牛富業(yè) 馬燕青 鄒薇薇 徐才國 尹雪軍 王晨光
原始神經(jīng)外胚層腫瘤( primitive neuroectodermal tumor,PNET) 是一種罕見的起源于原始神經(jīng)管胚基細胞、向原始神經(jīng)分化的小圓細胞惡性腫瘤,按發(fā)病部位的不同,分為中央型( central primitive neuroectodermal tumor,cPNET)和外周型( peripheral primitive neuroectodermal tumor,pPNET)[1]。pPNET多發(fā)生于胸壁、四肢,脊柱較罕見[2]。本文回顧性分析13例經(jīng)手術(shù)病理證實的脊柱pPNET患者臨床、CT、MRI及病理學(xué)資料,旨在提高對本病診斷的準(zhǔn)確性,為臨床診斷、治療提供依據(jù)。
收集2011年10月—2014年3月經(jīng)我院手術(shù)病理證實,臨床、影像學(xué)及病理資料完整的13例脊柱pPNET。其中女性5例,男性8例,年齡8~49歲,平均26.4歲。
患者均行CT和MRI檢查。CT檢查設(shè)備為Philips Brilliance 256層iCT,管電壓120kV,管電流200mA,旋轉(zhuǎn)時間0.5s,準(zhǔn)直為0.625mm,層厚及層間隔均為5mm,采用1mm層厚進行重建。11例行增強檢查,對比劑為碘海醇注射液(350mgI/ml,1.0ml/kg)經(jīng)肘靜脈以3.0ml/s注射45s后掃描。MR檢查設(shè)備為Philips achieva 3.0T TX超導(dǎo)磁共振掃描儀,脊柱表面線圈,矩陣256×256,NEX 2,層厚3~4mm,層間距0~1mm。常規(guī)掃描:矢狀位SE T1WI(TR508ms,TE12ms)、FSET2WI(TR4000ms,TE108ms),F(xiàn)OV 300mm;軸位FSE T2WI(TR4200ms,TE 108ms),F(xiàn)OV220~300mm。增強檢查對比劑為釓噴替酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA)0.1mmol/kg體重,經(jīng)肘靜脈以2.0ml/s注射20s后行抑脂軸位(TR550ms,TE9ms)、矢狀位(TR 500ms,TE9ms)及冠狀位(TR500ms,TE9ms)掃描。
由兩位經(jīng)驗豐富的骨肌系統(tǒng)副主任醫(yī)師以上影像學(xué)專家對圖像進行獨立閱片。分析發(fā)生病變椎體的水平,病灶大小、形態(tài)、邊界,椎體及椎間孔有無受累,椎旁軟組織及病灶的密度、信號及強化特點,有無囊變、壞死及鈣化,病灶與周圍脊髓及神經(jīng)的關(guān)系。意見不同時經(jīng)協(xié)商最后達成一致結(jié)果。
患者均手術(shù)切除病變,標(biāo)本行常規(guī)石蠟包埋切片、HE及免疫組化染色。免疫組化主要檢測 CD99、CD34、神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)、波形蛋白(Vim)、S100、CK和扁豆凝集素(LCA)。
單發(fā)病灶10例(頸椎3例,腰椎2例,腰骶段1例,骶尾椎4例),多發(fā)病灶3例。10例位于椎體和/或附件,2例位于椎間孔,1例位于髓外硬膜下(圖1)。8例病灶累及椎管內(nèi)外,5例突入相應(yīng)椎間孔,2例病灶累及骶髂關(guān)節(jié)及雙側(cè)髂骨。患者的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)病部位疼痛及病灶占位效應(yīng)引起的神經(jīng)壓迫癥狀。2例伴有大小便障礙,4例伴有雙下肢疼痛、乏力及麻木,2例伴有右上肢疼痛。2例雙下肢肌張力減弱伴肌肉萎縮、精細動脈障礙,2例四肢肌張力減弱,2例四肢肌張力增強。5例伴有會陰區(qū)及雙下肢觸覺、痛溫覺減低,1例右上肢觸覺及痛溫覺減退,2例雙上肢、下肢及鎖骨平面以下痛溫覺減退。
