張強(qiáng)，郭子義，李彬，王志偉，李曉光

·實(shí)驗(yàn)研究Experimental research·

隱動(dòng)脈置管在兔肝腎動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用

張強(qiáng)，郭子義，李彬，王志偉，李曉光

目的評(píng)價(jià)經(jīng)隱動(dòng)脈入路置管行兔肝腎動(dòng)脈介入治療的可行性，與經(jīng)股動(dòng)脈入路比較，探討其替代股動(dòng)脈入路的可行性。方法VX2肝腎腫瘤荷瘤大白兔24只，隨機(jī)分為經(jīng)股動(dòng)脈置管組（n=8）和經(jīng)隱動(dòng)脈置管組（n=16）。觀察隱動(dòng)脈體表分布及變異；分離動(dòng)脈，22 G套管針穿刺血管，置入0.018英寸微導(dǎo)絲及5 F微穿鞘管，連接Y閥完成鞘管置入；DSA測(cè)量隱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及髂動(dòng)脈直徑。比較兩組游離血管耗時(shí)、留置鞘管耗時(shí)、鞘管置入深度、置管成功率以及切口感染率、跛行發(fā)生率。結(jié)果91.67%（22/ 24）兔體表可明顯觀察到隱動(dòng)脈。兩組均成功置入鞘管。隱動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組比較，游離血管耗時(shí)、鞘管置入深度、切口感染率、術(shù)后7 d和14 d跛行發(fā)生率分別為（367.30±37.30）s對(duì)（978.20±156.30）s、（20.20± 2.60）mm對(duì)（58.60±9.50）mm、0%對(duì)37.50%、6.25%對(duì)62.50%、0%對(duì)25%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；留置鞘管耗時(shí)、術(shù)后1 d跛行發(fā)生率分別為（42.80±9.90）s對(duì)（43.60±7.0）s、70%對(duì)100%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隱動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈直徑分別為（1.29±0.12）mm、（1.91± 0.27）mm、（2.18±0.15）mm、（2.22±0.13）mm、（2.39±0.15）mm。結(jié)論兔隱動(dòng)脈位置表淺，變異率低，管徑可置入5 F微穿鞘管；經(jīng)其置管便捷省時(shí)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低，可取代股動(dòng)脈作為兔肝腎動(dòng)脈介入治療的首選置管路徑。

兔；隱動(dòng)脈；放射學(xué)，介入性；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

兔VX2肝腎腫瘤模型常用于介入放射學(xué)基礎(chǔ)研究，而兔肝腎腫瘤造影及栓塞治療多經(jīng)股動(dòng)脈置管［1-4］。兔股動(dòng)脈位置相對(duì)較深，分離創(chuàng)傷大，術(shù)后炎性反應(yīng)重，盡管術(shù)后應(yīng)用抗生素，仍有切口感染發(fā)生，切口炎性反應(yīng)及感染會(huì)對(duì)肝腎功能及血清中某些細(xì)胞因子測(cè)定帶來影響［5］。股動(dòng)脈置管術(shù)后需要將其結(jié)扎，文獻(xiàn)報(bào)道股動(dòng)脈結(jié)扎后分別有25%和63%兔出現(xiàn)下肢肌肉萎縮和組織壞死［6］。因此，需要尋求一種安全可行且創(chuàng)傷相對(duì)小的動(dòng)脈置管路徑。我們觀察發(fā)現(xiàn)，絕大部分兔隱動(dòng)脈體表可見，僅需切開皮膚即可分離，無需切開肌肉層；嘗試經(jīng)隱動(dòng)脈置管行兔肝腎腫瘤模型栓塞治療后認(rèn)為該路徑安全可行，對(duì)絕大部分兔而言，只要體表可視，即可完成隱動(dòng)脈置管，從而替代股動(dòng)脈作為置管路徑?，F(xiàn)將相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和器材

取新西蘭大白兔24只（北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供），雌雄不限，體重3.5 kg左右。

置管器材：22 G套管針（德國B.Braun公司）、0.018英寸微導(dǎo)絲（日本Asahi公司）取頭端30 cm、5 F微穿鞘管（MPIS-501-NT-SST，美國Cook公司）、Y閥（美國Merit公司）、2.2 F Progreat微導(dǎo)管（日本Terumo公司）及Echelon-10微導(dǎo)管（美國ev3公司）；藥物：2%利多卡因、3%戊巴比妥、肝素鈉（1.25萬U/支）、青霉素（80萬U/支）；對(duì)比劑：碘海醇注射液（350 mgI/ml）；影像引導(dǎo)設(shè)備：Toshiba Infinix-i INFX-8 000V型DSA機(jī)、Siemens Prospective 2013型CT機(jī)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

