陳 路 王志文 胡 爽

(1.岳陽職業(yè)技術學院 護理學院，湖南 岳陽 414000；2.岳陽市二醫(yī)院 手術室，湖南 岳陽 414000）

糖尿病是臨床常見的一種內分泌系統(tǒng)病，該病的發(fā)病率較高，并發(fā)癥較多，無法徹底治愈，給患者生活及生存的質量造成嚴重的影響。因此，尋找一種切實、可行的方法，控制和穩(wěn)定患者血糖、提升患者生存質量已成為臨床研究的重點。全科團隊服務模式是近年來研究較多的糖尿病社區(qū)管理模式，整個團隊包括全科醫(yī)師、社區(qū)護士及心理咨詢師等人員，注重對平時生活中影響糖尿病控制因素的干預。譚林等[1]將社區(qū)糖尿病患者分為對照組和研究組，對研究組患者從治療、飲食、患者行為指導等方面進行干預，同時通過電話隨訪以及面對面訪視，結果顯示干預后研究組患者的糖尿病知識掌握情況較對照組好，飲食行為及治療依從性比對照組好，F(xiàn)BG、2hPG、SBP、DBP、TC 水平均比對照組低；網(wǎng)絡服務模式則主要通過互聯(lián)網(wǎng)進行遠程教育，使糖尿病患者及其家屬反復多次地接受糖尿病相關知識，提高知識知曉率和治療依從性；陳曉蕓等[2]將社區(qū)100例2型糖尿病患者分為研究組和對照組，各50例，利用計算機視頻對干預組患者開展糖尿病遠程教育，通過網(wǎng)絡強化糖尿病知識學習，并由全科醫(yī)師定期隨訪管理，干預期限18個月；結果發(fā)現(xiàn)研究組患者的自我管理能力提高，不良生活方式有改變。本文主要分析聯(lián)合全科團隊服務模式和網(wǎng)絡服務模式管理后，對糖尿病患者生存質量的影響，以期為糖尿病社區(qū)管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料

本次研究共收集到2013年12月-2014年12月，在岳陽樓區(qū)沿湖、奇家?guī)X、洞庭、七里山、郭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記并符合納入標準的210例2型糖尿病患者；其中男性117例，女性93例；最小年齡40歲，最大年齡92歲，平均年齡為(60.75±12.34)歲；病程在1-22年，平均病程為(11±1.75)年；文化程度劃分：小學61例，初、高中104例，大專及以上45例。

1.1.2 診斷及排除標準

所有患者均參照世界衛(wèi)生組織擬定的相關糖尿病診斷標準進行確診：患者空腹血糖濃度在7.0mmol/L及其以上，2h餐后血糖濃度在11.1mmol/L及其以上；本次研究均與患者和家屬簽署知情同意書；本次所選患者均排除合并嚴重腦血管疾病者，排除心、腎及肝等功能異常者，排除有精神病史或行為障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預前準備

干預前查閱大量文獻，了解我國病糖尿病社區(qū)管理的不同模式[3]，以及不同模式管理對糖尿病生存質量的影響[4]，了解單一的網(wǎng)絡服務管理模式對糖尿病患者生存質量的影響[5]以及單一的全科團隊服務管理模式對糖尿病患者生存質量的影響[6]，掌握健康教育和隨訪的原則和方法，準備好問卷、血糖儀等基本工具，做好質量控制，減少誤差。

1.2.2 干預前調查

經(jīng)倫理委員會同意，研究對象均簽署知情同意書。課題組成員在研究開始第一天（2013年12月1日），采用問卷調查法，到符合納入標準的患者所在的社區(qū)居委會，由研究者說明本次調查的目的和意義，發(fā)放調查表，告訴患者在20min之內單獨填寫完成，對于視力障礙的糖尿病患者，則由志愿者不加任何提示逐條閱讀，患者給出答案，在30min之內完成。研究者與患者逐份核對數(shù)據(jù)，確認無誤后錄入，減少誤差。

