馮英璞，張婧爽，李燦燦，李天曉

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介入病房實施醫(yī)護(hù)協(xié)同分層級責(zé)任制護(hù)理的效果

馮英璞，張婧爽，李燦燦，李天曉

目的探討在介入“河南模式”下開展醫(yī)護(hù)協(xié)同分層級責(zé)任制整體護(hù)理的臨床效果。方法2013年11月—2014年4月，通過護(hù)理崗位層級設(shè)置和明確崗位職責(zé)，優(yōu)化各班次流程，劃分醫(yī)護(hù)責(zé)任小組，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，實施醫(yī)護(hù)協(xié)同服務(wù)模式，與實施前半年即2013年5-10月的傳統(tǒng)服務(wù)模式進(jìn)行對比。結(jié)果實施前后的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)護(hù)彼此工作滿意度均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。結(jié)論介入病房在多學(xué)科聯(lián)合診治的基礎(chǔ)上，配合醫(yī)護(hù)協(xié)同服務(wù)模式，能夠充分調(diào)動護(hù)理人員主動性，提高醫(yī)護(hù)配合默契度，提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，豐富護(hù)理工作內(nèi)涵，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)學(xué)科發(fā)展。

醫(yī)護(hù)協(xié)同；分層級管理；責(zé)任制；整體護(hù)理

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，人們就醫(yī)需求日益增高。新醫(yī)改政策中對質(zhì)量和效率進(jìn)行了重點強(qiáng)調(diào)，尤其是對于風(fēng)險大、并發(fā)癥多的腦血管疾病患者更希望得到醫(yī)護(hù)人員更多的關(guān)愛，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已不能滿足患者的要求，使護(hù)理工作面臨極大的挑戰(zhàn)。因此，對目前“分體式”臨床工作管理模式進(jìn)行改革創(chuàng)新，建立符合現(xiàn)新醫(yī)改政策所強(qiáng)調(diào)注重質(zhì)量和效率的工作模式［1］，滿足患者多元需求?？剖以诙鄬W(xué)科聯(lián)合介入“河南模式”基礎(chǔ)上改變工作模式［2］，開展醫(yī)護(hù)協(xié)同合作聯(lián)合查房和全層分級管理，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落到實處。經(jīng)過半年的實施，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

2004年我院獨立設(shè)置的介入病房，病房采用不同專業(yè)的介入醫(yī)師（神經(jīng)內(nèi)科、外科、介入科），康復(fù)、營養(yǎng)、心理等多學(xué)科團(tuán)隊融合而成的管理模式，并在此基礎(chǔ)上逐漸形成了腦血管、外周血管、腫瘤微創(chuàng)3個亞專業(yè)。2013年10月擴(kuò)大病房規(guī)模后劃分出腦血管病、外周血管病和腫瘤綜合3個專業(yè)4個病區(qū)的?？撇》?。每個病區(qū)設(shè)置床位49張，各專業(yè)具有各自的?？崎T診和相對獨立的介入手術(shù)室，形成了門診、病房、手術(shù)室為一體的臨床科室，使介入治療規(guī)范化、專業(yè)化。即所謂“河南模式”。在此模式下，自2013年11月—2014年4月對入住腦血管介入病區(qū)533例實行醫(yī)護(hù)協(xié)同分層級責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式的住院患者與同病區(qū)該模式實施前6個月（2013年5—10月）入住558例接受傳統(tǒng)服務(wù)模式的患者進(jìn)行對比分析。

1.2方法

1.2.1成立醫(yī)護(hù)責(zé)任小組每個醫(yī)護(hù)責(zé)任小組由1個三級醫(yī)療小組和分層級的護(hù)理責(zé)任小組組成。本病區(qū)成立3個醫(yī)護(hù)責(zé)任小組和1個監(jiān)護(hù)小組：每個護(hù)理小組由3名責(zé)任護(hù)士、1名責(zé)任組長組成，分別和1個由三級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組結(jié)合組成醫(yī)護(hù)責(zé)任小組，每個醫(yī)護(hù)責(zé)任小組全面負(fù)責(zé)16～18張床的醫(yī)療護(hù)理工作。入院時主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士分別向患者介紹自己、上級醫(yī)師、科主任和護(hù)士長等，使每例患者都能找到負(fù)責(zé)自己的每組醫(yī)師和護(hù)士。病區(qū)成立亞監(jiān)護(hù)室，由4名專職護(hù)士組成監(jiān)護(hù)小組，接受3個醫(yī)護(hù)責(zé)任小組的危重患者和全麻大手術(shù)后的患者。

