項學(xué)貴　丁碧云

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031）

·文獻分析·

天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓病的有效性及安全性的Meta分析

項學(xué)貴1丁碧云2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031）

目的系統(tǒng)性評價天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓的有效性及安全性。方法利用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫自建庫至2015年3月發(fā)表的關(guān)于天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓的臨床隨機對照試驗（RCT）；提取數(shù)據(jù)后運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果共納入21個隨機臨床對照試驗，共2107例，運用Jadad評分后1篇為3分，2篇為2分，其余18篇均為1分。Meta分析結(jié)果顯示，天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑可以提高臨床有效性（OR=3.90 95%CI［2.92，5.19］，P＜0.00001）；降低收縮壓方面優(yōu)于對照組（SMD=-1.13 95%CI［-1.46，-0.81］，P＜0.00001）；降低舒張壓方面優(yōu)于對照組（SMD=-1.02 95%CI［-1.14，-0.90］，P＜0.00001）；改善患者臨床癥狀方面優(yōu)于對照組（OR=4.29 95%CI［2.53，7.28］，P＜0.00001）；天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比無明顯不良反應(yīng)（OR=0.54 95%CI［0.24，1.23］，P= 0.14）。結(jié)論天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑可提高高血壓病治療的有效性，降低收縮壓和舒張壓，改善患者臨床癥狀，同時安全性與單純鈣離子拮抗劑相當(dāng)；由于納入的文獻質(zhì)量相對較低，樣本量有限，以后需更大樣本量，質(zhì)量更高、設(shè)計更加嚴格的RCT進一步論證。

天麻鉤藤飲鈣離子拮抗劑高血壓Meta分析

天麻鉤藤飲出自近代醫(yī)家胡光慈所著的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》中，主要治療肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾證，是治療肝陽上亢、陰虛陽亢證高血壓病的經(jīng)典代表方劑。天麻鉤藤飲聯(lián)用鈣離子拮抗劑治療高血壓病的文獻近年屢見報道［1-2］，但缺乏關(guān)于二者聯(lián)用的有效性和安全性的系統(tǒng)性評價。本文通過全方位搜集天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療原發(fā)性高血壓的臨床隨機對照試驗，旨在為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更好的指導(dǎo)臨床實踐，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1文獻納入標準1）所有納入的文獻均為隨機對照試驗。2）符合7版《內(nèi)科學(xué)》高血壓病的診斷標準［1］。3）納入的研究病例至少分為兩個組，所有患者均給予高血壓的一般的基礎(chǔ)治療，包括低鹽低脂飲食，適當(dāng)休息等，對照組僅單獨給予鈣離子拮抗劑治療，實驗組應(yīng)用鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑的種類、劑型、服用次數(shù)不限）治療的基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲方加減。4）試驗前對各組基本資料做統(tǒng)計學(xué)分析，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。5）所有患者均無嚴重肝腎功能異常。

1.2文獻排除標準1）臨床綜述，非隨機對照試驗。2）對照組非單一運用鈣離子拮抗劑治療高血壓病的試驗。3）納入者合并有嚴重消化、心血管、泌尿系等系統(tǒng)疾病。4）高血壓危象及高血壓急癥的患者。5）繼發(fā)性高血壓患者。6）所提供的臨床資料不全，聯(lián)系作者后而仍然無法獲取全文內(nèi)容的文獻。7）所納入的文獻未交代治療前實驗組和對照組基線是否一致。

1.3檢索策略計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為天麻鉤藤飲；鈣離子拮抗劑；高血壓；天麻鉤藤飲或鈣離子拮抗劑；天麻鉤藤飲或高血壓，英文檢索詞為“Tianma gouteng”和（或）“hypertension”；檢索時間為自建庫至2015年3月。

1.4觀察指標總有效率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、中醫(yī)證候評分、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5文獻的篩選和資料提取根據(jù)相關(guān)檢索詞檢出的文獻，由2名研究者獨立閱讀文獻標題和摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻，對于可能符合納入標準的文獻通過仔細閱讀全文再進行評估文獻是否符合納入標準，對于最后符合納入標準的文獻提取文獻中的信息：文獻的第一作者、年份、隨機方法、干預(yù)方法、收縮壓和舒張壓、各文獻的樣本量、不良反應(yīng)、退出及失訪等。如雙方遇到分歧，則交由第三方通過全文閱讀后決定是否最終納入。

1.6質(zhì)量評價對于所有納入的文獻根據(jù)Jadad［3］評分法進行評分，總分為5分，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究，剔除評分為0分的研究。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費提供的RevMan5.1軟件實行Meta分析。二分類資料采用相對危險度（RR）和（或）比值比（OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，計量資料采用標準均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。首先運用χ2進行異質(zhì)性的檢驗，若P＞0.05，I2＜50%則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，若P＜0.05，I2≥50%則首先對納入的文獻給予異質(zhì)性分析，對無臨床異質(zhì)性的則運用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，必要時進行亞組分析；對是否存在發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。

