北京市懷柔區(qū)渤海鎮(zhèn)衛(wèi)生院（101405）孫艷平

附表 外科重癥護(hù)理記錄單優(yōu)化前后對比（n＝60，±s）

附表 外科重癥護(hù)理記錄單優(yōu)化前后對比（n＝60，±s）

外科護(hù)理記錄單 記錄字?jǐn)?shù)（個(gè)） 用時(shí)/24h(min)傳統(tǒng) 1623±124 80±6優(yōu)化后 930±68 30±4 P值 ＜0.05 ＜0.05

重癥護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和患者病情變化，對患者實(shí)施治療、護(hù)理的客觀記錄，記載了患者治療、護(hù)理及心理變化的全過程，是醫(yī)療事故、糾紛處理中重要的法律依據(jù)[1]。有調(diào)查顯示[2]，責(zé)任護(hù)士病歷書寫每日平均111.7min，重復(fù)書寫占用護(hù)士不少時(shí)間[3]，成為護(hù)士的負(fù)擔(dān)。我科依據(jù)衛(wèi)生部《護(hù)理文件書寫規(guī)范》要求，結(jié)合自身特點(diǎn)，設(shè)計(jì)制作了以文字與表格相結(jié)合的重癥護(hù)理記錄單，改變了傳統(tǒng)記錄單字?jǐn)?shù)多，耗時(shí)等問題，從2013年1月～12月使用優(yōu)化后的護(hù)理記錄單，與傳統(tǒng)的護(hù)理記錄單比較，取得了較好的臨床護(hù)理效應(yīng)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 選取2013年1月～12月期間因腦出血行腦室穿刺手術(shù)患者60例，每例患者于SICU住院時(shí)間均大于10天，其中30例為改進(jìn)前傳統(tǒng)記錄單記錄，30例為改進(jìn)后記錄單記錄。最后統(tǒng)計(jì)每例患者入院10天內(nèi)平均每天的護(hù)理記錄單的字?jǐn)?shù)及平均每天用于記錄耗費(fèi)的時(shí)間。對2012年及2013年曾經(jīng)入住SICU的患者進(jìn)行調(diào)查問卷，問卷分為13項(xiàng)，每項(xiàng)5分，共75分，每年各取200份調(diào)查問卷，對患者滿意度的平均分進(jìn)行比較。

1.2 分析方法 比較兩種護(hù)理記錄方法記錄患者入院10天內(nèi)平均每天護(hù)理記錄字?jǐn)?shù)、平均每天用于記錄耗費(fèi)的時(shí)間以及按照護(hù)理部制定的檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，對優(yōu)化前后外科重癥護(hù)理記錄單平均分進(jìn)行比較，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)化后的外科重癥護(hù)理記錄單書寫記錄字?jǐn)?shù)減少；用于書寫時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見附表）。

2.2 優(yōu)化后護(hù)理指控得分（98.91±1.01），明顯高于優(yōu)化前（92.24±1.14）得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 抽取2012年200份患者滿意度問卷，其中161分滿意，滿意度80.5%；抽取2013年200份患者滿意度問卷，其中182分滿意，滿意度91.0%，優(yōu)化后患者滿意度高于優(yōu)化前患者滿意度80.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 記錄更規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)化，縮短書寫時(shí)間，提高護(hù)理工作效率，提高護(hù)理質(zhì)控。優(yōu)化后的外科重癥護(hù)理記錄單，克服了以往護(hù)士記錄的隨意性、盲目性及護(hù)理人員書寫水平參差不齊的弊端?？梢杂么颉啊獭被蜃帜复鎸憹h字，大大縮短護(hù)士書寫護(hù)理記錄的時(shí)間，減輕了護(hù)士的書寫壓力，護(hù)士將多出的時(shí)間應(yīng)用到監(jiān)護(hù)、護(hù)理患者身上，使基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量上升，工作效率提高，整體質(zhì)控水平提高。

3.2 精心護(hù)理，積極與患者及家屬溝通。監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者均是急、危、重癥患者，家屬看不到親人，以往醫(yī)生、護(hù)士又三言兩語對家屬搪塞過去，家屬對患者情況知之甚少，心情很焦慮，護(hù)士長規(guī)定每天連班護(hù)士利用30分鐘時(shí)間與家屬溝通形同虛設(shè)，現(xiàn)在護(hù)士有更多的時(shí)間觀察病情變化，對患者的情況了如指掌，包括患者目前病情，心理情況；醫(yī)生、護(hù)士采取了什么措施；需要家屬配合什么等等都可以與家屬溝通交流，這樣能減少醫(yī)療糾紛，使患者及家屬滿意。

3.3 做醫(yī)生的好助手，醫(yī)生滿意。以往護(hù)士總是將更多的時(shí)間用于書寫護(hù)理記錄單，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，造成醫(yī)生不滿，優(yōu)化后的護(hù)理記錄單，使護(hù)士有更多的時(shí)間用于監(jiān)護(hù)患者，及時(shí)為醫(yī)生提供患者病情動態(tài)變化的信息，為診療方案的實(shí)施提供依據(jù)，得到醫(yī)生的贊同，促進(jìn)醫(yī)護(hù)和諧。

優(yōu)化后的外科護(hù)理記錄單記錄更規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)化，縮短書寫時(shí)間，提高護(hù)理工作效率，提高護(hù)理質(zhì)控；使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，增進(jìn)了護(hù)患溝通，促進(jìn)了醫(yī)（護(hù)）患和諧，值得推廣與使用。