CT引導(dǎo)下制作兔VX2肝腎腫瘤模型，2～3周后行兔肝腎腫瘤栓塞術(shù)。觀察兔隱動(dòng)脈體表走行分布及變異，采用增強(qiáng)CT容積再現(xiàn)（VR）明確隱動(dòng)脈走行，觀察與股動(dòng)脈和股骨關(guān)系。

經(jīng)股動(dòng)脈置管8例，經(jīng)隱動(dòng)脈置管16例。術(shù)前6 h禁飲食，經(jīng)股動(dòng)脈置管組實(shí)驗(yàn)開始時(shí)肌內(nèi)注射青霉素鈉80萬U，直至術(shù)后3 d，經(jīng)隱動(dòng)脈置管組不用抗生素。3%戊巴比妥1 ml/kg經(jīng)兔耳緣靜脈全身麻醉后仰臥位固定，雙側(cè)腹股溝區(qū)、大腿及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)備皮，絡(luò)合碘消毒，鋪巾。

經(jīng)股動(dòng)脈入路：①觸摸確定股動(dòng)脈位置，2%利多卡因3 ml局部麻醉，切開皮膚，鈍性分離皮下組織及肌肉層，暴露股動(dòng)脈鞘，分離伴行股靜脈及神經(jīng)，游離股動(dòng)脈約2 cm，將2根縫線穿過股動(dòng)脈分別置于游離血管兩端，記錄所用時(shí)間；②結(jié)扎股動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，用22 G套管針穿刺股動(dòng)脈，成功后拔除針芯，引入0.018英寸微導(dǎo)絲，撤出套管針，沿導(dǎo)絲置入5 F微穿鞘管5 cm左右，結(jié)扎近心端縫線，固定鞘管與血管壁，撤出微擴(kuò)張鞘及導(dǎo)絲，連接Y閥，肝素鹽水（6 000 U/500 ml）10 ml封管，完成鞘管置入，記錄所用時(shí)間；③引入微導(dǎo)管行肝腎腫瘤造影及栓塞；④拔除鞘管，結(jié)扎血管近心端，逐層縫合皮下組織及皮膚，切口再次消毒，完成實(shí)驗(yàn)操作。

經(jīng)隱動(dòng)脈入路：①觀察兔隱動(dòng)脈體表走行及分布，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隱動(dòng)脈體表突出最明顯處為皮膚切開點(diǎn)，2%利多卡因3 ml充分打起皮丘，縱行切開皮膚，鈍性分離皮下筋膜，暴露隱動(dòng)脈，分離伴行神經(jīng)及隱靜脈，游離隱動(dòng)脈約2 cm，將2根縫線分別置于游離血管兩端，記錄所用時(shí)間；②穿刺前2%利多卡因局部浸潤血管，結(jié)扎血管遠(yuǎn)端，用22 G套管針穿刺血管，引入0.018英寸微導(dǎo)絲，沿微導(dǎo)絲緩慢旋轉(zhuǎn)置入5 F微穿鞘管約2 cm，將血管近心端縫線結(jié)扎固定鞘管，撤出微擴(kuò)張鞘及導(dǎo)絲，接Y閥，推注10 ml肝素鹽水，完成鞘管置入，記錄所用時(shí)間；③引入微導(dǎo)管，行肝腎腫瘤造影及栓塞；④拔除鞘管，結(jié)扎血管近端，縫合皮膚，切口再次消毒，完成實(shí)驗(yàn)操作（圖1）。

圖1 經(jīng)兔隱動(dòng)脈入路置管實(shí)驗(yàn)操作大體及影像學(xué)圖示

游離血管耗時(shí)，定義為麻醉開始直至動(dòng)脈完整游離，將2根縫線穿過動(dòng)脈分別置于游離血管兩端所需時(shí)間；留置鞘管耗時(shí)，定義為從穿刺血管開始直至鞘管成功置入所需時(shí)間。

經(jīng)鞘管行腹主動(dòng)脈下段及下肢動(dòng)脈DSA，采用DSA機(jī)自帶軟件測(cè)量隱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及髂動(dòng)脈直徑，同一血管測(cè)量3次，取其平均值。觀察記錄術(shù)后1、7、14 d跛行癥狀及切口愈合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用STATA 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料用卡方檢驗(yàn)，定量資料用秩和檢驗(yàn)或T檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