2　結(jié)果

2.1文獻檢索的一般情況見表1。一共檢索到1086篇文獻，通過閱讀題目，摘要排除867，剔除重復(fù)的文獻197篇，通過全文閱讀后最終符合納入標準的共有21篇文獻，實驗組均為天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑，對照組為單純鈣離子拮抗劑；合計納入病例數(shù)2107例，實驗組1059例，對照組1048例。所有納入的文獻均報道了治療前實驗組與對照組基線情況一致，兩組資料均具有可比性；結(jié)局指標中20篇［4］文獻納入了臨床療效指標，12篇文獻納入了收縮壓為觀察指標，12篇［5-10］文獻納入了舒張壓為觀察指標，其中2篇［4，11］文獻由于收縮壓和舒張壓以Kp為計量單位，為防止出現(xiàn)異質(zhì)性，故未納入。4篇［4，12-14］文獻報道不良反應(yīng)發(fā)生情況，4篇［15-17］文獻報道了中醫(yī)癥候積分；文獻的療效評價［18］分為顯效、有效、無效3個層次，顯效及有效合為有效。所納入的21篇文獻中，10篇研究為硝苯地平，其中8篇為硝苯地平緩釋片，2篇［16］為硝苯地平平片；7篇研究為氨氯地平；3篇研究為左氨氯地平；1篇研究為非洛地平緩釋片。

2.2納入文獻的方法質(zhì)量學(xué)評價見表2。所有納入21篇文獻均采用了“隨機分組”的方法，僅有3組報道分別采用了拋硬幣法和隨機數(shù)字表法，其余均未說明具體隨機方式；所有納入的21個研究均未提及是否使用盲法和分配隱藏，僅有1組提及未有退出，其余均未提及退出與失訪情況。

2.3天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓的有效性比較見圖1和圖2。一共納入20個研究，共1962例患者，治療組與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P =0.96，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑相比，由于OR＞1，且菱形位于垂直線右側(cè)，故天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑可以提高臨床有效性（OR=3.90 95%CI［2.92，5.19］，P＜0.00001）。對有效性進行偏倚性分析，結(jié)果漏斗圖顯示左右基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能較小。

表1　納入文獻的一般資料

2.4天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組收縮壓比較見圖3。一共納入12個研究，共1194例患者，治療組與對照組之間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=85%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比，降低收縮壓方面優(yōu)于對照組（SMD=-1.13 95%CI［-1.46，-0.81］，P＜0.00001）。

表2　納入文獻的方法質(zhì)量學(xué)評價

圖1　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓病有效性的比較

圖2　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓病的有效性比較的漏斗圖

圖3　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療后收縮壓比較森林圖

2.5天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組舒張壓比較見圖4。一共納入12個研究，共1194例患者，治療組與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.26，I2=19%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比，降低舒張壓方面優(yōu)于對照組（SMD=-1.02 95%CI［-1.14，-0.90］，P＜0.00001）。

圖4　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療后舒張壓比較森林圖

2.6天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組中醫(yī)證候評分比較見圖5。一共納入4個研究，共477例患者，治療組與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.79，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比，改善患者臨床癥狀方面優(yōu)于對照組（OR=4.29 95%CI［2.53，7.28］，P＜0.00001）。

圖5　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療后中醫(yī)證候比較的森林圖

2.7天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見圖6。一共納入4個研究，共438例患者，治療組與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.45，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比無明顯不良反應(yīng)（OR= 0.54 95%CI［0.24，1.23］，P=0.14）。

圖6　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與對照組不良反應(yīng)比較的森林圖

3　討論

鈣離子拮抗劑作為抗高血壓病的一線藥物，作用機制主要為選擇性的作用于細胞膜上的Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流，進而擴張血管平滑肌，達到降壓的目的；現(xiàn)代降壓治療的原則強調(diào)小劑量、聯(lián)合、長效和個體化治療，鈣離子拮抗劑主要不良反應(yīng)為顏面部潮紅、心動過速、踝部水腫等，相對于其他4種降壓藥物，鈣離子拮抗劑具有安全性好、降壓效果明顯、患者依從性好等優(yōu)點，是5種一線降壓藥中唯一沒有絕對禁忌癥的藥物。

