陳國(guó)付　方臨明　單國(guó)平　王彬冰　陳維軍　姜鋒*

咬口器作為頭頸部腫瘤放療口腔支架的擺位誤差分析

陳國(guó)付方臨明單國(guó)平王彬冰陳維軍姜鋒*

目的 探討咬口器作為口腔支架在頭頸部腫瘤放療應(yīng)用中的可行性。方法 收集2014年1月至12月間應(yīng)用口腔支架進(jìn)行放療的21例頭頸部腫瘤患者，分成甲乙兩組，甲組為應(yīng)用咬口器10例，乙組應(yīng)用軟木塞11例，應(yīng)用錐形束CT（CBCT）影像分別對(duì)兩組患者進(jìn)行擺位誤差比較。結(jié)果 咬口器患者作為放療用口腔支架其擺位誤差在左右、上下、前后各方向分別為：（1.42±1.21）mm、（1.63±1.25）mm、（1.91±1.13）mm；軟木塞組患者擺位誤差分別為：（2.11±1.82）mm、（2.82±1.43）mm、（3.01±1.61）mm。咬口器組的擺位誤差較小。結(jié)論 咬口器作為口腔支架在頭頸部腫瘤放療中擺位誤差較小，值得推廣，但患者張口困難，張口程度無(wú)法達(dá)到咬口器的孔徑大小時(shí)，則軟木塞可作為一種選擇。

頭頸部腫瘤 放療 口腔支架

放射性口腔黏膜炎和味覺(jué)改變是頭頸部腫瘤放療中最常見的副反應(yīng)。頭頸腫瘤放療中，個(gè)體化口腔支架使患者的口腔處于張開狀態(tài)，并將舌向下推，人為增大了口腔黏膜和舌與靶區(qū)之間的距離，使舌及大部分口腔黏膜盡可能地遠(yuǎn)離靶區(qū)周邊的高劑量范圍，從而減少口腔黏膜和舌的照射劑量與照射體積，減少放射性黏膜炎的發(fā)生［1］，但口腔支架的使用在一定程度上增加了擺位誤差，各放療中心對(duì)此均有報(bào)道，本單位于2014年1月起采用咬口器作為頭頸部腫瘤患者放療的口腔支架和軟木塞相比較可有效減低擺位誤差，本文對(duì)21例頭頸部腫瘤放療患者使用咬口器和軟木塞作為放療口腔支架的擺位誤差進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2014年1月至12月間在本院頭頸腫瘤放療科接受放療的頭頸部腫瘤患者21例，其中男15例，女6例；年齡44～71歲，中位年齡62歲。其中鼻腔、副鼻竇癌5例，鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤2例，舌癌6例，舌根癌8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：因放療中出現(xiàn)口腔其他疾患影響口腔支架佩戴的患者。隨機(jī)分成甲乙兩組，甲組（咬口器組，10例）患者采用咬口器作為口腔支架，乙組（軟木塞組，11例）患者采用軟木塞作為口腔支架。

1.2設(shè)備材料 醫(yī)科達(dá)AXESSETM直線加速器（Synergy系統(tǒng)）和Pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)（Philips clinical version 9.6），GE-CT模擬定位機(jī)（Light-speed RT ），固定式咬口器（加長(zhǎng)型）（江蘇省泰州信爾公司），軟木塞。

1.3放療方法 兩組均采用熱塑膜配合頭頸肩體架固定方式，甲組患者采用咬口器作為口腔支架，將咬口器交予患者，并對(duì)患者進(jìn)行佩戴訓(xùn)練，囑患者保持每次佩戴咬口器的位置相同；乙組患者采用軟木塞作為口腔支架，制作熱塑膜前將軟木塞削至合適大小適應(yīng)患者口腔的張開程度，將木塞予患者佩戴確定適合位置，囑患者輕咬木塞，再將木塞取出加深患者咬痕，使患者每次放療時(shí)佩戴木塞位置保持一致。分別在佩戴軟木塞和咬口器加頭頸肩熱塑膜固定行CT模擬掃描。圖像登記后分別勾畫靶區(qū)及正常組織，進(jìn)行劑量計(jì)算。

