一定比例劃出，納入長期照護(hù)保險(xiǎn)賬戶。劃出比例需要依據(jù)上一年度失能半失能老年人口、需求服務(wù)老年人口、養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格、家庭可支配收入、醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶余額等測算。政府提供一定的財(cái)政資金。擴(kuò)大實(shí)施時(shí)，要實(shí)行繳費(fèi)參保。

基金管理。照護(hù)保險(xiǎn)基金可暫放在醫(yī)療保險(xiǎn)基金里，但要設(shè)立專戶管理，以免醫(yī)療保險(xiǎn)基金透支照護(hù)保險(xiǎn)基金的問題產(chǎn)生，管理經(jīng)費(fèi)由照護(hù)保險(xiǎn)支付。等時(shí)機(jī)成熟后，照護(hù)保險(xiǎn)基金獨(dú)立運(yùn)行。

服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。把居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，與一、二、三級護(hù)理級別結(jié)合起來。機(jī)構(gòu)護(hù)理為一級護(hù)理，社區(qū)服務(wù)中心為二級護(hù)理，居家護(hù)理為三級護(hù)理。本著降低成本和節(jié)約資源的原則，老年人不同的自理能力對應(yīng)于不同級別的護(hù)理服務(wù)。

保險(xiǎn)待遇。長期照護(hù)保險(xiǎn)基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，基金保持年度平衡、略有結(jié)余。為鼓勵(lì)、引導(dǎo)參保人使用基層醫(yī)療護(hù)理資源，可設(shè)定“二級”和“三級”長期護(hù)理費(fèi)，由照護(hù)保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；“一級”長期護(hù)理費(fèi)報(bào)銷70%～80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%～30%。但因疾病、傷殘等導(dǎo)致身體某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家接受長期照料者，相關(guān)醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用按規(guī)定由照護(hù)保險(xiǎn)基金支付。這樣做的好處，一方面可以吸引居民參保，提高覆蓋率；另一方面能夠降低“社會(huì)性住院”導(dǎo)致醫(yī)?；鹛澙У娘L(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)算辦法。實(shí)行政府購買服務(wù)的方式，養(yǎng)老院的護(hù)理服務(wù)按床/日費(fèi)用實(shí)行“定額包干結(jié)算、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的結(jié)算辦法委托給定點(diǎn)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（集團(tuán)）。社區(qū)和居家護(hù)理根據(jù)不同的護(hù)理等級按月定額結(jié)算。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由發(fā)改、物價(jià)、人社、民政、衛(wèi)計(jì)等部門測算后發(fā)布。

服務(wù)機(jī)構(gòu)。由民政、衛(wèi)計(jì)聯(lián)合制定養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，民政部門負(fù)責(zé)遴選合格的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（集團(tuán)）作為長期照護(hù)保險(xiǎn)的定點(diǎn)單位。鼓勵(lì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參與，在土地使用費(fèi)、稅收、補(bǔ)貼等方面給予政策優(yōu)惠，提升民辦營利機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和生存空間。

資源整合。針對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不足、服務(wù)質(zhì)量不高的狀況，準(zhǔn)許那些病人就診量不大、經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益不高的且有意愿的二級醫(yī)院（區(qū)醫(yī)院和職工醫(yī)院）轉(zhuǎn)行辦養(yǎng)老護(hù)理院，支持三級醫(yī)院（特別是醫(yī)療技術(shù)較高和管理能力較強(qiáng)的“三甲”醫(yī)院）開辦附屬養(yǎng)老護(hù)理院，促進(jìn)衛(wèi)生資源和福利資源的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

配套建設(shè)。長期照護(hù)保險(xiǎn)的配套體系主要有：（1）失能等級鑒定機(jī)構(gòu)。借鑒各國的經(jīng)驗(yàn)，以市屬區(qū)為單位，由老年醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及社會(huì)工作者等專業(yè)人員組成，一般在7人左右。（2）護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。目前生活照料式的養(yǎng)老服務(wù)逐漸不能滿足老年人的需求，有必要對護(hù)理人員進(jìn)行崗前、崗中培訓(xùn)。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的師資可以來自高校專業(yè)教師和醫(yī)院的高級護(hù)師。逐步推行資格考試和持證上崗制度，但前提要大幅度提高養(yǎng)護(hù)員的工資標(biāo)準(zhǔn)，目前各地養(yǎng)護(hù)人員的工資太低，養(yǎng)護(hù)崗位的吸引力不大。（3）質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)。主要有兩條途徑來加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量：一是政府相關(guān)部門實(shí)行行政監(jiān)督。定期或不定期的檢查，對入住老人及其家屬的滿意度調(diào)查，二是由信譽(yù)度高、獨(dú)立性強(qiáng)的第三方評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，以政府購買服務(wù)的方式委托實(shí)施。對檢查、評估不合格的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，簽訂“限期整改協(xié)議”，逾期仍不合格者淘汰退出?！?/p>

作者單位：浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院