1.2.2醫(yī)護(hù)小組結(jié)構(gòu)組成醫(yī)療小組采取三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，根據(jù)職稱、學(xué)歷、能力等多方面因素進(jìn)行綜合評估和考核確定，每個醫(yī)療小組均有1名三級醫(yī)師（主任醫(yī)師）、1名二級醫(yī)師（主治醫(yī)師）和1名一級醫(yī)師（住院醫(yī)師）組成，科主任全面負(fù)責(zé)。護(hù)理小組在護(hù)理層級管理體制中，根據(jù)護(hù)士的職稱、學(xué)歷、能力等多方面因素進(jìn)行綜合評估和考核后，組成專業(yè)分布合理、并與所實施的等級護(hù)理和?？谱o(hù)理相適應(yīng)的護(hù)理小組，組成4個護(hù)理責(zé)任小組，每組責(zé)任組長與責(zé)任護(hù)士的比例是1∶3，護(hù)士長全面負(fù)責(zé)。

1.2.3開展醫(yī)護(hù)協(xié)同查房每日醫(yī)師、護(hù)士一起大交班后，責(zé)任組長跟隨本組的主管醫(yī)師參與術(shù)前討論和晨間查房，向醫(yī)師匯報患者的相關(guān)情況，帶領(lǐng)并督導(dǎo)本組的護(hù)士共同完成患者的護(hù)理、治療、各項檢查和健康指導(dǎo)等，向本組的三級主管醫(yī)師、護(hù)士長匯報本組患者的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士長每天與責(zé)任組長跟隨主任或?qū)？漆t(yī)生查房，重點查新收治的一級、危重患者，手術(shù)及術(shù)后患者，了解醫(yī)療對護(hù)理的要求、護(hù)士的工作質(zhì)量、患者及其家屬的要求、每組的護(hù)理質(zhì)量等；及時向醫(yī)師、主任反饋有關(guān)問題；對不足之處及時予以完善；及時組織護(hù)士開會、護(hù)理查房等，反饋存在的問題，制定相應(yīng)的措施。

1.2.4明確醫(yī)護(hù)責(zé)任小組每個醫(yī)護(hù)責(zé)任小組的成員均采取8 h上班、24 h負(fù)責(zé)制，使連續(xù)性護(hù)理措施及護(hù)理方案真正得到落實。每班均有責(zé)任組長負(fù)責(zé)，加強(qiáng)管理、協(xié)調(diào)和督促，使各項工作進(jìn)一步落實到位。護(hù)士不再單獨值班，中晚班都有3人上班，夜班2人值班，增加高峰時段如中午、晚夜班等薄弱環(huán)節(jié)時段的護(hù)士人數(shù)，合理均衡每天的工作量。護(hù)士由單獨承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險變?yōu)橛尚〗M團(tuán)隊共同承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險，護(hù)理質(zhì)量由終末控制變?yōu)檫^程控制，同時可以使護(hù)士的休息時間得到保證，減少了護(hù)士的心理壓力，促進(jìn)護(hù)士的身體健康。

