何闖，劉云，楊麗，黃學(xué)全

CT引導(dǎo)下125I粒子治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤植入技巧

何闖，劉云，楊麗，黃學(xué)全

目的介紹腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤常用穿刺方法，為臨床解決腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤特別是多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的125I粒子植入治療提供技術(shù)指導(dǎo)。方法對(duì)125I粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移瘤的穿刺方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果常用方法為平行針法、經(jīng)臟器法、拓寬路徑法和同軸針法。結(jié)論有效地聯(lián)合本文提供穿刺方法，將125I粒子均勻植入病灶區(qū)，可提高125I粒子植入治療療效，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生。

125I；近距離放療；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤；腹膜后

腹膜后間隙解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴網(wǎng)絡(luò)豐富，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移表現(xiàn)可為單發(fā)或多發(fā)，主要位于腹主動(dòng)脈，下腔靜脈，腹腔干，腸系膜上、下動(dòng)脈以及髂總動(dòng)脈，髂內(nèi)、外動(dòng)靜脈周圍［1］。低能量放射性125I粒子治療腫瘤具有靶病灶局部劑量高、可重復(fù)性、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［2］。針對(duì)腹膜后解剖的特殊性，如何將125I粒子按治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）布源于靶病灶內(nèi)，現(xiàn)有模板系統(tǒng)對(duì)部分病灶粒子針插植幫助有限。故根據(jù)我中心CT引導(dǎo)下腹膜后轉(zhuǎn)移瘤粒子植入經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)幾種常用徒手穿刺技巧，提高125I粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移癌療效。

1　術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前與患者詳細(xì)溝通，告知手術(shù)目的及利弊，并簽署知情同意書。術(shù)前應(yīng)完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖、輸血前ICT、CT或MRI增強(qiáng)等檢查。

局麻患者術(shù)前應(yīng)予以鎮(zhèn)靜、止痛等對(duì)癥處理，一般不需要腸道準(zhǔn)備，若穿刺過程經(jīng)過胃腸道應(yīng)做腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1～2 d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，必要時(shí)用胃腸減壓，一般手術(shù)可在術(shù)前1 d肥皂水灌腸，若穿刺經(jīng)過結(jié)腸、直腸，應(yīng)在術(shù)前口服腸道制菌藥物并清潔灌腸，要求術(shù)前12 h開始禁食，4 h開始禁水。全麻患者根據(jù)全麻患者相關(guān)要求進(jìn)行準(zhǔn)備。

2　植入方法

腹膜后淋巴系統(tǒng)復(fù)雜且腹膜后間隙結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大部分病灶選擇模板植入難度較大，而應(yīng)用徒手穿刺可隨意調(diào)控針走行方向，避免重要器官、組織，特別是活動(dòng)度較大病灶粒子針插植需要術(shù)者一定手法技巧。因此，根據(jù)我中心的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下幾種常見徒手穿刺技巧。

2.1平行針法

采用雙針或多針對(duì)病灶進(jìn)行插植，需要每顆針保持相對(duì)等距平行。

2.2經(jīng)臟器法

解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)域，且沒有合理的進(jìn)針部位時(shí)，穿刺道通過實(shí)質(zhì)或空腔臟器。

2.3拓寬路徑法

穿刺時(shí)為了減少對(duì)穿刺路徑結(jié)構(gòu)的損傷，可以在穿刺針經(jīng)過的間隙注入生理鹽水或氣體，推移穿刺路徑中的重要臟器。

2.4同軸針法

由導(dǎo)引針和工作針具組成，先用導(dǎo)引針穿刺到達(dá)病灶邊緣，拔除針芯，然后將工作針插入導(dǎo)引針管內(nèi)送到目的區(qū)。（圖1）。

