張培龍

（吉林省延邊州第二人民醫(yī)院麻醉科，吉林 延吉 133000）

慢誘導(dǎo)下氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插管的方法及體會(huì)

張培龍

（吉林省延邊州第二人民醫(yī)院麻醉科，吉林 延吉 133000）

目的 總結(jié)在慢誘導(dǎo)條件下經(jīng)鼻插管的應(yīng)用。方法 回顧性分析氣管插管患者在慢誘導(dǎo)條件下經(jīng)鼻氣管插管45例的麻醉插管方法。結(jié)果 所有患者經(jīng)鼻氣管插管均獲成功，BP、HR、SpO2變化小，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 在慢誘導(dǎo)條件下經(jīng)鼻氣管插管有較好的臨床價(jià)值。

慢誘導(dǎo)；經(jīng)鼻插管

隨著口腔頜面部手術(shù)及困難氣道的增多，要求經(jīng)鼻氣管插管的麻醉也增多。我院于今年1月份給部分患者采用麻醉慢誘導(dǎo)下經(jīng)鼻插管，觀察動(dòng)脈血氧合、血流動(dòng)力學(xué)變化，探討麻醉慢誘導(dǎo)下經(jīng)鼻插管的可行性。

1　資料與方法

1.1資料：隨機(jī)選取ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，預(yù)計(jì)插管難易程度為Ⅰ～Ⅲ類者［1］，其中男25例，女20例。年齡20～50歲，患者意識(shí)清楚，無經(jīng)鼻腔插管禁忌證。

1.2方法：患者進(jìn)入術(shù)間后，上肢靜脈穿刺置管建立通道，做好常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）?；颊哐雠P，兩側(cè)鼻孔以丁卡因和麻黃堿滴鼻3次，用1%丁卡因凝膠棉簽潤滑并稍加擴(kuò)張鼻腔，檢查鼻中隔有無偏移、鼻腔是否狹窄、有無鼻息肉，選定適合氣管插管的鼻腔。男、女患者分別采用內(nèi)徑7.0 mm和6.5 mm的氣管導(dǎo)管。用沾有1%的丁卡因和麻黃堿的棉棒插入鼻孔，感覺到有兩個(gè)突破感，注意血壓變化。進(jìn)行慢誘導(dǎo)時(shí)靜脈給予咪唑安定0.01～0.02 mg/kg和芬太尼1～2 μg/kg，以減少操作過程中患者的恐懼和不適，然后在患者口腔內(nèi)噴1.5 mL的丁卡因，告知患者切勿吞咽。再行環(huán)甲膜穿刺，行環(huán)甲膜穿刺時(shí)，摸清環(huán)甲膜，用裝有2 mL丁卡因的5 mL注射器垂直刺入，左手握住注射器（可連皮膚一起抓?。爻橛锌諝夂罂焖僮⑷胨幰?。此時(shí)患者會(huì)有輕微嗆咳，注意血壓的變化。面罩吸氧3 min左右，拔出棉棒，患者處于可配合半清醒狀態(tài)，用經(jīng)石蠟油潤滑的氣管導(dǎo)管垂直面部輕柔插入鼻腔，在鼻腔內(nèi)遇到阻力時(shí)，向外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管垂直插入，然后再旋轉(zhuǎn)回原來的方向。緩慢進(jìn)入，如一直可以聽到呼吸的氣流聲或看到導(dǎo)管壁氣霧時(shí)就一直緩慢進(jìn)入，很多患者可直接插入氣道；如突然聽到氣流聲消失，此時(shí)觀察頸部兩側(cè)有無突出（導(dǎo)管偏到一側(cè)）。①如果沒有，則慢慢的拔出氣管，直到出現(xiàn)氣流聲，此時(shí)讓助手給氣囊打15 mL氣，然后聽著氣流聲緩慢進(jìn)入，當(dāng)確定導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入氣管后，抽出氣囊氣體，置入導(dǎo)管，再打氣。②如果有，導(dǎo)管就向另一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管處于正中位置，然后按①的方法進(jìn)行。

