梁芝萍

烏拉地爾救治腦出血1例報(bào)告

梁芝萍

1 病例

1.1 臨床資料 患者，男，71歲，主因失語(yǔ)伴右側(cè)肢體無(wú)力7 h入院。查體：體溫37℃，脈搏 150次/min，呼吸頻率22次/min，血壓190/100 mmHg，意識(shí)朦朧，嗜睡，呼叫睜眼，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3 mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，斜視，雙肺呼吸音清晰，心率150次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，四肢無(wú)自主活動(dòng)，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力適中，左側(cè)肢體能按吩咐動(dòng)作，右側(cè)肢體刺激無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射減退、左側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性。查血常規(guī)：白細(xì)胞為12.01×109/L、嗜中性粒細(xì)胞為10.33×109/L、嗜中性粒細(xì)胞比率為86.11%、紅細(xì)胞為4.88×1012/ L、血紅蛋白為166.0 g/L、紅細(xì)胞比積測(cè)定為50.5%、血小板計(jì)數(shù)為263×109/L、D-二聚體為10.45 mg/L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物為7.10μg/m l。電解質(zhì)、心肌酶、心肌梗死3項(xiàng)檢查未見異常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。頭顱CT顯示左側(cè)外囊區(qū)可見片狀高密度影（圖1A），血腫量約15 m l，左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線輕度移位，雙側(cè)側(cè)腦室邊緣可見片狀腦白質(zhì)密度減低區(qū)，邊緣模糊。入院診斷：腦出血、高血壓3級(jí)（極高危）。

1.2 治療與結(jié)果 入院后予以一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧，心電、血氧監(jiān)測(cè)，給予穩(wěn)定血壓、止血、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抑酸等對(duì)癥治療。復(fù)查血?dú)夥治鲅核釅A度（pH）：7.4，二氧化碳分壓（PCO2）：39 mmHg，氧分壓（PO2）：214 mmHg，碳酸氫根：23.7 mmol/L，堿剩余（BE）：-0.5 mmol/L，氧飽和度（SO2）：99.8%。入院后給予50mg烏拉地爾加入5%葡萄糖注射液50 ml持續(xù)微量泵靜脈注入，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)患者血壓變化情況適當(dāng)調(diào)節(jié)泵入的速度，達(dá)到逐步控制性降壓，將血壓控制在131/79 mmHg左右，心率90次/min，律齊，并給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，連續(xù)用藥7 d，其他常規(guī)給予脫水降顱壓防治腦水腫等基礎(chǔ)治療。復(fù)查CT顯示左側(cè)外囊區(qū)血腫處于吸收期（圖1B），強(qiáng)化護(hù)理，積極預(yù)防臥床并發(fā)癥。

圖1 頭顱左側(cè)外囊區(qū)CT

2 討論

腦出血中最常見的病因?yàn)楦哐獕?，由于血管長(zhǎng)期過(guò)度收縮，導(dǎo)致腦細(xì)小動(dòng)脈血管平滑肌雙重營(yíng)養(yǎng)障礙，產(chǎn)生微動(dòng)脈瘤，情緒激動(dòng)時(shí)血壓進(jìn)一步升高，使微動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，血液涌出血管外，形成腦出血［1］。大約70%的患者在腦出血后會(huì)出現(xiàn)血腫體積擴(kuò)大或者血腫破入腦室。Brott等［2］研究顯示發(fā)病后4 h內(nèi)有26%患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，另有12%的患者在接下來(lái)21 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。該結(jié)果也被一些前瞻性研究結(jié)果所支持［3-4］。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)最新的2010年版《自發(fā)性腦出血治療指南》指出：對(duì)于收縮壓為150～220 mmHg的腦出血患者，快速將收縮壓降至140 mmHg很可能是安全的（Ⅱa推薦，B級(jí)證據(jù)）［5］。

