黃海燕

（廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院檢驗科，廣東廣州511450）

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

黃海燕

（廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院檢驗科，廣東廣州511450）

目的了解本院產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的菌株分布及耐藥特點，指導臨床合理用藥和控制醫(yī)院感染。方法對我院2012年1月至2014年4月臨床各類標本分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行ESBLs檢測和抗菌藥物敏感性試驗，用WHONET5.6系統(tǒng)分別對兩種菌產(chǎn)酶株和非產(chǎn)酶株進行耐藥性數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果216株大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs118株，檢出率為54.63%；85株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs34株，檢出率為40%，總檢出率為50.5%（152/301）。ESBLs大腸埃希菌在尿液標本和普外科檢出率最高，分別占33.9%和41.4%，ESBLs肺炎克雷伯菌在痰液標本和呼吸內(nèi)科檢出率最高，分別占70.6%和50%。產(chǎn)ESBLs菌株對青霉素類和一、二代頭孢菌素高度耐藥，對阿莫西林/克拉維酸、哌啦西林/他唑巴坦、阿米卡星耐藥率較低，對亞胺培南、美羅培南100%敏感。結(jié)論本院分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs普遍，且呈現(xiàn)多重耐藥，治療產(chǎn)ESBLs菌株嚴重感染可首選碳青霉烯類藥物。

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）；大腸埃希菌；肺炎克雷伯菌；耐藥性

近年來，隨著三代頭孢菌素的廣泛應用，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株日益增多。自1983年在德國首次發(fā)現(xiàn)ESBLs以來，國內(nèi)眾多學者對其進行了深入研究和報道，產(chǎn)ESBLs菌株在全國各地引起廣泛感染、傳播和流行，給臨床治療帶來極大困難。為了解本院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥情況，指導臨床合理用藥和控制醫(yī)院感染，現(xiàn)報告如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源為我院2012年1月至2014年4月臨床各類標本分離菌株，剔除同一患者同一部位重復菌株，其中大腸埃希菌216株，肺炎克雷伯菌85株。

1.2細菌鑒定藥敏儀器采用ATB Expression細菌鑒定儀，鑒定試條為ID 32 E，藥敏試條為ATB G-5，均為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3方法對臨床各類標本分離鑒定出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行ATB G-5的藥敏試驗，對ATB專家系統(tǒng)提示產(chǎn)ESBLs菌株再進行CLSI推薦［1］的頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸確認試驗確認，用WHONET5.6系統(tǒng)分別對兩種菌產(chǎn)酶株和非產(chǎn)酶株進行耐藥性分析。

2　結(jié)果

2.1ESBLs的檢出率產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率為54.6%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為40.0%，總檢出率為50.5%。見表1。

表1　ESBLs的檢出率（%）

2.2產(chǎn)ESBLs菌株在各類標本和病區(qū)的檢出率產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在不同標本中檢出率居前三位分別為尿液（33.9%）、痰液（14.4%）、傷口分泌物（14.4%），在不同病區(qū)檢出率居前三位分別為普外科（41.4%）、呼吸內(nèi)科（26.3%）、重癥監(jiān)護病房（15.3%），產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌主要在痰液標本（70.6%）和呼吸內(nèi)科（50%）檢出最高。

2.3大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對20種抗菌藥物的耐藥率見表2。

3　討論

ESBLs是由質(zhì)粒介導的能水解青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)酰胺類抗菌藥物的耐藥酶，其作用底物廣泛，并可在菌株間轉(zhuǎn)移和傳播。ESBLs主要由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生，是腸桿菌科細菌呈現(xiàn)多藥耐藥的機制之一［2］，多見于腸桿菌科中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此兩種菌一直是引起醫(yī)院感染的重要病原菌。本結(jié)果顯示ESBLs大腸埃希菌檢出率為54.6%，ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為40%，與植志全［3］報道的廣州三甲醫(yī)院平均檢出率45.7%和41.1%較接近，說明ESBLs菌株在基層醫(yī)院的流行亦不容忽視。

