卿洪琨，張小明，蔣京軍，張學(xué)民

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血管閉合器簡介

卿洪琨，張小明，蔣京軍，張學(xué)民

血管閉合器是經(jīng)皮血管穿刺后用于穿刺點止血的醫(yī)療器械，根據(jù)其原理大致可分為主動血管閉合器、壓迫輔助閉合器及表面止血貼。它們可縮短介入治療術(shù)后止血時間、制動時間及住院時間，減少患者創(chuàng)傷，提高患者舒適度，同時亦減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)。但每款閉合器均有其適用范圍及學(xué)習(xí)曲線等，應(yīng)用不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，因此介入醫(yī)師在采用閉合器前應(yīng)熟知其特點并掌握常見并發(fā)癥處理。本文綜合閉合器廠家資料及近年相關(guān)研究文獻(xiàn)，就數(shù)款常見血管閉合器原理、特點、適用范圍及使用技巧等作一簡單介紹。

血管閉合器；人工壓迫；膠原栓子；基于縫線的血管閉合器；預(yù)置縫線技術(shù)

采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行經(jīng)皮血管穿刺已半個多世紀(jì)，如何快速、安全地對穿刺點進(jìn)行止血仍然是臨床上面臨的挑戰(zhàn)。很長一段時間以來，人工壓迫止血方法是手術(shù)者的唯一選擇。該方法要求手術(shù)者對血管穿刺點持續(xù)施加近乎血流阻斷性壓力10～20 min，并嚴(yán)格制動6～24 h；其止血效果確切，直到現(xiàn)在仍然是穿刺點止血的金標(biāo)準(zhǔn)。但人工壓迫止血方法存在血腫形成、患者不適、迷走神經(jīng)反射、占用醫(yī)護(hù)人員時間等缺點，且隨著血管介入治療發(fā)展，常需要使用更粗的導(dǎo)管鞘及抗凝藥物，止血所需壓迫時間更長，使問題更加突顯。為減少壓迫及制動時間、提高患者舒適度、解放醫(yī)護(hù)人員雙手，人們不斷探索新的止血方法、材料及器械，血管閉合器類輔助閉合血管穿刺點并達(dá)到止血目的醫(yī)療器械應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)過多年發(fā)展，血管閉合器止血方法已逐步成為血管介入操作后穿刺點處理的常規(guī)方法。本文綜合各閉合器廠家資料及近年相關(guān)研究文獻(xiàn)，就常見血管閉合器作一簡單介紹。

目前市面上常見的血管閉合器，大體上可以分為主動血管閉合器、壓迫輔助閉合器及表面止血貼。主動血管閉合器使用各種方法直接閉合穿刺點，根據(jù)其原理可分為3種類型：①緊貼穿刺點血管外表面釋放膠原等促凝材料激活凝血，快速形成血栓，封閉穿刺點；②使用縫線直接縫合穿刺點；③使用釘或夾閉合穿刺點。壓迫輔助閉合器可于穿刺點施加針對性持續(xù)壓力，從而解放醫(yī)護(hù)人員雙手。表面止血貼則是使用促凝藥物制成的小貼劑輔助人工壓迫，縮短止血時間［1-2］。

1　主動血管閉合器

1.1使用促凝材料的閉合器

使用膠原等促凝材料封閉穿刺點的主動血管閉合器見表1。

表1　促凝材料封閉穿刺點的血管閉合器

Angio-SealTM血管閉合器于1996年批準(zhǔn)上市，是臨床上最廣為采用的止血裝置之一。其核心部件為一牛膠原栓子與一1 mm×2 mm×10 mm矩形錨釘相連。介入操作結(jié)束后，交換為Angio-SealTM血管閉合器自帶工作鞘，觀察返血確認(rèn)頭端位于血管腔內(nèi)，撤除鞘芯及導(dǎo)絲，將閉合器止血裝置裝入工作鞘，到位后錨釘即于血管腔內(nèi)打開，回拉閉合器，使錨釘緊貼血管前壁，繼續(xù)回拉閉合器，即于血管外釋放膠原栓子。栓子與錨釘通過縫線相連，形成類似三明治結(jié)構(gòu)，通過物理性壓迫及膠原的促凝作用達(dá)到封閉血管穿刺點目的。膠原栓子、縫線及錨釘均可于60～90 d內(nèi)完全吸收，不留任何異物［3］。Angio-SealTM閉合器目前有3種不同型號，即Angio-Seal STS Plus、Angio-Seal VIP和Angio-Seal Evolution，適用范圍均為6～8 F穿刺點。亦有報道采用“雙導(dǎo)絲技術(shù)”，可以閉合10 F穿刺點［4］。

