鄭祥欽 林丹枚 宋建榕 蔡遠(yuǎn)珺

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350000）

保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)治療早期宮頸癌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

鄭祥欽 林丹枚 宋建榕 蔡遠(yuǎn)珺

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350000）

目的 對(duì)保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)與非保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)臨床比較，探討保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)的療效與安全性。方法 采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方法。在2010年9月至2014年9月期間納入121例宮頸癌患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=46）和對(duì)照組（n=75），實(shí)驗(yàn)組采用保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)，對(duì)照組采用非保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)，通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)后泌尿功能恢復(fù)情況，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后住院時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比，對(duì)保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)的的療效與安全性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 保留神經(jīng)的實(shí)驗(yàn)組患者泌尿系功能恢復(fù)更快，術(shù)后7 d殘余尿和14 d殘余尿均明顯少于非保留神經(jīng)組，術(shù)后尿管拔除時(shí)間也明顯減少。保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)組和常規(guī)的宮頸癌根治術(shù)組患者在手術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥方面二者之間并無(wú)差異，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)并未增加手術(shù)中損傷旁邊臟器以及大血管的概率，而在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組也沒有巨大差異，兩組均沒有任何患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡。保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)和常規(guī)的宮頸癌根治術(shù)患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后血色素、術(shù)中輸血率等方面并沒有差異。結(jié)論 本研究的結(jié)果支持在婦科宮頸癌的根治術(shù)中保留神經(jīng)，相對(duì)于非保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)，保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)可以改善宮頸癌患者術(shù)后的泌尿系功能恢復(fù)。

宮頸癌；保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)；非保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)

根治性子宮切除術(shù)（RH）是治療早期宮頸癌的常規(guī)手術(shù)方法，然而膀胱功能障礙、性功能障礙與結(jié)腸蠕動(dòng)失常等術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)[1]。手術(shù)當(dāng)中意外傷害盆腔自主神經(jīng)被認(rèn)為是與這些并發(fā)癥相關(guān)的主要原因。如何減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，越來(lái)越受到重視，也是目前婦科領(lǐng)域研究的重要課題之一。診斷為子宮頸癌的女性當(dāng)中，年齡＜50歲的比例高達(dá)54%。減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，對(duì)這些患者尤為重要，大量婦科醫(yī)師開始重視于宮頸癌根治手術(shù)中保護(hù)盆腔神經(jīng)，努力減少術(shù)后并發(fā)癥。日本婦科專家首次提出了保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)，并在臨床中應(yīng)用，取得了很好的效果，改善了患者的預(yù)后。隨后，國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院也開展了大量相關(guān)研究[2-7]，然而并未獲得同樣的結(jié)論。大部分研究?jī)H為對(duì)照實(shí)驗(yàn)[8-11]，證據(jù)級(jí)別較低。本研究采用隨機(jī)單盲平行對(duì)照實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)安全性、可行性以及患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，為宮頸癌臨床治療中手術(shù)選擇提供理論依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象分組：2010年9月至2014年9月，在福建省婦幼保健院就診，確診為早期宮頸癌的患者，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)的方法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。截至2014年7月，實(shí)驗(yàn)組共納入46例患者，對(duì)照組納入75例患者。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NCCN指南宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)前病理結(jié)果提示早期宮頸癌，病理分期為ⅠB1～ⅡA期接受手術(shù)治療的患者：②簽署知情同意書；③年齡25～70歲；④無(wú)心、肺、腎、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病和精神病以及其他可能影響試驗(yàn)藥物評(píng)價(jià)的疾病或因素。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①近30 d內(nèi)接受過(guò)婦科手術(shù)并引起并發(fā)癥；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病影響泌尿功能及胃腸功能的患者；③孕婦、哺乳期婦女，依從性差；④近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他手術(shù)的患者。

