天津大港醫(yī)院（300270）師紅立

天津醫(yī)院（300211）舒衡生

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2000年～2011年本科共收治25例下肢軟組織損傷患者，男18例，女7例，年齡13～58歲，平均37.2歲。其中車禍致小腿下段及踝關(guān)節(jié)周圍骨折、軟組織急性缺損骨外露16例，足踝部不穩(wěn)定瘢痕3例，踝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后感染鋼板外露3例，足內(nèi)側(cè)慢性潰瘍2例，跟骨和跟腱部軟組織缺損1例，所有病例均采用隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣面積最大17cm×10cm，最小6cm×4cm,10例急診一期修復(fù)，15例擇期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)體表標(biāo)志，以小腿內(nèi)踝前方1cm到股骨內(nèi)側(cè)髁最高點后方3cm連線為皮瓣的軸線，按照點、線、面、弧的原則設(shè)計成網(wǎng)球拍狀。其大小應(yīng)該遵循“逆轉(zhuǎn)計劃法”，其旋轉(zhuǎn)點不應(yīng)低于踝上5cm。皮瓣采用逆行切取法，于深筋膜中暴露出大隱靜脈、隱神經(jīng)及隱動脈，切斷并結(jié)扎。沿深筋膜下向皮瓣的近端銳性分離，保證神經(jīng)血管包含在皮瓣內(nèi)，邊分離邊將深筋膜和皮膚縫合臨時固定，防止脫套影響血運(yùn)。于皮瓣的蒂部縱行切開皮膚，同時在蒂部表面保留約1cm的皮條留作皮瓣轉(zhuǎn)移后與明道的皮膚縫合覆蓋蒂部。皮瓣分離至踝上5～7cm時作為旋轉(zhuǎn)點。然后通過明道將皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，無張

力縫合并放置引流條。皮瓣供區(qū)視創(chuàng)面大小盡量拉攏縫合，田小運(yùn)等[1]認(rèn)為利用網(wǎng)狀小切口減張后，供區(qū)寬度10cm以內(nèi)者都可以拉攏縫合。如供區(qū)太大，可以綜合植皮和減張法覆蓋。植皮后，網(wǎng)眼紗加壓包扎。術(shù)后常規(guī)治療，保暖，密切觀察皮瓣血運(yùn)變化。

2 結(jié)果

本組病例中，22例皮瓣完全成活，3例皮瓣遠(yuǎn)端淺層壞死，分界清楚后切除痂皮，生肌膏換藥后愈合。所有病例均獲得隨訪6個月～7年，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，耐磨性強(qiáng)，足內(nèi)側(cè)感覺3～6個月后逐漸恢復(fù)?；贾δ芰己?。典型病例見附圖1,附圖2。

附圖1

附圖2

3 討論

3.1 該皮瓣應(yīng)用的解剖基礎(chǔ) 隱神經(jīng)為股神經(jīng)的終末支，分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚，在膝以下沿小腿內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行至足內(nèi)側(cè)緣，膝降動脈的分支隱動脈在小腿上1/3伴行于隱神經(jīng)的前方，以后逐漸變細(xì)圍繞隱神經(jīng)形成神經(jīng)血管叢。隱神經(jīng)營養(yǎng)血管與脛后動脈之間還有2～7條吻合支，最低吻合支在內(nèi)踝近端3～5cm處，所以本組病例的蒂部旋轉(zhuǎn)點選擇在內(nèi)踝上段5cm以上。Masquelet和Bertelli等最先提出了以皮神經(jīng)血供為基礎(chǔ)的新型皮瓣，此類皮瓣不能將血管從神經(jīng)旁分離出來單獨作為皮瓣的血液供應(yīng)。鐘世鎮(zhèn)等[2]于1999年對41例尸體下肢皮神經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)干的血供來源是多源性節(jié)段狀分布的，并有與神經(jīng)干完全伴行的血管干。

3.2 注意事項

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備要充分，充分考慮病人是否合并有糖尿病，血管是否曲張或是否有先天性缺如等因素。急癥手術(shù)者，要給予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切忌擔(dān)心創(chuàng)面太大而保守清創(chuàng)。對于創(chuàng)面感染患者，術(shù)前傷口清潔換藥，做傷口分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥驗結(jié)果，對癥使用抗生素，三周之內(nèi)血常規(guī)正常或接近正常時方可施行手術(shù)。

3.2.2 皮瓣設(shè)計時蒂部要有足夠的寬度以確保包含鏈?zhǔn)窖軈玻闺[神經(jīng)和大隱靜脈包含在內(nèi)。皮瓣切取過程中，不要使用電刀，不要過多的損傷周圍的組織，尤其注意邊分離邊將筋膜和皮膚臨時固定，防止影響血運(yùn)。隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣憑借其操作簡單，不需吻合血管，省時經(jīng)濟(jì)，病人痛苦小，臨床效果良好等優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床上修復(fù)小腿中下段，足踝部，尤其是足內(nèi)側(cè)緣及足背軟組織缺損的理想方法。