表2　大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對20種抗菌藥物的耐藥率（%）

從標本和病區(qū)檢出情況來看，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在尿液居多，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在痰液標本檢出最多，與相關(guān)報道［3-6］標本分布基本一致，表明ESBLs菌株主要引起呼吸道感染和泌尿道感染，提示臨床醫(yī)生應關(guān)注患者這些易感部位，以便及時發(fā)現(xiàn)，控制醫(yī)院感染［7］。在普外科、呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護病房檢出較多，可能與普外科病區(qū)手術(shù)等各種開放性操作較多，預防性或治療性廣譜抗菌藥物應用機會較多有關(guān)，呼吸內(nèi)科大多為老年患者，有基礎慢性疾病，住院時間長，重癥監(jiān)護病房各種侵入性操作較多，如氣管插管、機械通氣、留置靜脈管和導尿管等，有報道［8，9］研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、住院時間長、侵襲性操作、使用廣譜抗生素是感染產(chǎn)ESBLs細菌的危險因素。

由表2看出，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)酶株，且對磺胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類呈現(xiàn)多重耐藥。據(jù)研究［10］，產(chǎn)ESBLs菌的耐藥性與整合子密切相關(guān)。產(chǎn)ESBLs菌株對青霉素類和一、二代頭孢菌素的耐藥率高達100%，對三、四代頭孢菌素亦有不同程度的耐藥，但在臨床治療上均應視為耐藥［11］。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低（5.1%～14.4%），而產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對上述相同藥物耐藥率在29.4%～52.9%之間，耐藥程度較大腸埃希菌高，可能與菌株結(jié)構(gòu)不同和產(chǎn)酶量多少有關(guān)，提示應根據(jù)不同菌種和藥敏試驗選擇用藥。值得注意的是，兩種克拉維酸酶抑制劑復方制劑中，阿莫西林/克拉維酸對產(chǎn)酶株有較高的敏感性，耐藥率在5.1%～29.4%，與相關(guān)報道［4，5］的高耐藥率（73.6%～100%）不同，替卡西林/克拉維酸耐藥率在78%～97.1%，而近年來本院這兩種抗菌藥物只有口服劑型，并沒有注射劑型，而且臨床使用率并不高，這兩種含相同酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率差異明顯，究其原因，可能與藥物本身化學結(jié)構(gòu)的差異導致對酶穩(wěn)定性的不同等有關(guān)。本院未檢出對亞胺培南、美羅培南耐藥菌株，因此碳青霉烯類可作為治療產(chǎn)ESBLs菌株嚴重感染的首選藥物。但目前耐碳青霉烯類的腸桿菌科細菌在各大醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)，總耐藥率≤7.0%［12］，所以應嚴格掌握感染指征。從耐藥譜看出，產(chǎn)ESBLs菌株對三代頭孢菌素頭孢噻肟的耐藥率70.6%～89.8%明顯高于頭孢他啶42.4%～58.8%，與謝清蓮等［13］報道的耐藥率接近，說明ESBLs對頭孢噻肟有較高的水解活性，提示ESBLs的基因分型以CTX-M居多［14］，亦可能與本院治療腸桿菌科細菌感染時頭孢噻肟比頭孢他啶應用較多有關(guān)。不同地區(qū)ESBLs基因型差異較大，即使同一地區(qū)，不同時間段基因型的分布也有變化［15］。頭孢西丁作為頭霉素類藥物對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率分別為30.5%和52.9%，顯著高于非產(chǎn)酶株，提示可能合并產(chǎn)AmpC酶或膜蛋白的缺失［11］。

ESBLs引起的細菌耐藥可導致患者的住院時間延長，治療費用增加，病死率升高［11］。因此，我們應加強ESBLs菌株的檢測，合理使用抗菌藥物，加強消毒和隔離，控制耐藥菌株的流行和傳播。

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R446.5，Q939.92

A

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2015-04-27；

2015-08-25）