1.2.5完善職責(zé)流程和強(qiáng)化培訓(xùn)考核講解新的護(hù)理工作模式的要求、意義、目的，并制定科室相應(yīng)的管理措施、各級護(hù)士的職責(zé)和工作流程等，使全體護(hù)士掌握工作要求、各級護(hù)士的崗位責(zé)任，特別是責(zé)任組長及責(zé)任護(hù)士的職責(zé)。形成換位思考，主動、靈活地為患者服務(wù)的意識。針對責(zé)任組長在對年輕護(hù)士的帶教、病區(qū)的管理等方面經(jīng)驗不足的情況，護(hù)士長加強(qiáng)與她們的溝通和交流，結(jié)合工作中遇到的實際問題進(jìn)行互動討論，使她們能較快地進(jìn)人角色，順利開展工作。同時，注意發(fā)揮每位責(zé)任護(hù)士的長處，擔(dān)任臨床帶教、質(zhì)量控質(zhì)成員、急救物品管理員等，培養(yǎng)她們的業(yè)務(wù)能力、管理能力。建立并完善各種評價體系，護(hù)士長評價調(diào)查表、醫(yī)師評價調(diào)查表、住院患者調(diào)查表、護(hù)士自評調(diào)查表等。成立考評小組，每周進(jìn)行督導(dǎo)，每月進(jìn)行評比，考評小組每月將考評結(jié)果與績效考核掛鉤。針對評價反饋的護(hù)理問題，查找分析原因，并及時改進(jìn)。

2　結(jié)果

利用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用t檢驗和卡方檢驗，顯著性檢驗水準(zhǔn)定為α= 0.05（雙側(cè)），即P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對實施醫(yī)護(hù)協(xié)同分層級責(zé)任制整體護(hù)理前后入住本科室患者的滿意度、平均住院日、醫(yī)師對護(hù)士的滿意度、護(hù)士對醫(yī)師的滿意度和護(hù)士自評的情況進(jìn)行對比（見表1、2、3）。

表1　醫(yī)護(hù)協(xié)同實施前后住院患者、醫(yī)師、護(hù)士滿意度比較

表2　醫(yī)護(hù)協(xié)同實施前后的主要醫(yī)療指標(biāo)比較（±s）

表2　醫(yī)護(hù)協(xié)同實施前后的主要醫(yī)療指標(biāo)比較（±s）

項目平均住院日平均術(shù)前住院日實施前13.01±1.974.50±1.85實施后10.50±1.213.00±1.63 t值3.215.29 P值0.0170.023

表3　醫(yī)護(hù)協(xié)同實施前后護(hù)理質(zhì)量得分比較（±s）

表3　醫(yī)護(hù)協(xié)同實施前后護(hù)理質(zhì)量得分比較（±s）

夜間護(hù)理質(zhì)量得分實施前97.50±1.596.23±1.096.04±1.5 98.00±0.6 95.59±1.2實施后98.00±1.898.52±0.998.45±0.7 98.00±0.5 97.35±0.8 t值3.9654.2213.6106.9983.747 P值0.0050.0100.0020.4000.002項目護(hù)士長工作質(zhì)量得分責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量得分病房管理質(zhì)量得分急救管理質(zhì)量得分

3　討論

隨著醫(yī)學(xué)分科日益專業(yè)化和精細(xì)化，根據(jù)精細(xì)化管理專業(yè)化、科學(xué)量化原則要求，按疾病診治鏈來組建臨床學(xué)科群或診療中心成為必然［3］。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要將過細(xì)的?？浦匦抡掀饋?，為每例患者提供個體化的優(yōu)化診治護(hù)理方案。臨床工作中醫(yī)護(hù)是緊密相連、不可分割的合作伙伴。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科整合的同時，必將引起護(hù)理專業(yè)的相應(yīng)整合，這就是新時代醫(yī)學(xué)發(fā)展對護(hù)理工作提出的新要求。

本科室10年介入的“河南模式”實踐了多學(xué)科聯(lián)合的新理念，又在此基礎(chǔ)上實施醫(yī)護(hù)協(xié)同全程分層級管理病房的新模式，打破了原有的醫(yī)患、護(hù)患2條平行線的格局，重建醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新工作格局，實現(xiàn)了醫(yī)、護(hù)、患三者的無縫連接［4］。醫(yī)護(hù)協(xié)同查房，不但可以使護(hù)士明確診療措施的目的和具體要求，醫(yī)師也可以從護(hù)士那里了解患者病情的動態(tài)變化和心理變化。通過查房，醫(yī)師、護(hù)士和患者家屬可以一起討論患者的治療方案和護(hù)理計劃，增加了患者的依從性和配合性，改變了醫(yī)、護(hù)各自一體，互不相干的做法。醫(yī)護(hù)協(xié)同合作模式是醫(yī)師和護(hù)士共同承擔(dān)對患者實施治療和護(hù)理的過程［5］。