調查表包括糖尿病患者一般資料情況調查表、糖尿病患者生存質量調查表和糖尿病知信行調查表。

1）糖尿病患者一般資料情況調查表

為自行設計，包括患者性別、年齡、文化程度、病程、臨床癥狀、血糖、用藥、運動、飲食、就醫(yī)等情況。

2）糖尿病患者生存質量調查表

包括糖尿病生存質量特異性量表(DSQL)和簡明健康狀況問卷（SF-36）。DSQL量表的內部一致性信度0.95，分半信度0.91，跨時間穩(wěn)定性系數(shù)0.84，由生理、心理、社會關系、治療4個維度構成，共27個條目，四個維度總的生存質量滿分135分，單項生存質量評分分別為：60，40，20，15分。 27個條目中，每個條目的回答分為5個等級，從無到最嚴重分別為1～5分，采用線性評分方法，評分時分數(shù)越低，生存質量越高，分數(shù)越高，所代表的維度功能損害越嚴重，生存質量越差。SF-36量表是一個普適性量表，共8個維度36個條目，分別屬于生理健康和精神健康兩大類。分值越低，說明患者該維度損傷越嚴重，生存質量越低，反之，分值越高，則說明患者該維度受損越輕。

3）自制糖尿病知識、態(tài)度、行為的調查表

對天津醫(yī)科大學肖卉等編制的糖尿病知信行調查表進行改良，進行效度和信度檢測后，調查患者對糖尿病診斷標準、糖尿病危險因素、糖尿病并發(fā)癥、糖尿病治療等相關知識熟悉程度，調查患者對疾病治療的信心以及服藥情況、飲食控制情況、心理調適情況、運動情況、血糖復查情況，并計算得分，滿分為33分。

1.2.3 干預前血糖的測定

調查開始當天，測定糖尿病患者空腹、餐后2h血糖，將這2個值作為干預前的血糖指標，血液采集為末梢血，采集者為全科團隊中的護理人員；血糖儀器采用德國拜耳牌的血糖儀和試紙。

1.2.4 聯(lián)合干預

所有入組患者在社區(qū)常規(guī)糖尿病管理（主要由醫(yī)生和護士負責）的基礎上，自愿接受研究人員聯(lián)合網(wǎng)絡服務模式和全科團隊服務模式的進行管理干預。

1.2.5 聯(lián)合干預后調查

社區(qū)護士用干預前使用的血糖儀和試紙，測量干預結束當天（2014年12月1日）糖尿病患者的空腹血糖值、餐后2h血糖值，并記錄數(shù)據(jù)；志愿者要求研究對象按照干預前調查的原則再次填寫糖尿病患者生存質量調查表（DSQL和SF-36）以及糖尿病知信行調查表，做到使用的量表與干預前一致。

1.3 統(tǒng)計分析方法

數(shù)據(jù)采用spss17.0進行統(tǒng)計分析，主要選用描述性統(tǒng)計量、兩樣本t檢驗等。

2 結果

2.1 糖尿病知識、態(tài)度、行為干預效果的評價

研究者利用知信行量表對參與研究的糖尿病患者進行糖尿病知識、態(tài)度、行為的調查，統(tǒng)計干預前后量表的得分進行t檢驗。結果顯示患者經(jīng)干預后，知信行量表總分較干預前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；知識知曉得分較干預前升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；護理滿意得分較干預前升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；治療依從得分較干預前升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；藥物控制依從得分較干預前升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；飲食控制依從得分較干預前升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；運動控制依從得分較干預前升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表 1。

表1 干預前與干預后患者知信行總分和各項得分差異比較(χ±s)

2.2 糖尿病患者空腹血糖和餐后血糖干預效果的評價

患者接受干預前空腹血糖值、餐后血糖值與接受干預后糖尿病空腹血糖值、餐后血糖值的差異比較：糖尿病患者空腹血糖和餐后血糖較干預前均有所下降，干預前與干預后糖尿病患者空腹血糖下降程度與干預前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，餐后血糖下降程度與干預前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 干預前與干預后患者空腹血糖差異比較(χ±s,mmol/L)

2.3 糖尿病患者干預前與干預后SF-36評分差異評價

干預前與干預后糖尿病患者簡明健康狀況問卷（SF-36）評分比較：患者SF-36評分的總分，干預后較干預前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；社會功能維度評分，干預后較干預前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)；情感職能維度干預后較干預前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)；其余維度評分，干預前較干預后有升高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 干預前與干預后糖尿病患者SF-36評分比較(χ±s)