大體解剖顯示兔雙側(cè)隱動(dòng)脈發(fā)育對(duì)稱，91.67%（22/24）可明顯觀察到隱動(dòng)脈，表現(xiàn)為大腿內(nèi)側(cè)突出于皮膚的藍(lán)色索條狀物，可觸及明顯搏動(dòng)（圖1①）；CT-VR可清楚顯示隱動(dòng)脈體表走行，由股淺動(dòng)脈于股骨中段發(fā)出，沿小腿后內(nèi)側(cè)下行（圖1②③）。

兩組均成功置入鞘管。游離血管耗時(shí)、鞘管置入深度、切口感染率、術(shù)后7、14 d跛行發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；留置鞘管耗時(shí)、術(shù)后1 d跛行發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。經(jīng)股動(dòng)脈置管組切口感染3例，表現(xiàn)為局部滲液、膿腫形成，其中1例需切開引流；經(jīng)隱動(dòng)脈置管組無感染發(fā)生。隱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及髂動(dòng)脈直徑測(cè)量結(jié)果見表2。

表1 兩組置管比較

表2 兔隱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及髂動(dòng)脈直徑測(cè)量結(jié)果

3 討論

動(dòng)脈栓塞術(shù)是介入治療基本技術(shù)及常用技術(shù)，兔VX2肝腎腫瘤模型常用于介入治療基礎(chǔ)研究，文獻(xiàn)報(bào)道兔VX2肝腎腫瘤栓塞實(shí)驗(yàn)研究幾乎均采用經(jīng)股動(dòng)脈入路置管［1-4］。然而游離股動(dòng)脈時(shí)需要分離甚至切開肌肉組織，創(chuàng)傷較大，而術(shù)后需結(jié)扎作為下肢供血?jiǎng)用}主干的股動(dòng)脈，可引起下肢急性缺血，甚至持久缺血［6-7］。下肢缺血可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞因子釋放，傷口愈合過程也會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，因此經(jīng)股動(dòng)脈置管會(huì)干擾兔介入治療前后血清中相關(guān)細(xì)胞因子檢測(cè)［8］。微創(chuàng)治療的前提是盡量降低診療操作對(duì)正常生理功能的干擾，如何利用兔體表血管進(jìn)行介入診療研究具有重要探索價(jià)值。有學(xué)者報(bào)道經(jīng)兔耳動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影，該方法具有創(chuàng)傷小特點(diǎn)，但耳動(dòng)脈過于細(xì)小，置入4 F鞘管可引起動(dòng)脈撕裂、內(nèi)膜剝離等，技術(shù)難度相對(duì)較大［9-10］，且目前常用的介入器械及DSA機(jī)多以股動(dòng)脈入路設(shè)計(jì)，耳動(dòng)脈入路不便于介入器械操作。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)初期常規(guī)采用股動(dòng)脈入路，有2例兔發(fā)生切口嚴(yán)重感染，影響肝腎功能檢測(cè)，遂嘗試采用隱動(dòng)脈入路置管作后續(xù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示經(jīng)兔隱動(dòng)脈可置入5 F微穿鞘管。5 F微穿鞘管內(nèi)徑約1.3 mm，與4 F血管鞘管內(nèi)徑相當(dāng)（圖1⑥），與兔實(shí)驗(yàn)相關(guān)器械如導(dǎo)管、球囊、支架等基本均可通過5 F微穿鞘管，因此兔隱動(dòng)脈具有很好的應(yīng)用價(jià)值。

兔隱動(dòng)脈位于皮下，表現(xiàn)為突出皮膚的藍(lán)色索條狀物，走行恒定，于大腿內(nèi)側(cè)下行，由股淺動(dòng)脈于股骨中段處發(fā)出（圖1①②③⑧）。兔隱動(dòng)脈為足趾供血?jiǎng)用}，無明顯大腿或小腿肌肉分支，由體表逐漸移行于股薄肌與股內(nèi)收肌之間，沿小腿內(nèi)側(cè)下行于內(nèi)踝后側(cè)供血足趾［11］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示僅8.33%（2/24）兔隱動(dòng)脈發(fā)育不全，其仍由股淺動(dòng)脈于股骨中段發(fā)出，但明顯纖細(xì)，造影可顯示（圖1⑩），但體表不能明確顯示其所在。已有少量文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)隱動(dòng)脈進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，但均采用直接置入診療器械的方法［12-13］，而一些相對(duì)復(fù)雜的介入操作需要更換器械。我們采用隱動(dòng)脈留置鞘管方法，可方便介入器械置入及更換，與臨床實(shí)際介入診療方法更為接近。