ExoSealTM血管閉合器使用原有穿刺鞘（要求長度＜12 cm），可以封閉5～7 F穿刺點：將ExoSealTM血管閉合器送入原有穿刺鞘，直至黑色標(biāo)記帶進(jìn)入鞘管，然后固定閉合器，后撤穿刺鞘，閉合器頭端的導(dǎo)絲便從鞘管伸出并盤成圈，充當(dāng)定位器；繼續(xù)同步后撤閉合器與穿刺鞘，通過觀察返血及閉合器尾端標(biāo)記帶顏色變化可以準(zhǔn)確定位，將聚乙醇酸栓子釋放于血管外表面；完成后收回導(dǎo)絲，撤除閉合器并壓迫數(shù)分鐘［5］。該閉合器定位與Angio-SealTM閉合器相比更加準(zhǔn)確，且不殘留血管內(nèi)錨釘。

MynxTM血管閉合器使用水溶性聚乙二醇栓子封閉穿刺點。介入操作結(jié)束后，MynxTM血管閉合器經(jīng)原有穿刺鞘置入，充盈其頭端小球囊并回拉以獲得錨定；準(zhǔn)確定位后于血管外表面釋放聚乙二醇栓子并迅速吸收血液而膨脹，對穿刺點形成物理性壓迫，同時促進(jìn)血小板黏附及血栓形成，達(dá)到止血目的；同時在體表配合短暫壓迫，觀察止血滿意后抽癟球囊并撤除，血管內(nèi)不留任何異物，血管外栓子亦于30 d內(nèi)完全吸收［6］。MynxTM血管閉合器有Ace及Grip兩種型號，均可用于5～7 F穿刺點；操作完成后血管腔內(nèi)不殘留異物，可以減少遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥，同時可耐受即刻反復(fù)穿刺［2］。

VascadeTM血管閉合器使用方法與MynxTM閉合器相似，通過一類似封堵傘的小圓盤獲得錨定，并于血管外皮下通道釋放膠原栓子獲得止血；操作完成后收回封堵傘，血管腔內(nèi)不殘留異物［7］。

1.2使用縫線的閉合器

使用縫線封閉穿刺點的主動血管閉合器見表2。

表2　縫線封閉穿刺點的血管閉合器

美國Abbott Vascular公司生產(chǎn)的Perclose系列主動血管閉合器的最初型號為ProStar（1994年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市），后陸續(xù)推出TechStar、Closer、Perclose A-T（Auto-Tie）、ProGlide等改進(jìn)型號。目前臨床上采用的主要是Perclose ProStar XLTM及Perclose ProGlideTM血管閉合器。

Perclose ProStar XLTM血管閉合器包含2條雙頭帶針的編織滌綸縫線（1條綠色，1條白色，便于區(qū)分），收在閉合器粗鞘內(nèi)，鞘末端有一個鋸齒狀突起接受插入的針。介入操作結(jié)束后拔除穿刺鞘，通過導(dǎo)絲插入閉合器，邊插入邊旋轉(zhuǎn)閉合器末端轉(zhuǎn)筒，使皮下隧道無創(chuàng)傷擴(kuò)張，針進(jìn)入血管腔內(nèi)后可看到持續(xù)的搏動性返血，此時回拉閉合器尾部拉環(huán)，針便自內(nèi)向外刺穿血管壁，并收入鞘末端鋸齒狀突起內(nèi)，再用止血鉗將針從鞘內(nèi)挑出，近針處剪斷縫線；撤出閉合器，縫線從鞘中露出，如此便于穿刺點形成2條交叉縫線，2條縫線分別打一漁夫結(jié)，以專門設(shè)計的推結(jié)器將結(jié)推至穿刺點處收緊并剪斷［8］。