圖1　穿刺方法示意

3　植入方法選擇

腹膜后解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常位于血管間隙，部分受臟器阻擋或骨骼系統(tǒng)阻擋，選擇合理進(jìn)針路線以及穿刺方法可減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生。為減少并發(fā)癥發(fā)生及穿刺次數(shù)我們建議：①若病灶小于1 cm，可選擇單針進(jìn)行粒子布置，同時(shí)可利用粒子針針尖偏斜角度對(duì)插入方向進(jìn)行微調(diào)，將粒子均勻布源于病灶周圍。②若病灶大于1 cm無重要器官阻擋時(shí)，選擇穿刺針平行進(jìn)針法，其分為雙針平行和多針平行。特別是靠近膈肌附近區(qū)域病灶，由于病灶的移動(dòng)弧度較大，需采取平行進(jìn)針法穿刺布針，根據(jù)第1針穿刺的運(yùn)動(dòng)弧度在相對(duì)運(yùn)動(dòng)平靜狀態(tài)穿刺，此區(qū)域轉(zhuǎn)移瘤模板插針基本無法實(shí)施。③若病灶受臟器阻擋，又無合理進(jìn)針路線時(shí)應(yīng)綜合考慮通過各個(gè)臟器可能產(chǎn)生并發(fā)癥后再進(jìn)行選擇。通過胰腺實(shí)質(zhì)時(shí)，需特別注意主胰管層面穿刺，通過空腔臟器即使有腸道準(zhǔn)備也應(yīng)盡量避開結(jié)腸，若無法避開結(jié)腸可減少插針次數(shù)，通過針尖斜面進(jìn)行深部穿刺方向調(diào)整。④若插入針需經(jīng)肋膈竇區(qū)域穿刺時(shí)可注入生理鹽水，將肺組織推移后進(jìn)針，避免損傷肺組織；經(jīng)膈頂或膈下病變穿刺時(shí)人工氣胸可以避免肺組織損傷；經(jīng)過腎旁時(shí)宜注入生理鹽水推開腎臟；經(jīng)腸壁部分遮擋時(shí)注入生理鹽水將腸道推開等。⑤當(dāng)骨骼遮擋的病變穿刺或無安全進(jìn)針路線病灶，可選擇經(jīng)阻擋骨骼應(yīng)用同軸針方法進(jìn)行粒子布置，此法可降低沿針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。因此，在腹膜后轉(zhuǎn)移瘤粒子植入術(shù)中，需聯(lián)合應(yīng)用多種方法進(jìn)行插植，提高粒子植入準(zhǔn)確率。

4　影響CT引導(dǎo)下粒子植入的因素

常見影響因素有：設(shè)備因素、操作者經(jīng)驗(yàn)、呼吸動(dòng)度等。特殊影響因素有針尖偏斜角度預(yù)估能力。

斜面針尖可以作為腹膜后轉(zhuǎn)移瘤粒子優(yōu)勢(shì)輸送針型，通過斜面針在穿刺過程中產(chǎn)生偏離穿刺方向的分力以及針干的彈性變形力而引起穿刺針尖的偏移。針尖面斜角、穿刺距離、組織密度與穿刺針偏移距離成正比。同時(shí)可利用針干的彈性作用，對(duì)針干施加外力，促使針尖向相反方向偏移（圖2），施加外力與針尖偏離距離成正比。腹膜后轉(zhuǎn)移瘤位置深，許多區(qū)域不適合進(jìn)行平行進(jìn)針，就可使用此方法進(jìn)行單針偏移粒子插植。

圖2　針偏移

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤作為臨床治療的難點(diǎn)，125I粒子植入治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在未有類似前列腺癌粒子植入模板的情況下，如何將125I粒子準(zhǔn)確、均勻的布置在腹膜后轉(zhuǎn)移瘤之中，是我們努力的方向。有機(jī)結(jié)合本文提供的粒子植入方法，將放射性粒子經(jīng)徒手穿刺法均勻植入病灶內(nèi)，可提高125I粒子植入治療療效，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生。

［1］Mirilas P，Skandalakis JE.Surgical anatomy of the retroperitoneal spaces，PartⅢ:Retroperitoneal blood vessels and lymphatics［J］.Am Surg，2010，76:139-144.

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［3］黃學(xué)全，蔡萍，張琳，等.CT引導(dǎo)下125I籽源植入近距離放射治療多發(fā)性椎體轉(zhuǎn)移癌［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16：834-837.

［4］張久權(quán)，黃學(xué)全，張璟，等.CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88：2739-2742.

CT-guided125I seed implantation for retroperitoneal lymph node metastases：its technical points

HEChuang，LIU Yun，YANG Li，HUANG Xue-quan.Department of Interventional Radiology，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

HUANG Xue-quan，E-mail：hxuequan@163.com

ObjectiveTo introduce several commonly used puncture techniques for retroperitoneal lymph node metastases in order to provide technical guidance in performing125I seed implantation therapy. MethodsThe puncture methods used at authors'interventional department in performing125I seed implantation therapy for retroperitoneal lymph node metastases were summarized.ResultsThe commonly used puncture methods included parallel needle puncturing technique，trans-viscera puncturing technique，broadening path puncturing technique and coaxial needle puncturing technique.ConclusionAn effective combination use of various puncturing techniques to uniformly implant the radioactive125I seeds into the lesion can improve the therapeutic result and reduce the occurrence of complications.（J Intervent Radiol，2015，24：534-536）

125I seed；brachytherapy；lymph node metastasis；retroperitoneal region

R735

B

1008-794X（2015）-06-0534-03

2014-09-21）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.06.017

400038重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科CT介入組（何闖、楊麗、黃學(xué)全）；第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心（劉云）

黃學(xué)全E-mail：hxuequan@163.com