朱冬梅 郭美芹 苗芬 韓桂蘭

針刺治療腦梗死肌張力異常對(duì)改良Ashworth痙攣等級(jí)的影響

朱冬梅 郭美芹 苗芬 韓桂蘭

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月至

2013年10月徐州市老年病醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死肌張力異?；颊?0例。所有患者都符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）［2］，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診。同時(shí)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］，所有病例經(jīng)臨床和CT或MRI確診為腦梗死。研究對(duì)象均符合西醫(yī)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75歲，平均（64.3±9.4）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）肢體偏癱；（2）起病2周內(nèi)前來(lái)就診的患者；（3）首次發(fā)病或過(guò)去發(fā)病未留下肢體癱瘓等后遺癥的再次卒中者；（4）意識(shí)清醒或輕度嗜睡能喚醒者；（5）病程1～30 d。

1.2 分組及針刺療法的安排 考察因素與分組：腦梗死病程1～10 d、11～20 d、20～30 d各30例，每個(gè)病程段按就診順序編號(hào)1～30，據(jù)隨機(jī)編碼表，隨機(jī)分為3組，計(jì)9組，分組并安排針刺治療，見表1。各組年齡、改良Ashworth痙攣等級(jí)、既往史及伴發(fā)疾病積分等計(jì)量資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（方差分析），均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。性別、病變部位等計(jì)數(shù)資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（χ2檢驗(yàn)），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 針刺治療方法：選用蘇州衛(wèi)生醫(yī)療器械廠制造的華佗牌30號(hào)不銹鋼毫針。頭穴：視臨床表現(xiàn)而選取相應(yīng)頭穴，頂顳前斜線、頂顳后斜線、言語(yǔ)區(qū)等。陰經(jīng)體穴選取石學(xué)敏教授之“醒腦開竅”法穴組［4］，主穴為內(nèi)關(guān)、三陰交，副穴為極泉、尺澤。陽(yáng)經(jīng)體穴主要選取徐彬之“上下配穴”法穴組，陽(yáng)經(jīng)穴組，主穴為扶突，配穴為委中、足三里。陰經(jīng)體穴與陽(yáng)經(jīng)體穴交替指上述兩陰陽(yáng)經(jīng)體穴組交替使用。吞咽障礙加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；手指握固加合谷透后溪或三間；言語(yǔ)不利取金津、玉液與廉泉（左右廉泉針刺交替）；其他隨癥加減。內(nèi)關(guān)，直刺1～1.5寸，針感到達(dá)肢端或沿臂內(nèi)側(cè)向上放散。三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°向內(nèi)上斜刺1.5～2寸，局部向足底或向膝部放散，下肢抽動(dòng)。極泉，原穴沿經(jīng)下移2寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，針感向下放散至肢端，肢體抽動(dòng)。尺澤，屈肘內(nèi)角呈120°，直刺1～1.5寸，針感沿上肢內(nèi)側(cè)向下或向上放散，前臂或手指抽動(dòng)。扶突，結(jié)喉旁，胸鎖乳突肌前后緣之間，約當(dāng)喉頭結(jié)節(jié)正中旁開3寸，向外斜下1寸處，側(cè)臥取穴，針向頸椎后下方斜刺1～1.5寸，觸電樣針感傳至肢端，上肢抽動(dòng)，或見肌肉瞤動(dòng)。委中，仰臥直腿屈胯取穴，直刺1寸，針感到達(dá)肢端，下肢抽動(dòng)。足三里，選2寸毫針直刺1.5寸，觸電樣針感傳至足。風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨均針向喉結(jié)，進(jìn)針2～2.5寸，局部酸脹或沉重感，咽喉部有“卡住”或“梗阻”感。合谷針向三間，進(jìn)針1～1.5寸，針感向食指或向上放散［5］。以上體穴，針刺時(shí)均不捻轉(zhuǎn)，單純提插，用力均勻適中，提插速度均勻；均需取得要求的針感。頭穴進(jìn)針后由上向下點(diǎn)沿皮分段平刺。選用G6805-Ⅱ型電針治療儀，1次/d，40 min/次，每周連續(xù)針刺5 d，隔2 d，再行下周治療，2周為1療程。

表1 隨機(jī)病程分組及針刺療法的安排

1.3.2 基礎(chǔ)及早期康復(fù)治療方法：基礎(chǔ)治療，主要參照2010年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》［5］。早期康復(fù)治療主要根據(jù)Brunnstrom分期進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)治療［6］。

1.4 觀察項(xiàng)目 改良Ashworth痙攣等級(jí)［1］；治療前后由同一醫(yī)師評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)觀察項(xiàng)目的積分的前后差值進(jìn)行均數(shù)的直觀分析、方差分析與多重比較。