1.3記錄插管前后的血壓、血氧飽和度及心率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

45例患者均被成功置入氣管導(dǎo)管，在操作中患者均保留自主呼吸；插管過程中，患者能很好配合，無明顯不適，呼吸平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（表1）。插入氣管導(dǎo)管后，無嘔吐、誤吸及氣管支氣管痙攣現(xiàn)象。拔管后隨訪患者無聲嘶及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管插管的操作時(shí)間為3～10 min。

表1　經(jīng)鼻氣管插管期SBP、HR和SpO2的變化

3　討 論

插管時(shí)操作動(dòng)作要非常輕巧，不能粗暴，否則，可因用力過大，導(dǎo)致鼻黏膜血管破裂出血或?qū)Ч苷`入咽后間隙，損傷篩后血管引起大出血。經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管時(shí)導(dǎo)管在鼻咽部受阻，主要見于第一頸椎異?；蛳贅芋w肥大患者，此時(shí)可將導(dǎo)管作逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管前端斜面對向咽后壁滑過，或者采用引導(dǎo)線或金屬導(dǎo)線增加導(dǎo)管的彎度［2］。有氣管導(dǎo)管進(jìn)入口咽部以后，需依靠導(dǎo)管內(nèi)的呼吸氣流的強(qiáng)弱或有無來判斷導(dǎo)管斜口端與聲門之間的距離，導(dǎo)管口越正對聲門，氣流聲越響。反之，越偏離聲門，聲音越小或全無。如何將導(dǎo)管前端抬起，正對聲門，是成功的關(guān)鍵。

此法保留自主呼吸進(jìn)行插管，提高了安全系數(shù)及成功率［3］。盲探氣管插管常用于顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直或攣縮，張口受限；頸椎強(qiáng)直、骨折、脫位或腫瘤影響致頭不能后仰；面部、舌及口腔腫瘤手術(shù)；先天性下頜短??；可能合并頸段脊髓損傷的面部及顱底創(chuàng)傷；急、慢性呼吸衰竭需經(jīng)鼻插管呼吸機(jī)支持等。盲探氣管插管對一些創(chuàng)傷的患者是一種有效的保持氣道通暢的措施。

盲探氣管插管的優(yōu)勢：①對患者損傷小，無喉痙攣及喉水腫，不易造成喉黏膜損傷，并發(fā)癥少；②安全，操作時(shí)保留了呼吸；③價(jià)格低廉，易普及；④患者痛苦少，適于需要清醒經(jīng)鼻插管的患者。

注意：①咽喉部表面麻醉要完善，否則過程中患者不斷吞咽，使導(dǎo)管不易進(jìn)入聲門，并引起心率加快，血壓上升。②清醒狀態(tài)下氣管插管容易對患者造成精神的不良刺激，誘導(dǎo)恐懼，需做好解釋，并靜脈予咪唑安定和芬太尼，可使患者術(shù)后對插管過程無記憶，減少精神上的不良刺激，降低插管的心血管反應(yīng)［4］。③置入氣管導(dǎo)管遇阻力時(shí)，不能粗暴的亂捅；向后退出一點(diǎn)打氣后，再輕輕送入可獲成功。④操作過程中應(yīng)保持氣管通暢，及時(shí)吸痰，保證通氣和氧合，并及時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

［1］應(yīng)詩達(dá).氣管、支氣管插管術(shù)［M］//莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：904.

［2］張松，楊鳳學(xué).嚴(yán)重張口受限的小兒經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管術(shù)［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，16（2）：153

［3］申中秋.氣管導(dǎo)管套囊充氣法用于經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管的初步體會(huì)［J］.華西醫(yī)學(xué)，1994，9（4）：455.

［4］孫強(qiáng)，俞燕.力月西與芬太尼在經(jīng)鼻探氣管插管中的應(yīng)用［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2004，28（7）：503-504.

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