Perclose ProGlideTM血管閉合器是Perclose系列最新型號，其設(shè)計精巧，止血效果滿意，臨床上廣泛應(yīng)用。Perclose ProGlideTM閉合器使用1根3-0單股聚丙烯縫線，較ProStar型可減少感染并發(fā)癥?？p線預(yù)先打一可滑動結(jié)，與2枚縫針一并收于閉合器操縱桿內(nèi)。操縱桿前方有一縫合翼，張開后既能提供準(zhǔn)確錨定，也是縫針的接收裝置。介入操作結(jié)束后只保留導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲送入閉合器操縱桿，至遠(yuǎn)端標(biāo)志管有搏動性返血，表明閉合器縫合翼已進(jìn)入管腔；張開縫合翼，輕拉閉合器至有阻力且標(biāo)志管出血停止時壓下閉合器末端針?biāo)ǎ?枚縫針從操作桿伸出，自外向內(nèi)刺穿血管壁，針尖分別與縫合翼前后兩翼上接收裝置鎖定；保持張力10 s后回撤針?biāo)?，引?根藍(lán)色縫線；以快速剪線裝置剪斷縫線，收起縫合翼，回撤閉合器拉出2條縫線（藍(lán)色縫線為可滑動端，白色縫線為鎖死端）；撤出操縱桿，緩慢逐漸用力牽拉藍(lán)色縫線，收緊結(jié)扣，縫合穿刺點，再將推結(jié)器沿藍(lán)色縫線推至血管壁表面進(jìn)一步收緊結(jié)扣，然后拉緊白色縫線，便將可滑動結(jié)鎖死；觀察穿刺點不出血后用推結(jié)器頭端剪刀剪斷縫線，加壓包扎［9］。

Perclose系列主動血管閉合器所獨(dú)有的預(yù)置縫線技術(shù)（亦有翻譯為預(yù)縫合技術(shù)），擴(kuò)展了閉合器使用范圍。Perclose ProStar XLTM閉合器常規(guī)可縫合8.5～10 F穿刺點，Perclose ProGlideTM閉合器可縫合5～8 F穿刺點，但若采用預(yù)置縫線技術(shù)，它們可縫合8～24 F穿刺點［10-11］。如此，主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）及胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）治療動脈瘤手術(shù)中便無需手術(shù)暴露股動脈，可達(dá)到完全腔內(nèi)治療的目的。這樣可減少患者創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間、術(shù)后制動時間及住院時間。預(yù)置縫線技術(shù)的出現(xiàn)，對EVAR發(fā)展具有里程碑式的意義。

預(yù)置縫線技術(shù)應(yīng)用前，均應(yīng)先經(jīng)動脈鞘管常規(guī)行股動脈血管造影，以確定是否適合應(yīng)用。滿足以下幾點，方可選擇預(yù)置縫線技術(shù)：①穿刺點要位于股總動脈前壁；②無夾層及血腫形成；③距離股總動脈分叉1 cm以上；④周圍沒有明顯的狹窄和鈣化［12］。其具體操作方法：股動脈穿刺成功后，先用小口徑穿刺鞘（5～6 F）擴(kuò)張穿刺點，然后便送入閉合器，留置縫線。對于＞10 F、≤24 F的穿刺點，一般僅需預(yù)置一把Perclose ProStar XLTM閉合器。若采用Perclose ProGlideTM閉合器，則需預(yù)置兩把，一把縫合翼朝向2點鐘方向，一把朝向10點鐘方向，這樣可使預(yù)置的2根縫線相互交叉。亦有報道若支架輸送鞘≤18 F，僅需預(yù)置一把Perclose ProGlideTM閉合器，縫合翼指向12點鐘方向［12］。預(yù)置縫線后撤除閉合器，重新置入工作鞘，輕輕收緊縫線控制出血，以止血鉗分別固定各縫線遠(yuǎn)端但不打結(jié)，之后便可進(jìn)行EVAR操作。操作結(jié)束后撤除鞘管，將預(yù)置縫線收緊打結(jié)，觀察穿刺點有無滲血，若止血滿意便可加壓包扎。Perclose系列閉合器縫合時可保留導(dǎo)絲，若收緊縫線后仍有出血，可重新置入血管鞘控制出血，還可通過加用一把或多把閉合器進(jìn)行補(bǔ)救止血；此為Perclose系列閉合器另一明顯優(yōu)勢。