2 結(jié)果

2.1 改良Ashworth痙攣等級(jí)評(píng)分前后差值評(píng)分比較 根據(jù)改良Ashworth痙攣等級(jí)評(píng)分前后差值對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行直觀分析，見表2。

表2 改良Ashworth痙攣等級(jí)評(píng)分前后差值統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)直觀分析

由表2中R值所示，RA、RB、RC相等，RD較小。結(jié)合K值，則最佳搭配為A1B3C3。根據(jù)表中K值及R值的大小，可初步做出以下分析：（1）由表中R值所示：RA、RB、RC較大，RD最小，可知A、B、C為影響療效的主要因素，D為次要因素。（2）結(jié)合各因素K值越大越好來(lái)看，A1明顯好于A2、A3；B3好于B1、B1好于B2，但兩者相差不大；C3好于C1，而C1明顯好于C2；D3最大，但各水平相差不大?？芍?個(gè)因素3水平的最佳搭配為A1、B3、C3、D3。由此可知在病程1～10 d內(nèi)，選用頭穴+陰陽(yáng)經(jīng)穴交替，電針疏密波，治療6療程能取得相對(duì)最好的效果。

2.2 方差分析 為檢驗(yàn)各因素在獲得臨床療效方面是否存在顯著性差異，對(duì)表2進(jìn)行了方差分析，見表3。

表3 改良Ashworth痙攣等級(jí)評(píng)分前后差值方差分析

由表3的方差分析，可知因素A、B、C為顯著因素，說(shuō)明針灸時(shí)機(jī)與選穴配伍，電針選擇的不同在獲得臨床療效方面有顯著差異，而針刺療程作用不顯著。

3 討論

本研究結(jié)果提示：針灸早期干預(yù)可有效縮短軟癱期或硬癱期持續(xù)時(shí)間，并減輕其程度，對(duì)促進(jìn)偏癱肢體功能康復(fù)有一定幫助。腦梗死發(fā)病1～10 d內(nèi)，頭、體穴聯(lián)用，陰陽(yáng)經(jīng)體穴交替針刺，選用電針疏密波（或電針斷續(xù)波），療程6周對(duì)腦梗死肌張力異常具有最佳改善作用。針灸與康復(fù)療法聯(lián)用，對(duì)腦梗死肌張力異常，具有一定的良性協(xié)同干預(yù)作用，在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，針灸療法可提高康復(fù)的療效。目前研究普遍認(rèn)為只要患者腦梗死后生命體征平穩(wěn)，相關(guān)臨床癥狀和體征未再有加重現(xiàn)象出現(xiàn)，即可行針灸治療。大量研究表明，針刺是治療急性腦梗死安全有效的方法［7-8］。針灸的早期介入會(huì)很好地改善病情［9-10］，且介入越早，效果越好［11-12］。有研究證明針刺能提高脊髓組織中 γ氨基丁酸-B （GABA-B）受體的表達(dá)，GABA-B增多能緩解肢體痙攣，可能是針刺緩解腦梗死后肢體痙攣的另一種機(jī)制［13］。此外，針刺可使病灶周邊缺血半暗帶區(qū)局部血流量、葡萄糖代謝率及功能顯著改善，且同側(cè)或?qū)?cè)大腦額頂葉皮質(zhì)、丘腦以及同側(cè)基底核和雙側(cè)小腦出現(xiàn)類似改變［14］。更有學(xué)者引入“逆針灸”治療概念，強(qiáng)調(diào)在未發(fā)生痙攣之時(shí)干預(yù)治療以達(dá)到預(yù)防痙攣的目的［15］。本研究初步認(rèn)為，陰陽(yáng)經(jīng)穴交替針刺療效優(yōu)于單獨(dú)針刺陽(yáng)經(jīng)穴或陰經(jīng)穴。頭穴與相關(guān)體穴聯(lián)用，可提高療效。頭針療法對(duì)腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能、面癱、語(yǔ)言能力、ADL的康復(fù)有顯著意義［16］，采用頭皮針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能改善明顯［17］。腦梗死后上肢屈肌和下肢伸肌痙攣癱瘓模式，屬于陰急陽(yáng)緩，臨床選穴常選用陰陽(yáng)經(jīng)交替配伍使用。頭、體穴合用能進(jìn)一步促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生、正常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)，從而改善肢體的運(yùn)動(dòng)情況［18-19］。本研究選用目前公認(rèn)的陰經(jīng)穴刺法——醒腦開竅針刺法及陽(yáng)經(jīng)穴針刺法——上下配穴法交替針刺，可一定程度地改善上肢屈肌及下肢伸肌痙攣的癱瘓模式，促進(jìn)偏癱肢體功能康復(fù)。