2.4 糖尿病患者干預前與干預后DSQL評分差異評價

干預前與干預后糖尿病患者生存質量量表（DSQL）各維度評分的差異比較：總分干預后較干預前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；社會維度得分干預后較干預前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療維度得分干預后較干預前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；身體維度得分干預后較干預前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；心理維度得分干預后較干預前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 糖尿病患者干預前與干預后DSQL各維度評分變化(χ±s)

3 討論

3.1 我國糖尿病社區(qū)管理的重要性以及全科團隊管理模式和網(wǎng)絡服務管理模式在管理社區(qū)糖尿病患者中的優(yōu)缺點

糖尿病患者這類慢性疾病病人的社區(qū)管理和生存質量問題，是近年來國內學者的研究焦點之一。改革開放30多年來，中國已成為為數(shù)不多的迅速由窮變富的發(fā)展中國家之一，人民生活越來越富裕。生活方式發(fā)生轉變的同時，疾病譜也發(fā)生了變化，糖尿病、高血壓等這些所謂的“富貴病”的發(fā)病率急劇飆升，而隨著健康觀念的轉變，根據(jù)生理-心理-社會的現(xiàn)代綜合醫(yī)學模式，糖尿病的臨床治療目標已經(jīng)不僅僅是單純的控制患者的血糖水平，而是要在全面控制血糖、血脂水平、緩解糖尿病癥狀的基礎上，有效預防，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，并且要求在治療的過程中，要及時發(fā)現(xiàn)并治療患者的心理問題，提高患者的生存質量。但目前糖尿病防治所需的醫(yī)療資源尤其是人力資源緊缺，達不到迅速增長的糖尿病患者的防治需求，大多數(shù)糖尿病患者只能在家自行采用藥物治療，由于缺乏規(guī)范的管理，患者用藥不規(guī)范，過早發(fā)生并發(fā)癥，因病致殘和致死的情況時有發(fā)生。90年代以來，社區(qū)逐漸成為糖尿病一級預防的主要陣地。社區(qū)管理者通過對患者和家人健康教育、家庭訪視、電話隨訪等干預方式，增加糖尿病患者及其家人的知識知曉率，教會患者和家人用藥物治療糖尿病等基本技能，營造了良好的社區(qū)治療環(huán)境，降低了患者心理疾病的發(fā)生率，緩解了癥狀，社區(qū)管理在對糖尿病防治工作中的作用已經(jīng)得到了公認，但不同的社區(qū)管理模式各有優(yōu)勢和短板。

越來越多的學者開始研究糖尿病患者社區(qū)管理的模式及其對患者生存質量的影響，這是糖尿病研究領域一個重要的方向，國內的學者探索了社區(qū)全科團隊管理模式[6]，群組管理模式、網(wǎng)絡服務管理模式，小組互動式管理模式等。本研究將全科團隊管理模式和單一的網(wǎng)絡服務管理模式進行分析，發(fā)現(xiàn)兩種模式在管理上具有共同性和互補性。共同性體現(xiàn)在兩種模式都缺乏醫(yī)療資源尤其是人力資源，缺乏具有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生 （尤其是內分泌醫(yī)生）和具有執(zhí)業(yè)資格的社區(qū)護士[3]，互補性主要體現(xiàn)在全科團隊管理模式管理具有不連續(xù)、被動性、人力物力成本高等特點，網(wǎng)絡管理模式卻在方法上存在優(yōu)勢，其連續(xù)性和主動性較強，人力物力成本相對較低[4]，因此，綜合兩種模式進行管理，揚長避短，建立聯(lián)合管理機制，在全科團隊進行糖尿病常規(guī)管理的基礎上，充分發(fā)揮社區(qū)志愿者的作用，培訓志愿者成為管理的中介，通過網(wǎng)絡服務 (主要是QQ和手機微信)，對糖尿病患者進行交流，隨訪，并及時向團隊反饋異常信息，以便全科醫(yī)生和護士及時針對患者的異常行為制定個性化的管理方案，應該可以進一步改善2型糖尿病患者的健康狀況，進而改善其生存質量。以下對干預結果進行討論。

3.2 聯(lián)合兩種模式對糖尿病患者進行管理后，對患者血糖代謝的影響

糖尿病為慢性內分泌代謝疾病，聯(lián)合兩種模式管理的一個重要目的就是通過干預促使患者遵醫(yī)囑治療，使患者異常的糖代謝恢復或接近平衡，降低FBG、2hPBG等指標，使其下降到正常水平。本次研究患者干預前和干預后的FBG、2hPBG均有下降，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，說明聯(lián)合模式有利于改善患者的血糖代謝，可能與聯(lián)合兩種模式加強干預后，糖尿病患者飲食控制，運動控制，藥物治療有所加強有關，與郭文軒[8]的研究結果一致。