CT及MR表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞伴浸潤性生長的不規(guī)則軟組織腫塊,邊界不清。腫塊較大,平均最大徑6.5cm,除1例位于髓外硬膜下的病灶較小,長徑約2.1cm外(圖1),其余長徑均大于4cm。11例伴有椎體、附件骨質(zhì)破壞,4例呈溶骨性骨質(zhì)破壞,7例呈混合性骨質(zhì)破壞,其中2例以成骨為主(圖2A),5例以溶骨為主,2例未見明顯骨質(zhì)破壞。CT平掃為等或低密度(圖3B),3例病灶內(nèi)可見少量條片狀鈣化影。MR平掃與周圍肌肉比T1WI為等或低信號(圖1A、2A),T2WI為高或混雜高信號(圖1B、2B)。增強掃描實性成分明顯不均勻強化,壞死、囊變區(qū)未見明顯強化(圖1C、2C、3D)。8例患者累及椎管內(nèi)外,脊髓受壓,1例脊髓受侵(圖2C);5例患者可見不典型啞鈴征,通過擴大的椎間孔與椎外部分相連(圖3D)。4例伴有轉(zhuǎn)移,其中肺轉(zhuǎn)移2例(圖2D),骨轉(zhuǎn)移3例。術(shù)前診斷惡性腫瘤7例,神經(jīng)源性腫瘤5例,炎癥1例。
腫塊大體切面為灰白色或暗紅色,呈魚肉樣或膠凍狀,質(zhì)韌,腫物與周圍組織分界不清,可見不完整包膜,血管較豐富。鏡下腫瘤細胞由呈巢狀分布的小圓細胞構(gòu)成,胞質(zhì)疏松,核深染,可見不典型有絲分裂、核碎裂及Homer-Wright玫瑰結(jié)(圖3E)。免疫組化顯示有兩項以上神經(jīng)源性抗體呈陽性表達,腫瘤均表達CD99(圖3F),Vim和S100多數(shù)陽性,LCA均為陰性(表1)。
圖1 男,49歲,椎管內(nèi)PNET。頸2椎體水平髓外硬膜下長徑約2.1cm的梭形軟組織影(↑)。T1WI(A)呈等、低信號,T2WI(B)上呈混雜性稍高信號,增強掃描(C)可見不均勻明顯強化,脊髓受壓,椎間孔未見明顯擴張。
圖2 女,15歲,頸、胸椎多發(fā)PNET。頸2及胸1椎體骨質(zhì)破壞,周圍可見較大軟組織腫塊影并突入椎管內(nèi)(↑),硬膜囊、脊髓明顯受壓;T1WI(A)呈等信號,T2WI(B)呈混雜高信號,增強掃描(C)可見明顯不均勻強化,脊髓受侵,內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀強化(↑)。胸部CT(D)兩肺可見多發(fā)轉(zhuǎn)移。
圖3 男,24歲,腰椎PNET。腰1、2椎體呈以成骨(↑)為主的混合性骨質(zhì)破壞(A),右側(cè)椎旁可見巨大軟組織密度腫塊影(B),腫物向椎管內(nèi)生長,包繞椎管,硬膜囊脊髓受壓,可見不典型啞鈴征(↑),T2WI呈混雜稍高信號,內(nèi)可見囊變、壞死(C),增強掃描(D)可見明顯不均勻強化。病理鏡下腫瘤細胞由呈巢狀分布的小圓細胞構(gòu)成,胞質(zhì)疏松,核深染,可見Homer-Wright玫瑰結(jié)(E,HE×100)。CD99呈陽性表達,細胞質(zhì)和細胞膜呈彌漫性染色(F,En Vision×100)。
表1 13例脊柱外周原始神經(jīng)外胚層瘤臨床特點及免疫組化結(jié)果
WHO將PNET定義為低或未分化細胞組成的胚胎性腫瘤,可向神經(jīng)元細胞、室管膜細胞、星形細胞、肌細胞及黑色素譜系細胞分化[3]。pPNET、骨尤因肉瘤(Ewing’s sarcoma,Es)、骨外尤因肉瘤、Askin瘤因預(yù)后、生物學(xué)行為和組織上CD99的表達相似而合稱為尤因家族腫瘤[4];Es在尤因腫瘤家族中分化最低,而pPNET分化最高[2]。
pPNET發(fā)病年齡多在30歲以下[5],兒童和青少年多見。全身各處均可發(fā)生,脊柱的pPNET罕見,在原發(fā)性脊柱腫瘤中所占比例不足l%,目前國內(nèi)外文獻多為個案報道[6-7]。本組13例中有9例發(fā)病年齡在30歲以下,最小8 歲,與文獻報道相符。
脊柱pPNET無明顯特征性影像學(xué)表現(xiàn),多表現(xiàn)為邊界不清的軟組織腫塊及骨質(zhì)破壞,軟組織腫塊及骨質(zhì)破壞均較大[8];腫塊邊緣可見分葉或融合,周圍組織明顯受壓,邊界不清,表現(xiàn)其惡性特征[9]。CT平掃腫瘤多表現(xiàn)為以軟組織密度為主的混雜密度;MR上腫瘤在T1WI較周圍肌肉比為低或等、低信號,由于腫瘤生長較快,中央部分血供不足而易引起缺血性壞死、囊變,T2WI多為不均勻高信號;增強掃描腫瘤實性成分明顯不均勻強化,囊變、壞死區(qū)無強化。文獻[10]報道腫塊中多無鈣化和骨化,而本組病例中有7例可見成骨,其中有2例以成骨為主,3例軟組織內(nèi)可見鈣化,發(fā)生機制尚需進一步研究。累及椎管內(nèi)外的pPNET較易累及鄰近椎間孔,致椎間孔擴大及鄰近骨質(zhì)破壞,形成不典型啞鈴征。