本實(shí)驗(yàn)測(cè)量隱動(dòng)脈直徑為1.10～1.50 mm，平均（1.29±0.12）mm，實(shí)驗(yàn)所用微穿鞘管外徑5 F，約1.67 mm，但血管壁有一定彈性，微擴(kuò)張鞘管進(jìn)入血管腔后血管靠其彈性進(jìn)一步擴(kuò)張，因此鞘管可被緩慢旋轉(zhuǎn)置入（圖1⑥）。有文獻(xiàn)報(bào)道采用3 F血管鞘管經(jīng)兔股動(dòng)脈置管行肝腫瘤栓塞［14］，3 F鞘管更易行隱動(dòng)脈置入。因此，隨著微創(chuàng)介入器械研制，兔隱動(dòng)脈置管會(huì)變得越來越容易。

本實(shí)驗(yàn)采用1 ml注射器針頭注射2%利多卡因3 ml，將隱動(dòng)脈切口處皮丘充分鼓起。充分鼓起的利多卡因皮丘作用有二，一是將隱動(dòng)脈與皮膚分開，避免皮膚切開時(shí)損傷血管；二是利多卡因有擴(kuò)張血管作用，避免后續(xù)分離操作引起血管痙攣。切口時(shí)用2把止血鉗將皮丘充分提起，沿血管走行方向縱行切開約2 cm即可充分顯露皮下隱動(dòng)脈（圖1④），隱動(dòng)脈由筋膜覆蓋；同樣用止血鉗將筋膜提起，沿縱行切開皮下筋膜，由筋膜破口鈍性分離即可將血管完全游離。22 G套管針對(duì)血管損傷小，穿刺成功率高，可通過0.018英寸微導(dǎo)絲。微導(dǎo)絲成功置入是實(shí)驗(yàn)的關(guān)鍵步驟，后續(xù)鞘管可沿微導(dǎo)絲緩慢旋轉(zhuǎn)置入。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)大部分隱動(dòng)脈而言，鞘管置入約2 cm后阻力較大，造影顯示鞘管位于隱動(dòng)脈內(nèi)但未到股動(dòng)脈（圖1⑦），但有部分實(shí)驗(yàn)兔隱動(dòng)脈較粗，可將鞘管置入至股動(dòng)脈內(nèi)。

兔隱動(dòng)脈在大腿及小腿處無肌肉分支，且隱動(dòng)脈與脛腓動(dòng)脈在踝關(guān)節(jié)處的吻合支豐富（圖1⑨），因此在此處結(jié)扎隱動(dòng)脈不引起下肢肌肉缺血［11］，而股動(dòng)脈結(jié)扎常用于兔下肢缺血模型制作，股動(dòng)脈結(jié)扎后跛行發(fā)生率較高［5-7，15］。

兔隱動(dòng)脈置管術(shù)后多表現(xiàn)為一過性跛行，大多于1周內(nèi)恢復(fù)。股動(dòng)脈置管術(shù)后跛行發(fā)生率高、恢復(fù)慢，考慮與以下因素相關(guān)：①股動(dòng)脈為下肢主干供血?jiǎng)用}，結(jié)扎后引起術(shù)側(cè)肢體急性缺血，尤其是小腿供血，而側(cè)支側(cè)循環(huán)短期內(nèi)難以有效建立；②股動(dòng)脈置管需要分離肌肉層，因此會(huì)對(duì)肌肉產(chǎn)生損傷，引起肌肉無菌炎性反應(yīng)，甚至伴發(fā)細(xì)菌感染。本實(shí)驗(yàn)中經(jīng)股動(dòng)脈置管組兔觀察2周后仍有跛行癥狀。從圖1⑨⑩中可明顯觀察到置管方式對(duì)下肢供血的影響，經(jīng)右側(cè)隱動(dòng)脈置管術(shù)中造影顯示隱動(dòng)脈已結(jié)扎，但腘動(dòng)脈及其后續(xù)分支顯影良好，膝關(guān)節(jié)處肌肉染色良好，踝關(guān)節(jié)處血管網(wǎng)及足趾動(dòng)脈顯影良好；經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置管術(shù)中造影顯示股動(dòng)脈已結(jié)扎，其以下血管未見顯影。