腦梗死后肌張力異常是人體運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)過(guò)程中的一個(gè)自然現(xiàn)象，因?yàn)榧埩Ξ惓?duì)腦梗死后患者的行走能力及生活能力有較大的影響，我們通過(guò)針刺法將偏癱肢體肌張力調(diào)控在正常范圍有助于康復(fù)訓(xùn)練中的姿勢(shì)建立和平衡功能的維持，同時(shí)還可能避免異常運(yùn)動(dòng)模式的產(chǎn)生［20］。在內(nèi)科及康復(fù)等基礎(chǔ)治療上通過(guò)針刺改善腦梗死肌張力異常獲得的效應(yīng)，考慮是針灸、內(nèi)科和康復(fù)等綜合治療的共同結(jié)果。所以本試驗(yàn)是在康復(fù)治療等基礎(chǔ)上對(duì)腦梗死肌張力異常對(duì)改良Ashworth痙攣等級(jí)的影響的初步優(yōu)選，目的在于提高針刺療效。

［1］ 南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：40，74-75.

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［試行］［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55-56.

［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［4］ 李健敏，黃彬城.醒腦開竅針法聯(lián)合電針對(duì)腦梗死急性期神經(jīng)功能缺損的療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（8）：1538-1539.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

［6］ 曾媛，黃列英.對(duì)腦卒中偏癱本質(zhì)的認(rèn)識(shí)及針灸康復(fù)在其治療中的應(yīng)用體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（5）：612-613.

［7］ Alexander DN，Cen S，Sullivan KJ，et al. Effects of acupuncture treatment on poststroke motor recovery and physical function：A Pilot Study［J］.Neurorehabil Neural Repair，2004，18（4）：259-267.

［8］ 曾憲容，劉鳴，吳濱，等.針刺治療急性缺血性卒中的隨機(jī)對(duì)照預(yù)實(shí)驗(yàn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2003，36 （4）：247.

［9］ 郭文海，王艷，白震民.針灸早期介入對(duì)腦梗塞后痙攣的影響［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2006，14（4）：37.

［10］宋紅梅，俞昌德.針灸治療急性腦梗死的臨床研究進(jìn)展［J］.針灸臨床雜志，2003，19（12）：50-51.

［11］孫平.急性期針灸對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)障礙的影響［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（1）：55.

［12］解慶凡，王建華，鄒憶懷，等.三個(gè)水平針灸介入時(shí)機(jī)對(duì)急性腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9 （17）：128-129.

［13］葉晨，葛林寶，陳春艷.針刺療法治療肌張力改變的研究進(jìn)展［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015，6（9）：30-32.

［14］姚舜，郝玉鵬，康洪，等.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中軟癱期上肢肌張力及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（7）：596-598.

［15］程金蓮，王麟鵬，王少松，等.“王氏夾脊穴”逆針灸治療對(duì)腦卒中偏癱痙攣狀態(tài) 117例隨機(jī)對(duì)照觀察［J］.北京中醫(yī)，2007，26（8）：467-469.

［16］宋玉娟.頭穴叢刺為主針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死（恢復(fù)期）患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響 ［J］.針灸臨床雜志，2014，30（7）：52-54.

［17］胡東霞，彭慧.康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合頭針對(duì)腦梗死后肢體痙攣患者肌張力及神經(jīng)功能的影響 ［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（7）：25-26，29.

［18］王健，白麗.頭針體針并用治療腦梗死療效觀察［J］.上海針灸雜志，2006，25（11）：8-9.

［19］王曉紅.體針頭針相結(jié)合治療偏枯78例臨床觀察［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（3）：389-390.

［20］張旭，李奇輝，李營(yíng)營(yíng)，等.針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)早期干預(yù)對(duì)腦梗死患者肌張力及其運(yùn)動(dòng)功能的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（4）：279-282.

R 246.6

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.023腦梗死后肌張力異常所致肢體功能障礙，是影響患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量的主要因素，在致殘率中所占比例較高，因而對(duì)其治療尤顯重要［1］。研究表明，針刺療法對(duì)卒中肌張力異常有著一定的良性干預(yù)效應(yīng)。本文選取腦梗死肌張力異常患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)法，對(duì)針刺時(shí)機(jī)、選穴配伍、電針選擇、療程等四因素三水平不同搭配組合方案進(jìn)行優(yōu)選，現(xiàn)報(bào)道如下。

徐州市社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（XM12B059）

221003江蘇省徐州市，徐州市老年病醫(yī)院康復(fù)科

韓桂蘭，Email：1756780334@qq.com

2014-12-09）