光鏡下PNET由均勻一致的小圓細胞組成,細胞排列緊密,纖維蛋白的基質(zhì)周圍環(huán)繞形成Homer-Wright玫瑰花結(jié),核內(nèi)有絲分裂活躍,胞質(zhì)成分少,核濃染,核質(zhì)比例高。電鏡下,細胞非常原始,細胞器稀少,胞質(zhì)內(nèi)有大量糖原,可見交織的神經(jīng)突起和神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒(100~150㎜)的超微結(jié)構(gòu)[11]。組織學(xué)上,PNET與Es不能區(qū)別,鑒別診斷主要依靠免疫組化及電鏡顯示的不同神經(jīng)分化特征。免疫組化顯示有兩項以上神經(jīng)源性抗體呈陽性表達,神經(jīng)源性抗體CD99有一定特異性,它是MIC2基因編碼的一種p30-32跨膜糖蛋白,可出現(xiàn)于骨外Es和pPNET,但在cPNET中缺乏[2]。第三版(2002)WHO骨腫瘤分類中將尤因肉瘤和PNET從骨髓瘤中獨立分類,稱Es/PNET,此類下只有一個病種,即尤因肉瘤,而PNET包括其中[12]。兩者免疫組化均表達CD99和NSE,細胞遺傳學(xué)研究證實兩者均存在頻發(fā)性、非隨機性染色體易位t(11;22)(q24;q12)。第四版(2013)WHO骨腫瘤分類中未延續(xù)舊版中將Es與PNET并列,而是將PNET刪除,但在Es組織病理學(xué)陳述中分為經(jīng)典型、非典型型及PNET型,提示Es與PNET形態(tài)上的相似性[13]。
脊柱pPNET需與脊柱轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、嗜酸性肉芽腫、神經(jīng)源性腫瘤等鑒別。轉(zhuǎn)移瘤與pPNET在影像學(xué)上表現(xiàn)相似,但轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病年齡較大,有原發(fā)腫瘤病史,病灶常多發(fā),跳躍式骨質(zhì)破壞。淋巴瘤患者年齡較大,可有全身淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。淋巴瘤信號多較均勻,壞死囊變少見,常呈浸潤性生長,侵犯椎管有包繞脊髓呈縱形生長的趨勢。脊柱嗜酸性肉芽腫青少年多見,多發(fā)生于胸椎和腰椎。患椎主要表現(xiàn)為囊狀或溶骨性骨質(zhì)破壞,輕度膨脹,邊緣多不規(guī)則,可有硬化,破壞區(qū)內(nèi)可見骨嵴。晚期椎體常發(fā)生明顯病理性壓縮,呈楔狀或高度致密的平板狀改變,其橫徑及前后徑均超出正常椎體[14]。累及椎管內(nèi)外的pPNET需與神經(jīng)源性腫瘤鑒別,后者為最常見的髓外硬膜下腫瘤,邊界清晰,腫瘤常累及椎間孔致椎間孔擴大,典型者呈啞鈴狀改變,周圍骨質(zhì)多為壓迫性骨質(zhì)吸收;pPNET軟組織腫塊較大,邊界多不清晰,累及椎間孔時多伴周圍骨質(zhì)溶骨性破壞,形成不典型啞鈴征。MR動態(tài)增強掃描對兩者鑒別具有重要價值,PNET早期迅速增強,上升峰極陡,60s左右即達到高峰水平,然后保持平坦,3.5min內(nèi)未見明顯下降曲線;神經(jīng)源性腫瘤多呈不均勻中度緩慢強化,大部分在8min時尚未出現(xiàn)峰值[15]。
總之,脊柱pPNET非常少見,預(yù)后差。對于兒童或青少年患者脊柱腫瘤,密度或信號不均勻,累及椎體骨質(zhì)和/或椎管,形成椎管內(nèi)外較大軟組織腫塊伴不典型啞鈴征時應(yīng)考慮到pPNET的診斷。CT能夠準(zhǔn)確地觀察椎體及附件的骨質(zhì)破壞、椎間孔擴大、鈣化等,MRI可以清楚地顯示病灶的范圍及腫塊與硬膜、神經(jīng)根、脊髓、馬尾、終絲的關(guān)系,對手術(shù)方案的制定具有重要的臨床意義。