與經(jīng)股動(dòng)脈入路置管相比，經(jīng)隱動(dòng)脈入路置管有以下優(yōu)勢(shì)：①位置表淺，僅需切開皮膚即可游離，易于操作，分離血管耗時(shí)少；②無需切開肌肉層，術(shù)后切口疼痛等應(yīng)激反應(yīng)小，感染率低，結(jié)扎隱動(dòng)脈對(duì)下肢血供影響小，整體對(duì)實(shí)驗(yàn)兔創(chuàng)傷較??；③隱動(dòng)脈變異率低，絕大多數(shù)兔發(fā)育良好，可滿足5 F微穿鞘管置入，因此適合絕大多數(shù)兔血管介入相關(guān)操作；④適于多次介入治療。結(jié)扎一側(cè)隱動(dòng)脈，對(duì)側(cè)隱動(dòng)脈、股動(dòng)脈甚至是同側(cè)股動(dòng)脈仍可作為手術(shù)入路進(jìn)行后續(xù)介入實(shí)驗(yàn)研究。

綜上，兔隱動(dòng)脈位置表淺，變異率低，管徑可置入5 F微穿鞘管，且僅需切開皮膚即可置入鞘管，便捷省時(shí)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低，可取代股動(dòng)脈作為兔肝腎動(dòng)脈介入治療的首選置管路徑。

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Application of catheterization via saphenous artery in interventional therapy for hepatic and renal lesions in experimental rabbits

ZHANG Qiang，GUO Zi-yi，LI Bin，WANG Zhi-wei，LI Xiao-guang. Department of Radiology，Peking Union Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

LI Xiao-guang，E-mail：xglee88@126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility of interventional catheterization via saphenous artery route in treating hepatic and renal lesions，to compare its advantages and disadvantages with trans-femoral approach catheterization，and to discuss the feasibility of using saphenous artery route to replace femoral artery approach.MethodsA total of 24 rabbits bearing VX2 liver and kidney tumor were randomly divided into via femoral artery catheterization group（control group，n=8）and via saphenous artery catheterization group（study group，n=16）.Surface distribution and variation of saphenous artery were recorded.After the saphenous artery was isolated，blood vessel was punctured with a 22 G needle，through which a 0.018 inch micro guide wire together with a 5-F micro catheter sheath was inserted into the artery，then，a Y-valve was connected to the sheath.DSA was performed to determine the diameters of the saphenous artery，femoral artery and iliac artery.The used time for isolating the artery and indwelling the sheath，the depth of sheath insertion，the success rate of catheterization，the incision infection rate and the occurrence of claudication in both groups were recorded，and the results were compared.ResultsSaphenous artery could be clearly observed on body surface in 91.67%of rabbits（22/24）.Successful insertion of catheter sheath was achieved in all rabbits of both groups.The used time of isolating artery，the depth of sheath insertion，the incision infection rate and the occurrence of claudication at 7 and 14 days after the treatment in the study group were（367.30±37.30）seconds，（20.20±2.60）mm，0%，6.25%and 0%respectively，while those in the control group were（978.20±156.30）seconds，（58.60±9.50）mm，37.50%，62.50%and 25%respectively.The differences in above mentioned measurement items between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.The used time of indwelling the sheath and the occurrence of claudication at one day after the treatment in the study group and in the control group were（42.80±9.90）seconds，70%and（43.60±7.0）seconds，100% respectively，and no statistically significant differences existed between the two groups（P＞0.05）.The diameters of the saphenous artery，superficial femoral artery，common femoral artery，external iliac artery and common iliac artery were（1.29±0.12）mm，（1.91±0.27）mm，（2.18±0.15）mm，（2.22±0.13）mm and（2.39± 0.15）mm respectively.ConclusionIn rabbits，the saphenous artery is usually superficially located，its anatomical variation rate is very low，and its internal diameter can match 5-F micro catheter sheath. Catheterization via saphenous artery is convenient，time-saving with less damage and fewer complications. Therefore，in treating hepatic and renal lesions in rabbits the catheterization via saphenous artery can be used as the technique of first choice to replace the femoral approach catheterization.（J Intervent Radiol，2015，24：1090-1094）

rabbit；saphenous artery；radiology，interventional；animal experiment

R735.7

A

1008-794X（2015）-12-1090-05

2015-06-25）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.016

100730北京中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科

李曉光E-mail：xglee88@126.com