1.4手術(shù)方案：入選對(duì)照組的患者采用常規(guī)的開腹宮頸癌根治術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)：保留神經(jīng)手術(shù)的原則是在不影響手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上盡可能多的保留盆腔神經(jīng)。宮頸癌保留神經(jīng)手術(shù)的關(guān)鍵步驟是：①在腹主動(dòng)脈分叉處下方找到子宮深靜脈，有膀胱中、下兩條靜脈匯入，上腹上叢及兩側(cè)直腸旁間隙與直腸平行的腹下神經(jīng)。②清掃盆腔淋巴結(jié)后，分離直腸側(cè)窩和膀胱側(cè)窩宮旁結(jié)締組織，明確主韌帶、宮骶韌帶、膀胱宮頸韌帶的界線，鉗夾、切斷、結(jié)扎子宮靜脈，掀起斷端，下方便為盆叢，辨認(rèn)出盆叢發(fā)出的膀胱神經(jīng)支和子宮神經(jīng)支。③鈍性分離切斷宮骶韌帶，保留外側(cè)腹下神經(jīng)和下腹下叢起始部；主韌帶下部含有盆腔神經(jīng)叢的神經(jīng)纖維，以及脂肪、淋巴、血管和致密的結(jié)締組織，將盆腔神經(jīng)叢的神經(jīng)纖維顯露并保留；在子宮深靜脈下方可找到盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的一個(gè)分支，沿分支游離其周圍結(jié)締組織直至下腹下叢水平。④打通輸尿管隧道，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱宮頸間隙，切斷子宮膀胱韌帶前葉。仔細(xì)分離子宮膀胱韌帶后葉，鉗夾、切斷、結(jié)扎膀胱中靜脈和膀胱下靜脈。保留膀胱下靜脈下方由下腹下叢發(fā)出的膀胱支。⑤于陰道穹隆水平盆腔神經(jīng)叢神經(jīng)進(jìn)入膀胱三角區(qū)，游離陰道穹隆側(cè)壁下腹下叢分支至陰道切除水平。

1.5觀察指標(biāo)：①兩組患者的手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)中輸血率及手術(shù)前后血色素變化情況；②兩組患者術(shù)后泌尿功能恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后7 d以及14 d殘余尿，術(shù)后尿管拔除時(shí)間；③兩組患者的韌帶情況（主韌帶切除長(zhǎng)度、宮骶韌帶切除長(zhǎng)度）、陰道情況（前壁切除長(zhǎng)度、后壁切除長(zhǎng)度）、淋巴結(jié)切除情況；④兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及手術(shù)相關(guān)病死率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料組進(jìn)行分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1納入患者基線比較：保留神經(jīng)組共納入46例患者，非保留神經(jīng)組納入75例患者，兩組患者年齡、病理類型、臨床分期、病理分型等臨床資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較（）

表1　兩組患者臨床資料比較（）

組別　　例數(shù)　年齡(歲)　　臨床分期(n)　　病理分型(n)Ⅰb1?、馼2　　ⅡA　　鱗癌　腺癌　腺鱗癌實(shí)驗(yàn)組　46　45.8±7.8　15　8　23　40　3　3對(duì)照組　75　46.0±7.3　26　16　23　59　10　6 t/χ2　-　0.906　2.42　1.21

2.2術(shù)后短期泌尿功能評(píng)價(jià)：相比較于常規(guī)的宮頸癌根治術(shù)，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)組患者在術(shù)后7 d以及14 d殘余尿方面明顯減少，此外在術(shù)后尿管拔除時(shí)間方面亦明顯少于常規(guī)的宮頸癌根治術(shù)，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表3　術(shù)后切除韌帶、陰道及淋巴結(jié)情況比較（）

表3　術(shù)后切除韌帶、陰道及淋巴結(jié)情況比較（）

組別　　例數(shù)　　主韌帶切除長(zhǎng)度(cm)　　骶韌帶切除長(zhǎng)度(cm)　　陰道切除長(zhǎng)度(cm)　　盆腔淋巴結(jié)(個(gè))　　閉孔淋巴結(jié)(個(gè))前壁　　后壁實(shí)驗(yàn)組　46　3.26±0.52　3.22±0.67　3.27±0.47　3.35±0.41　27±8.45　9.93±4.74對(duì)照組　75　3.4±0.64　3.69±0.72　3.29±0.57　3.36±0.5　28.9±8.87　11.40±6.42 t -0.209　0.057　0.215　0.077　0.754　0.053

表4　兩組患者手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)后血紅蛋白下降情況及術(shù)中輸血率比較（）

表4　兩組患者手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)后血紅蛋白下降情況及術(shù)中輸血率比較（）

組別　　例數(shù)　　手術(shù)總時(shí)間(h)　　術(shù)中總出血量(mL)　　術(shù)后血紅蛋白下降情況(g/L)　　術(shù)中輸血率(%)實(shí)驗(yàn)組　46　4.02±0.46　863.3±331.2　28.40±14.8　54對(duì)照組　75　4.01±0.56　1008.9±403.06　31.1±14.1　70 t/χ2　-　0.854　0.08　0.407　2.64