半年醫(yī)護(hù)協(xié)同全程分層級管理實施使護(hù)理質(zhì)量有了很大提升，縮短了平均住院日、術(shù)前住院日，提高了醫(yī)護(hù)人員工作的主動性，增加了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識，提高了患者滿意度，增加了醫(yī)護(hù)配合程度和彼此工作的滿意度。同時深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理“三貼近”［6］，也使護(hù)理人員在新的護(hù)理模式下成長進(jìn)步，整體素質(zhì)不斷提升［7］。

醫(yī)護(hù)一體化模式的全面開展目前仍在探索階段，各醫(yī)院需要根據(jù)各自科室的特點探索一條符合現(xiàn)代臨床工作需要的醫(yī)護(hù)一體化的創(chuàng)新模式［8］。但隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)護(hù)協(xié)同新模式在實施過程中同樣也會存在有一些問題，應(yīng)與時俱進(jìn)，不斷完善，持續(xù)改進(jìn)。

［1］梁順萍.在舒適醫(yī)療中醫(yī)、護(hù)、麻一體化工作模式在內(nèi)鏡中心的應(yīng)用與評價［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12：250.

［2］李天曉.大力推動介入放射學(xué)學(xué)科化發(fā)展［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17：269-271.

［3］潘進(jìn)程，孔旭輝.精細(xì)化在醫(yī)院管理中應(yīng)用探索［J］.健康必讀：中旬刊，2012，11：420.

［4］楊莘，邵文利，應(yīng)波，等.實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，完成從理念到行動的轉(zhuǎn)變［J］.中國護(hù)理管理，2011，11：33-34.

［5］陳靜，張振香，謝紅.醫(yī)護(hù)合作關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46：1136-1139.

［6］馬曉偉.轉(zhuǎn)變模式，求真務(wù)實，推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”深入發(fā)展——在全國優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程第二次工作例會上的講話（摘要）［J］.中國護(hù)理管理，2010，10：5-8.

［7］呂園園.心血管疾病?？漆t(yī)院護(hù)士工作倦怠及相關(guān)因素分析［J］.護(hù)理管理雜志，2012，12：25-27.

［8］吳姁懌，嚴(yán)定萍，杜春萍.醫(yī)護(hù)治一體化模式在康復(fù)醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19：1562-1564.

The application of medical coordination and hierarchical responsibility system in interventional wardnursing

FENG Ying-pu，ZHANG Jing-shuang，LI Can-can，LI Tian-xiao.Section of Cerebrovascular Diseases，Department of Interventional Radiology，People's Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450003，China

LI Tian-xiao，E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com

ObjectiveTo discuss the clinical application of medical coordination and hierarchical responsibility system in interventional nursing care which is carried out based on the“Henan Province Model”.MethodsFrom November 2003 to April 2014 at authors'hospital，medical coordination and hierarchical responsibility system was executed through setting up a ranking system of nursing position，optimizing shift process，dividing physician-nurse medical liability groups，strengthening medical training，implementing medical coordination service mode，etc.The clinical results were compared with those of conventional nursing care that were recorded during the period from May to Oct.of 2013.ResultsAfter implementation of medical coordination and hierarchical responsibility system，the quality of medical care，the patent's satisfaction，the cooperation satisfaction of physicians and nurses were significantly improved. Compared with those before implementation of medical coordination and hierarchical responsibility system，the differences in the above indexes were statistically significant（P＜0.01 or P＜0.05）.ConclusionBased on multidisciplinary joint diagnosis and treatment，and combined with coordination physician-nurse service mode，the enthusiasm of nursing staff can be motivated and the tacit understanding between physicians and nurses as well as the quality of nursing service can be improved.All of the above will promote the development of nursing discipline.（J Intervent Radiol，2015，24：537-539）

medical collaboration；hierarchical management；responsibility system；comprehensive nursing

R473

A

1008-794X（2015）-06-0537-03

2014-07-0）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.06.018

450003鄭州鄭州大學(xué)人民醫(yī)院介入科腦血管一病區(qū)

李天曉E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com