江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院（211300）倪俊

膽道梗阻是臨床上很常見的疾病之一，一般在條件允許的情況下采用手術(shù)治療，在麻醉手術(shù)期間由于生理性退變，代償能力差，術(shù)中血壓波動(dòng)大，因此應(yīng)盡力維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，在選擇麻醉方式時(shí)，既要滿足手術(shù)要求，又要盡可能減少對(duì)患者生理的干擾[1]。本研究收集60例行膽道梗阻手術(shù)患者，探討采用硬膜外聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉用于膽道梗阻手術(shù)，觀察術(shù)后蘇醒時(shí)間和麻醉藥用量以及血液動(dòng)力學(xué)變化情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行膽總管切開取石術(shù)患者60例，腹部CT或B超均示膽總管結(jié)石，均合并不同程度的肝功能損害。其中男38例，女22例，年齡42～78歲，平均54歲，體重50～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，排除并發(fā)心血管、內(nèi)分泌及呼吸系統(tǒng)的疾病。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，兩組患者年齡、性別等具有可比性。

1.2 方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前全面了解患者的全身情況和具體病情，評(píng)估患者接受麻醉和手術(shù)的耐受力，明確術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥和選擇麻醉前用藥。

②麻醉實(shí)施方法：全部患者術(shù)前0.5 h給予肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。觀察組入室后經(jīng)T8～9或T9～10穿刺置管成功，先以2%利多卡因4 ml為試驗(yàn)量，后給予芬太尼、丙泊酚、卡肌寧、力月西全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥量：芬太尼2～4μg／kg，丙泊酚1～2mg／kg，卡肌寧0.3～0.6mg／kg，力月西0.05～0.1mg／kg，維持用0.5%羅哌卡因10ml于硬膜外注射。全麻維持：吸入七氟醚和間斷靜脈注射芬太尼、卡肌寧每分鐘5～10μg／kg。對(duì)照組不采用硬膜外麻醉，全麻誘導(dǎo)和維持方法與觀察組相同。手術(shù)中依據(jù)心率和血壓來調(diào)節(jié)七氟醚的濃度以及考慮是否追加芬太尼，并隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)追加硬膜外羅哌卡因的注射劑量。

③觀察項(xiàng)目：分別觀察兩組患者術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)中芬太尼的用量、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、氣腹5min（T3）、氣腹20min（T4）、氣腹30min（T5）和拔管后即刻（T6）的上述指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采取t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 對(duì)照組術(shù)后清醒時(shí)間為（23±3.1）min，觀察組術(shù)后清醒時(shí)間為（11±2.8）min；對(duì)照組術(shù)中芬太尼的用量為（93±14）μg，觀察組術(shù)中芬太尼的用量為（65±16）μg，兩組一般情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 觀察組與對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)前（T1）時(shí)點(diǎn)的MAP、HR變化無顯著性差異（P＞0.05），而對(duì)照組在麻醉后（T2～T6）各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR有明顯的變化，與觀察組變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見附表。

附表 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)變化比較（n=30，±s）

附表 兩組患者血液動(dòng)力學(xué)變化比較（n=30，±s）

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP 對(duì)照組 11.2±2.9 10.2±2.6 14.9±2.8 16.6±2.3 15.4±1.8 15.3±1.7（kPa） 觀察組 11.4±2.4 10.3±2.1 10.2±2.0 10.6±2.1 10.4±2.3 10.1±1.6 HR 對(duì)照組 76±9 72±8 82±8 88±9 82±8 89±8(次/min) 觀察組 75±8 72±6 73±4 76±5 74±6 76±6

3 討論

機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)是通過神經(jīng)內(nèi)分泌引起的一系列生理反應(yīng)，首先發(fā)生交感—腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體體內(nèi)兒茶酚分泌增多，表現(xiàn)為心率增快，導(dǎo)致心肌供氧、耗氧失常，血壓升高，各臟器血流灌注減少，血壓、心率是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)較為敏感的指標(biāo)[2]。

本研究結(jié)果顯示對(duì)照組和觀察組患者的HR和MAP在麻醉誘導(dǎo)前均無明顯的差異，而在麻醉后對(duì)照組HR、MAP變化較為明顯，而對(duì)照組的HR、MAP變化則不明顯，且術(shù)后清醒時(shí)間較對(duì)照組短，說明維持血流動(dòng)力學(xué)變化的穩(wěn)定性和麻醉方法有關(guān)。

硬膜外聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉不僅可以阻滯心交感神經(jīng)，減緩心率，還起到良好的控制刺激性信號(hào)傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)[3]。有相關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道[4]，單純采用靜吸復(fù)合麻醉不能有效地防止圍手術(shù)期各種傷害性刺激所造成的應(yīng)激反應(yīng)，如果要想抑制全麻手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，必須要增加麻醉藥物的使用量，加深麻醉。而聯(lián)合硬膜外阻滯可以在阻滯區(qū)域產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛和肌松作用，兩者聯(lián)合可以減少麻醉用藥量，利于患者盡早清醒。