近年來(lái)由于烏拉地爾引起較少的不良反應(yīng)及明確的療效而被廣泛應(yīng)用于臨床，它具有外周血管擴(kuò)張降壓和中樞性降壓的雙重作用機(jī)制，在外周主要是選擇性抑制突觸后n1受體而擴(kuò)張血管；在中樞則可激活5-羥色胺-1A受體，抑制心血管運(yùn)動(dòng)中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用；烏拉地爾還具有輕度的p1受體抑制作用，降壓的同時(shí)能反射性抑制心動(dòng)過(guò)速［6］。楊澤民等［7］用烏拉地爾治療高血壓急癥45例，其15 min和30 min的總有效率均高于舌下含服開搏通組（82.2% 比62.2%，97.7%比93.3%）。硝苯地平是短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，舌下含服可以通過(guò)口腔黏膜和胃腸黏膜吸收，一般在5～10 min起效，30～60 min降壓效果達(dá)到峰值，因此一直被廣泛用于高血壓急癥的治療。但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，越來(lái)越多的文獻(xiàn)指出舌下含服硝苯地平可能出現(xiàn)劇烈的降壓效應(yīng)，從而導(dǎo)致心腦血管意外［8］。

由于烏拉地爾可廣泛擴(kuò)張全身動(dòng)、靜脈，使心臟負(fù)荷降低，又不降低重要臟器的血流量，所以其保護(hù)終末血管的作用好，治療中未發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥，且停藥后無(wú)明顯反跳現(xiàn)象。我們認(rèn)為烏拉地爾可以作為老年高血壓急癥治療的首選降壓藥。

烏拉地爾是新型腎上腺素α受體阻斷藥，5 min內(nèi)起效、作用強(qiáng)，半衰期為2.7 h，是一種選擇性α1受體阻滯劑，且有外周和中樞雙重降壓作用；它可降低原發(fā)性高血壓和冠狀動(dòng)脈疾病患者的前、后負(fù)荷，從而改善心臟輸出；降低總體外周血管阻力［9］，明顯降低肺動(dòng)脈壓［10］，也可增加冠脈血流，且有一定的抑制交感神經(jīng)中樞作用；不影響心率，可改善心臟功能，不增加顱內(nèi)壓；對(duì)腎血流有中性及良性作用；對(duì)糖、脂代謝及水、電解質(zhì)平衡等無(wú)不良影響，是一個(gè)相當(dāng)安全的降壓藥［11］。采用微量泵可以隨時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整給藥速度，避免滴藥過(guò)快導(dǎo)致血壓過(guò)低。

總之，烏拉地爾治療高血壓急癥降壓安全性高、操作方便，療效佳，降壓平穩(wěn)，可明顯減少高血壓性腦出血患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，減輕其神經(jīng)功能損害，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

［1］ 張劍，陳佳漪.尼莫地平在腦出血120例中的早期應(yīng)用［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，27（5）：401-402.

［2］ Brott T，Brodenck J，KothariR，et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］. Stroke，1997，28（1）：1-5.

［3］ Anderson CS，Huang Y，Wang JG，et al.Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial （INTERACT）：arandomised pilot trial［J］.Lancet Neurol，2008，7（5）：391-399.

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［5］ 王玉潔，王健，劉相玉，等.自發(fā)性腦出血治療指南美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的指南［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2010，18（8）：561-580.

［6］ 趙貴鋒，葛德元.烏拉地爾治療高血壓急癥的臨床療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2004，6（9）：1277-1278.

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［8］ 王智，汪道峰，婁寧.舌下含服硝苯地平和靜脈注射烏拉地爾治療急性術(shù)后高血壓的療效觀察［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（2）：317-319.

［9］ 王瑩.烏拉地爾治療缺血性心臟病并心力衰竭臨床觀察［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（1）：57.

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［11］戚甫國(guó)，郭德勇.烏拉地爾治療高血壓急癥36例臨床分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（2）：199.

R 743.34

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.028

071000 河北省保定市，中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院門診藥房

2014-12-03）