1.3使用釘/夾的閉合器

使用釘/夾的主動血管閉合器StarClose SETM是美國Abbott vascular公司推出的新型閉合器，所用材料為鎳合金，適用范圍5～6 F。該閉合器用一直徑4 mm鎳夾于血管腔外夾閉穿刺點。使用時將應(yīng)用導(dǎo)絲更換為閉合器工作鞘管，撤除導(dǎo)絲，以30°角送入閉合器，并與工作鞘管接合鎖定；按壓閉合器末端按鈕打開位于腔內(nèi)的定位翼，輕拉閉合器使定位翼抵在血管前壁上；左手固定閉合器，右手向前推拇指使推進(jìn)器到位，分割鞘管的同時送入閉合夾；將閉合器立起保持60°～75°，穩(wěn)定閉合器后稍向前輕送以抵壓住動脈開口，按動觸發(fā)器以釋放閉合夾；閉合夾抓住穿刺點周圈血管壁，使之聚攏閉合；退出閉合器，確認(rèn)穿刺點不出血后加壓包扎［13］。

StarClose SETM閉合器被批準(zhǔn)用于5～6 F穿刺點，但實際操作證明用于7～8 F穿刺點也是安全有效的［14］。

2　壓迫輔助閉合器

輔助壓迫穿刺點的血管閉合器見表3。

表3　輔助壓迫穿刺點的血管閉合器

FemoStopTM輔助壓迫穿刺點止血閉合器系一股動脈壓迫裝置，是將透明氣囊定位于股動脈穿刺部位，再用塑料弓板和置于患者臀下的皮帶將其固定；穿刺鞘退出股動脈時，氣囊充氣暫時完全阻斷血流，然后逐漸減壓，以能摸到足背動脈搏動而又無穿刺部位出血為度，直至止血［15］。氣囊透明，可以直接觀察到壓迫位置是否準(zhǔn)確及穿刺點出血情況，從而調(diào)整位置及壓力；同時氣囊接一氣壓計，可以準(zhǔn)確控制壓力大?。?6］。

HOLDTM及SafeGuardTM輔助壓迫穿刺點血管閉合器與FemoStopTM閉合器的原理類似，但這兩款裝置不能觀察穿刺點出血情況，也不能顯示壓力，所以不能準(zhǔn)確施壓。

Boomerang/CatalystTM壓迫輔助封閉血管閉合器外觀似一18 G短導(dǎo)絲，其頭端為一金屬編織網(wǎng)，可張開形成傘狀。介入操作結(jié)束后保留鞘管（要求長度＜25 cm），推送裝置頭端進(jìn)入動脈管腔，展開錨定傘，拔出動脈鞘管，輕拉裝置黃色節(jié)段并調(diào)整方向直至出血停止，如此便從腔內(nèi)封堵住穿刺點，再用固定夾在股動脈穿刺點皮膚表面固定并保持適當(dāng)拉力；患者保持仰臥位制動，通過血管平滑肌自然彈性回縮，使穿刺點縮小閉合；診斷性造影15 min后便可拔除閉合器，而行介入治療者則至少需要120 min；再給予人工適當(dāng)加壓5～10 min直至出血完全停止，然后以彈力繃帶加壓包扎［17］。Boomerang/CatalystTM閉合器可用于5～7 F穿刺點，改進(jìn)的CatalystⅡTM閉合器在導(dǎo)絲上噴涂了生物相容性涂層，可以輔助機(jī)體自身凝血過程；最新型CatalystⅢTM閉合器更在涂層中加入了硫酸魚精蛋白，對于術(shù)中肝素化患者非常有利［17］。

3　表面止血貼

以表面封閉穿刺點的主動止血貼見表4。

表4　表面封閉穿刺點的主動止血貼

Clo-Sur PADTM表面止血貼使用方法：①在治療部位施加近端壓力；②確認(rèn)治療部位干燥無液；③將止血貼貼于治療部位，并取一片無菌紗布敷于其上；④在治療部位施加切實壓力，然后慢慢減弱近端壓力，讓血液接觸止血貼；⑤在治療部位保持壓力10 min，然后慢慢放開；⑥確認(rèn)已止血，將止血貼留在原處，用一片干燥粘性敷料保護(hù)治療部位［18］。

SyvekPatchTM表面止血貼、D-Stat DryTM表面止血貼使用方法類似Clo-Sur PADTM止血貼，均通過使用促凝材料輔助人工壓迫，以縮短止血所需時間；部分止血貼還加入了抑制微生物生長的材料，可有效減少穿刺點感染。