3.3 聯(lián)合兩種模式對糖尿病患者進行管理后，糖尿病患者知識、態(tài)度和行為的變化

干預前和干預后，研究者均利用知信行量表對參與研究的糖尿病患者進行糖尿病知識、態(tài)度、行為的調查，統(tǒng)計干預前后量表的得分進行t檢驗，結果顯示患者經(jīng)干預后知信行量表總分增加6.16±3.57分，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；知識知曉得分升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05)；護理滿意得分為升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；治療依從得分升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；藥物控制依從得分升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05)；飲食控制依從得分升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，運動控制依從得分升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，說明干預后，糖尿病患者知識、態(tài)度、行為有改變，與肖卉等[9]的研究結果一致。

3.4 聯(lián)合兩種模式對糖尿病患者進行管理后，DSQL反映出的對生存質量的影響

采用糖尿病生存質量特異性量表 (DSQL)，調查聯(lián)合兩種模式對糖尿病患者進行管理干預前后患者生存質量的變化。結果顯示：干預前后對比患者干預后DSQL總分下降，與干預前總分比較差異有統(tǒng)計學意義性，同時DSQL中身體維度、心理維度、社會功能維度、治療維度四個維度干預后較干預前均有下降，有統(tǒng)計學意義。說明干預有利于糖尿病患者的生存質量，可能與聯(lián)合管理后糖尿病患者，改變了態(tài)度和行為，加強了飲食控制、運動控制、藥物治療，改善了心理狀況與行為，與閆丹鳳等[4]研究一致。

3.5 聯(lián)合兩種模式對糖尿病患者進行管理后，SF-36反映出的對生存質量的影響

采用簡明健康狀況問卷(SF-36)，調查干預前后患者生存質量的變化，結果顯示總分升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)，社會功能維度得分，情感職能維度得分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)。說明干預后患者的健康狀況尤其是心理狀況得到了改善，生存質量有所提高，其可能原因有通過定期參加糖尿病健康教育活動和每天都可以進行的qq和微信交流活動，鍛煉增多、血糖控制良好，同時患者感受到了更多的關心和照顧，焦慮和壓抑等不良情緒減少，再加上通過健康狀況較好的網(wǎng)絡同伴的正向引導，患者的治療信心有所增強，與符鴻俊等[10]的研究一致；其余維度評分，干預前較干預后有升高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。

[1]譚林，李玉琴，楊巧婷，等.全科團隊服務模式對糖尿病管理的效果研究[J].中華全科醫(yī)學，2013，11(8):1296-1297.

[2]陳曉蕓，林兵，沈玉根，等.“網(wǎng)絡服務”在社區(qū)糖泵病健康管理中的效果評價[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(3):158-159.

[3]田朝釗，施榕.上海市1671例2型糖尿病患者社區(qū)管理的效果評價[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2010，30(8):956-959.

[4]閆丹鳳.2型糖尿病患者生存質量影響因素的通徑分析與干預研究[D].太原：山西醫(yī)科大學，2010.

[5]汪麗敏，孫舒寒.對社區(qū)糖尿病患者進行強化式網(wǎng)絡健康教育的效果研究[J].當代醫(yī)藥論叢，2015，13（1）:229-230.

[6]Colette Browning,Shane Thomas,Jane Sims，等.促進 2 型糖尿病患者行為的可持續(xù)性改變:澳大利亞美好生活俱樂部的自我健康管理計劃的評價[J].中國全科醫(yī)學，2009，12(23):2099-2104.

[7]王樂三，孫振球.糖尿病患者生存質量研究及進展[J].實用預防醫(yī)學，2003，10（1）:120-123.

[8]郭文軒.依托社區(qū)管理,加強糖尿病宣教對糖尿患者血糖水平的影響[J].新疆醫(yī)學，2012,42（5）:100-102.

[9]肖卉.中老年糖尿病患者運功和健康教育綜合干預研究[D].天津：天津醫(yī)科大學，2010.

[10]符鴻俊，林琴，應曉劍，等.社區(qū)糖尿病管理對糖尿病患者的生命質量及其影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(35):24-25.