天麻鉤藤飲作為降壓的經(jīng)典方劑，其降壓機制可能為：1）中醫(yī)認為肝陽上亢，陰不制陽，導(dǎo)致邪擾清竅，進而發(fā)為“眩暈”“頭痛”“失眠”；天麻鉤藤飲方具有平肝潛陽、清火息風(fēng)，同時兼有補益肝腎之功，使邪去正安，進而改善臨床癥狀，達到輔助降壓目的。2）現(xiàn)代藥理學(xué)對于天麻鉤藤飲的研究表明，天麻、鉤藤］均具有降低外周血管阻力的作用，從而發(fā)揮降壓功效。蔡昌龍、邢之華等研究表明［19］，天麻鉤藤飲同時具有提高超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT），降低丙二醛（MAD）的優(yōu)點，從而清除體內(nèi)多余的氧自由基，提高機體的抗氧化能力，防止脂質(zhì)的過氧化作用，從而具有降低冠心病、腦卒中發(fā)病率優(yōu)點；胡世云等［20］通過大鼠及臨床研究均證實天麻鉤藤飲可降低血清醛固酮、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的作用，進而減少醛固酮及血管緊張素Ⅱ的分泌，發(fā)揮抗心肌纖維化和逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用。

本文共納入21組隨機對照試驗，僅有3篇文獻提及具體隨機方法，其余18篇文獻僅提及隨機對照，并未說明具體的隨機方案；同時僅有1組提及未有退出，其余均未提及退出與失訪情況，在一定程度上影響了文獻的整體質(zhì)量。總之，天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑能提高高血壓患者血壓臨床療效、改善高血壓癥狀、降低收縮壓和舒張壓，同時不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的安全性，是臨床上值得推薦的降壓治療方案；但由于納入的文獻整體質(zhì)量不高，樣本量相對較少，以后需質(zhì)量更高、設(shè)計更嚴格、樣本量更大的RCT支持。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：251-266.

［2］中國高血壓病防治指南修訂委員會.中華高血壓病防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2012，19（8）：701-743.

［3］Jadad AR，Moore A，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials is blinding necessary［J］. Control Clin Trails，1996，17（1）：1.

［4］黃珊珊，駱許朋.氨氯地平結(jié)合天麻鉤藤飲治療原發(fā)性高血壓療效分析［J］.右江名族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，36（6）：840-845.

［5］任伯瑋，趙雪梅.加味天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型原發(fā)性高血壓病30例［J］.中國藥業(yè)，2012，21（16）：89.

［6］穆善生，潘貴超.天麻鉤藤飲加減方聯(lián)合硝苯地平緩釋片治療高血壓臨床療效觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（5）：517-521.

［7］郭月琴，姬憲立.天麻鉤藤飲加味治療老年患者高血壓的臨床觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)，32（10）：120.

［8］何長國，吳勇宏.天麻鉤藤飲聯(lián)合氨氯地平治療肝陽上亢高血壓隨機平行對照研究［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，28（8）：106-108.

［9］劉映芳.天麻鉤藤飲聯(lián)合氨氯地平治療肝陽上亢型高血壓病療效觀察［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（4）：239-241.

［10］吳菊香.天麻鉤藤飲聯(lián)合氨氯地平治療原發(fā)性高血壓療效觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2014，30（9）：855-856.

［11］扎幸芳，盧遙.天麻鉤藤飲絡(luò)活喜并用治療高血壓76例［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，19（5）：464-464.

［12］莫志云，謝建周，曾順平.天麻鉤藤飲配合長效鈣離子拮抗劑治療高血壓病療效觀察［J］.求醫(yī)問藥，2012，10（10）：293-294.

［13］李雅君.天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型高血壓60例［J］.西部中醫(yī)藥，2013，26（3）：76-77.

［14］劉凌鷹，李榮.天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型高血壓100例療效觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（6）：58-59.

［15］朱全軍.天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型高血壓病的療效分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（31）：282-283.

［16］韋耀力.天麻鉤藤飲治療高血壓病肝陽上亢型49例療效分析［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（5）：310-312.

［17］李鳴放.天麻鉤藤飲治療高血壓病肝陽上亢型120例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，17（7）：38-39.

［18］徐柏壽.天麻鉤藤飲治療陰虛陽亢型原發(fā)性高血壓90例［J］.中國中醫(yī)藥，2015，13（3）：142-143.

［19］邢之華，譚海彥，劉衛(wèi)平，等.天麻鉤藤飲對高血壓病患者血壓及血清過氫化氧酶的影響［J］．中國康復(fù)，2004，19（6）：330-331．

［20］胡世云，冼紹祥，趙立誠，等.天麻鉤藤飲對腎血管性高血壓大鼠醛固酮和血管緊張素Ⅱ的影響［J］．安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，28（1）：41-43.

R544.1

A

1004-745X（2015）12-2153-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.028

2015-08-11）