4　討論

與單純?nèi)斯浩戎寡啾?，采用血管閉合器可以減少壓迫及制動時間，提高患者舒適度，同時減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，且多不受術(shù)中抗凝影響，優(yōu)勢明顯。但是血管閉合器也存在不足之處。

4.1適用部位

表面止血貼可用于全身各處的血管穿刺點，部分壓迫輔助閉合器有分別用于股動脈及橈動脈的不同型號，而所有主動血管閉合器均僅批準(zhǔn)用于股總動脈穿刺點［3-5-9-13］。這是因為股總動脈位置淺、走行直、管徑粗，便于操作，并發(fā)癥少，最適合主動血管閉合器應(yīng)用。但Perclose ProGlideTM閉合器有成功用于頸動脈、鎖骨下動脈的報道［19］，Angio-SealTM閉合器有成功用于肱動脈的報道［2］。相信經(jīng)過改進(jìn)，數(shù)款主動血管閉合器可適用于頸動脈、鎖骨下動脈、肱動脈等較為表淺的動脈穿刺點。

同時，主動血管閉合器對穿刺點局部條件要求較高。一般認(rèn)為，以下幾種情況使用主動閉合器是不安全的：①穿刺點位于股總動脈分叉、股淺動脈、股深動脈或高于腹股溝韌帶；②穿刺點位于血管側(cè)壁、后壁；③多次穿刺及雙壁穿刺；④30 d內(nèi)重復(fù)穿刺。

4.2并發(fā)癥

采用主動血管閉合器的常見并發(fā)癥，包括遠(yuǎn)端動脈栓塞、血腫、感染、皮下出血、假性動脈瘤形成及動靜脈瘺等。其中遠(yuǎn)端動脈栓塞及感染發(fā)生率明顯高于單純?nèi)斯浩戎寡@是因為血管閉合器在穿刺點局部遺留的縫線、促凝栓子等異物增加了栓塞及感染等風(fēng)險。同時，手術(shù)者經(jīng)驗不足、操作失誤及病例選擇不當(dāng)?shù)纫彩菍?dǎo)致并發(fā)癥的重要因素。過去20余年來，血管閉合器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率呈明顯下降趨勢，已自6%左右降至2%以下，甚至低于人工壓迫所致并發(fā)癥發(fā)生率［2］。這部分歸因于術(shù)者經(jīng)驗積累及合適病例選擇，也要感謝血管閉合器的設(shè)計改進(jìn)，如使用非編織性縫線以減少感染、不殘留異物以減少栓塞及感染等。

一個理想的血管閉合器，應(yīng)該同時具備操作簡單、成功率高、效果確切、并發(fā)癥少、適用范圍廣、制動時間短、可耐受反復(fù)穿刺等優(yōu)點，但目前尚無一種血管閉合器能夠滿足以上所有要求。相信隨著材料與技術(shù)的發(fā)展，未來會有更多更好的血管閉合器出現(xiàn)，而研制具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的血管閉合器，將成為我國介入治療器材研究的一大熱點。

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Brief introduction of vascular closure device

QING Hong-kun，ZHANG Xiao-ming，JIANG Jing-jun，ZHANG Xue-min.Department of Vascular Surgery，People's Hospital，Peking University，Beijing 100044，China

ZHANG Xiao-ming，E-mail：rmyyxgwk@163.com

A vascular closure device（VCD）is a medical apparatus which is used for stopping bleeding at the puncture point after percutaneous vascular puncturing management.According to its principles，these devices can be categorized into active closure device，compression-assisted device and local hemostatic plaster.The use of these devices can shorten the time of hemostasis，the time of limb immobilization，and the time of hospitalization；it can also reduce the damage to the patient，improve patient's comfort，and reduce the work load of the medical staff as well.But each VCD has its own applicable scope and learning curve，thus it might cause serious complications when it is improperly used.Therefore，in using VCD the interventional physicians should be familiar with the characteristics of each special VCD and have enough knowledge concerning the treatment of the common complications.This paper aims to make a comprehensive review of the closure device manufacturer data and the relevant literatures recently published so as to make a brief introduction of the principle，characteristics，scope of application and practical tips of several common vascular closure devices.（J Intervent Radiol，2015，24：548-552）

vascular closure device；manual compression；collagen embolism；suture-based vascular closure device；presetting-suture technique

R543

A

1008-794X（2015）-06-0548-05

2015-01-04）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.06.021

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科

張小明E-mail：rmyyxgwk@163.com