1.4擺位誤差的比較 將定位圖像傳至XVI圖像工作站。治療第1周，每次治療前行加速器機(jī)載錐形束CT（CBCT）掃描，以后掃描1次/周，掃描框（Clipbox）采用27.1cm×26.7cm，上界包括眶底、斜坡，下界包括第一環(huán)狀軟骨水平。掃描參數(shù)為：100KV，36.6mAs，掃描角度130～290°。圖像重建層厚為3mm。圖像配準(zhǔn)采用三維水平配準(zhǔn)模式，使用自動(dòng)骨性配準(zhǔn)，結(jié)合手動(dòng)微調(diào)。配準(zhǔn)范圍以腫瘤大體靶區(qū)（GTV）或腫瘤臨床靶區(qū)（CTV1）中心，包括整個(gè)靶區(qū)。對(duì)兩組患者腫瘤靶區(qū)的平移誤差進(jìn)行測(cè)量。誤差定義如下：左右方向?yàn)閄軸，向右是正值，向左是負(fù)值；定義上下方向?yàn)閅軸，向上方向是正值，向下方向是負(fù)值，定義前后方向?yàn)閆軸，向前是正值，向后是負(fù)值；統(tǒng)計(jì)誤差數(shù)據(jù)，分析擺位誤差的原因。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者不同方向的擺位誤差 甲組擺位誤差540個(gè)數(shù)據(jù)，乙組567個(gè)數(shù)據(jù)。乙組患者的平均誤差較甲組大，這可能和軟木塞位置難以保持一致有關(guān)，其中以前后誤差最大，這和患者每次佩戴軟木塞時(shí)放入口內(nèi)的程度不一致有關(guān)。見表1。

表1　不同口腔支架的擺位誤差［mm，（x±s）］

3　討論

國(guó)內(nèi)外各放療單位普遍采取讓頭頸部腫瘤放療患者佩戴口腔支架，使舌及大部分口腔黏膜盡可能地遠(yuǎn)離靶區(qū)周邊的高劑量范圍，有效的降低了口腔放射性黏膜炎的發(fā)生率，提高患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量［2］。國(guó)內(nèi)常用軟木塞作為口腔支架，具有簡(jiǎn)單易行、取材方便的特點(diǎn)，但軟木塞存在壓舌不確定，位置重復(fù)性差而導(dǎo)致擺位誤差過(guò)大的缺點(diǎn)［3］。而口腔支架的應(yīng)用發(fā)展以及材料的改進(jìn)是放療從事人員的不斷追求［4］。本院長(zhǎng)期應(yīng)用軟木塞作為頭頸部腫瘤放療患者的口腔支架，同樣存在其他放療單位所報(bào)道的問(wèn)題：佩戴不舒適、壓舌效果不肯定、位置重復(fù)性差、可能阻塞呼吸道等缺點(diǎn)［5］，從而造成擺位誤差增大，降低放療效果。

胃鏡室使用的咬口器是患者做電子胃鏡檢查時(shí)所用的常見醫(yī)療設(shè)備，其前端自帶壓舌板，中空，后端有突出的翼板，能解決軟木塞作為口腔支架時(shí)的缺點(diǎn)。本資料結(jié)果顯示應(yīng)用咬口器作為頭頸部腫瘤放療口腔支架擺位誤差較小，均優(yōu)于應(yīng)用軟木塞作為口腔支架的患者擺位誤差。咬口器比軟木塞作為口腔支架有以下優(yōu)點(diǎn)：有自帶壓舌板，壓舌效果確定，咬口器中空解決了患者的呼吸問(wèn)題，在口外有突出的翼板，患者不易將其吞入口中，解決了呼吸道阻塞問(wèn)題，咬口器為專業(yè)醫(yī)用設(shè)備廠家生產(chǎn)，長(zhǎng)期應(yīng)用于胃鏡檢查，其舒適性得到了臨床檢驗(yàn)，特別適合由于年紀(jì)大、手術(shù)引起牙齒缺如的患者。且咬口器取材方便、價(jià)格低廉。但在實(shí)際臨床工作中由于較多患者為術(shù)后放療，張口困難，張口程度小于咬口器的大小，因此無(wú)法佩戴咬口器，此部分患者必須將軟木塞削至合適的大小再作為口腔支架。

1殷蔚伯，谷銑之，胡逸民，等.腫瘤放射治療學(xué).第三版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.324.

2秦文娟，羅偉林，林仕榮，等.個(gè)體化口腔支架在鼻咽癌患者放療中對(duì)口腔正常組織的保護(hù)作用.癌癥，2007，26（3）：285～289.

3邵明海，王旭峰，于長(zhǎng)輝，等.頭頸部腫瘤放療中軟木塞簡(jiǎn)易個(gè)體化口腔支架的位置重復(fù)性探討，現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（7）：762～763.

4劉曉清，羅偉，林仕榮，等.鼻咽癌放療中個(gè)體化口腔支架的位置重復(fù)性.癌癥，2009， 28（9）：1103～1107.

5馮惠霞，鐘文歡，蔣紅，等.口腔支架在鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療中對(duì)口腔正常組織的保護(hù)作用，護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（4）：335～336.

310022 浙江省腫瘤醫(yī)院放射物理室