表2　兩組患者術(shù)后膀胱指標(biāo)比較（）

表2　兩組患者術(shù)后膀胱指標(biāo)比較（）

組別　例數(shù) 術(shù)后7 d殘尿量(mL)術(shù)后14 d殘尿量(mL)術(shù)后拔管時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組　46　274.2±140　118.75±91.42　14.7±4.7對(duì)照組　75　338.6±132.9　185.45±148　17.4±5.3 t 0.044　0.00　0.024

2.3術(shù)中切除韌帶、陰道、淋巴結(jié)情況：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的主韌帶切除長(zhǎng)度、宮骶韌帶切除長(zhǎng)度、陰道前壁切除長(zhǎng)度、后壁切除長(zhǎng)度、盆腔淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)、閉孔淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

2.4手術(shù)結(jié)局指標(biāo)：兩組患者手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)中輸血率及術(shù)后血紅蛋白下降間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)和常規(guī)的宮頸癌根治術(shù)組患者在手術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥方面二者之間并無(wú)差異，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)并未增加手術(shù)中損傷旁邊臟器以及大血管的概率，而在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組也沒有巨大差異，兩組均沒有任何患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡。

3　討 論

20世紀(jì)初Wertheim提出經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨著多年的推廣及發(fā)展，漸漸成為治療宮頸癌的首選治療方法。但廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)損傷面大、術(shù)后尿潴留、尿失禁、排尿功能失調(diào)等泌尿系并發(fā)癥和便秘、腹瀉、排便習(xí)慣改變等并發(fā)癥很多，此外還可能引起性欲低下以及性交痛等。近年來(lái)保留盆腔神經(jīng)的手術(shù)日益受到重視，日本婦科腫瘤專家岡林首先提出了保留神經(jīng)的手術(shù)技術(shù)，隨后這項(xiàng)新技術(shù)理念開始被日本婦科醫(yī)師所熟悉并由日本東京大學(xué)的Kobayashi進(jìn)一步改良了該術(shù)式。該手術(shù)觀點(diǎn)以保留盆腔自主神經(jīng)為基礎(chǔ)，分離神經(jīng)束和血管，達(dá)到保留神經(jīng)的目的。盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)，又被稱為植物神經(jīng)或內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)，主要分布于盆腔膀胱、輸尿管、子宮、陰道和直腸以及相關(guān)腺體，建立相關(guān)神經(jīng)反射，調(diào)節(jié)排尿、性興奮和排便等生理功能。雖然理論上，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)占了優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐中仍有疑慮，目前部分臨床研究結(jié)果也存在分歧。

研究的結(jié)果提示，手術(shù)后，保留神經(jīng)的實(shí)驗(yàn)組患者泌尿系功能恢復(fù)更快，術(shù)后7 d殘余尿和14 d殘余尿均明顯少于非保留神經(jīng)組，術(shù)后尿管拔除時(shí)間也明顯減少。保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)組和常規(guī)的宮頸癌根治術(shù)組患者在手術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥方面二者之間并無(wú)差異，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)并未增加手術(shù)中損傷旁邊臟器以及大血管的概率，而在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組也沒有巨大差異，兩組均沒有任何患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡。保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)和常規(guī)的宮頸癌根治術(shù)患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后血色素、術(shù)中輸血率等方面并沒有差異。本研究的結(jié)果支持在婦科宮頸癌的根治術(shù)中保留神經(jīng)。

此外本實(shí)驗(yàn)的也有一定局限性，在手術(shù)前，對(duì)所有的患者都進(jìn)行了泌尿系功能檢查，包括殘余尿、尿流率、初感容量、最大灌注量、最大尿流率是逼尿肌壓力、膀胱壓等，兩組患者在這些方面均沒有差異，基線水平良好，我們采用隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方法，對(duì)數(shù)據(jù)分析以及數(shù)據(jù)采集者使用了分配隱藏和盲法，更好的保證了本研究的基線平行。然而由于本實(shí)驗(yàn)研究時(shí)間不長(zhǎng)，尚不能對(duì)所有患者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤，對(duì)于保留神經(jīng)對(duì)患者泌尿系功能的長(zhǎng)期影響結(jié)果仍然不能做出確切的評(píng)價(jià)，本研究將繼續(xù)隨訪患者，對(duì)手術(shù)后6個(gè)月以及12個(gè)月的患者檢查泌尿系功能，包括殘余尿、尿流率，初感容量、最大灌注量、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力、膀胱壓等，以其可以進(jìn)一步評(píng)價(jià)保留神經(jīng)對(duì)患者泌尿系功能的長(zhǎng)期影響。

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B

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