王安利，黃 鵬

（北京體育大學運動康復系，北京 100084）

運動人體科學

“預防損傷的功能鍛煉”系列文章（19）踝關節(jié)損傷的預防性鍛煉

王安利，黃 鵬

（北京體育大學運動康復系，北京 100084）

踝關節(jié)是人體負擔最重的關節(jié)，也是運動訓練過程中最易受損傷的關節(jié)。其穩(wěn)定性和靈活性是人體完成站立、行走、下蹲、跑跳等動作的基本保障。踝關節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性受多方面因素的影響，如踝關節(jié)周圍肌肉力量、關節(jié)活動度、本體感覺功能、動作模式等。因此，踝關節(jié)損傷的預防及傷后的康復訓練既要有肌力訓練、平衡能力訓練，還要包括踝關節(jié)周圍本體感覺以及下肢的動作模式的訓練。踝關節(jié)的預防性鍛煉需要全面考慮，抓住重點問題，循序漸進，才能起到“防未病”的最佳效果。

踝關節(jié)，損傷預防，功能性鍛煉

1 踝關節(jié)的主要解剖結構特點

1.1 踝關節(jié)的骨解剖 踝關節(jié)是由脛骨、腓骨和距骨組成的鞍狀關節(jié)，其周圍眾多的韌帶保證了其穩(wěn)定性。它的運動是通過骨骼、韌帶、肌肉3個結構之間的一系列復雜的相互作用來完成的。

踝部的關節(jié)由踝關節(jié)、距下關節(jié)和距舟關節(jié)3個關節(jié)組成。踝關節(jié)又名距骨小腿關節(jié)，為屈戌關節(jié)，由脛腓骨遠端及距骨組成。脛骨下端內側的凸面稱為內踝，脛骨下端外側是凹的，并與距骨形成骨連結，是三角肌韌帶前部纖維、脛后肌、屈趾長肌的附著點。外踝是腓切跡外側的凸出部分，腓骨下端膨大形成外踝，外踝關節(jié)面與距骨形成關節(jié)。

距骨有距骨體、距骨頸、距骨頭3個部分。它與踝關節(jié)面和舟骨相連而且位于跟骨之上。只有一些韌帶在它的表面附著，沒有肌肉或肌腱。它的功能是通過下肢和踝關節(jié)傳遞肌力，踝關節(jié)圍繞著它進行運動（圖1）。

圖1 踝關節(jié)的骨性結構

1.2 踝關節(jié)的韌帶結構 踝關節(jié)的內側支持韌帶又稱三角韌帶，強韌，呈三角形。起自內踝尖，從后向前分別為距脛后韌帶、跟脛韌帶、脛舟韌帶和距脛前韌帶（圖2）。其功能是防止足跟外翻、距骨異常外翻及前后錯動。

圖2 踝關節(jié)內側韌帶結構

踝關節(jié)的外側支持韌帶包括距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）和距腓后韌帶（PTFL）（圖3）。距腓前韌帶起自外踝遠端的前部，止于距骨外側關節(jié)面的近端部分，距腓前韌帶是3條外側韌帶中最為薄弱的1條，這條韌帶在中立位是放松的，跖屈時近端部分被拉緊而遠端部分處于放松狀態(tài)。距腓前韌帶是人體最容易損傷的韌帶。

圖3 踝關節(jié)外側韌帶結構

跟腓韌帶（CFL）起自外髁的前部，然后沿著后下方止于跟骨外側。這條韌帶只有當背屈時被拉緊，而在中立位或跖屈時都保持放松狀態(tài)。距腓后韌帶（PTFL）是最牢固的一條，它比距腓前韌帶（ATFL）或跟腓韌帶（CFL）的位置更深。這條韌帶起于外踝的內側面，沿水平方向延伸，止于距骨的后表面，其只有在背屈時被拉緊。

1.3 踝關節(jié)周圍的肌肉結構 踝關節(jié)損傷以外側多見，因此腓骨長短肌對踝關節(jié)的穩(wěn)定和損傷預防起著重要的作用。腓骨長肌和腓骨短肌是主要的踝關節(jié)外側肌肉結構。腓骨長肌近端起自腓骨頭和腓骨體外側，其肌腱跨過足底的骰骨和跖骨表面，遠端到達第一跖骨和內側楔狀骨的外側部分。其作用是使小腿旋前和踝關節(jié)背屈。腓骨短肌在腓骨長肌的深面，起自腓骨外側的遠端2/3，肌腱位于外踝后方，正如腓骨長肌一樣。腓骨短肌連接第五跖骨基底外側，也能使小腿前旋和足背屈。

小腿前側的脛骨前肌、踇長伸肌和趾長伸肌等肌群主要負責足的背伸功能。其中脛骨前肌也協(xié)助形成足弓。而小腿后側的小腿三頭?。枘c肌、比目魚?。?、脛骨后肌、踇長屈肌、趾長屈肌以及外側群的腓骨長短肌都是負責足跖屈的功能。同時由于踝關節(jié)距骨前寬后窄的結構，使踝關節(jié)有一定的旋轉和內外翻的功能。這樣脛骨前肌和脛骨后肌、踇長屈肌和趾長屈肌都同時具有使足內翻的作用，而與之相拮抗的是外側的腓骨長短肌和趾長伸肌，這組肌群能夠使足外翻。各組肌群協(xié)同作用，完成了足踝部的復雜運動。

1.4 踝關節(jié)的運動生物力學 足與踝形成了一個功能強大的復雜關節(jié)。步態(tài)周期中足趾離地時，它能夠提供牢固的支持基礎并轉變成剛性結構。然而，足踝部必須靈活才能運動、減震并適應位置變化。踝關節(jié)的關節(jié)面較大，因此在步態(tài)周期能承受高達運動員體重450%的力。踝關節(jié)（或者說距小腿關節(jié)）是單軸滑車關節(jié)，能作足背屈和跖屈運動。

由于外踝比內踝約長1cm，且靠后方，內側韌帶比外側韌帶堅強。因此，足的內翻活動比外翻活動大。又因距骨體前寬后窄，當足背伸時，較寬的距骨體前部進入踝穴中，踝關節(jié)較穩(wěn)固；當足跖屈時，較窄的距骨體后部進入踝穴內，允許有一定的側向運動和較大的內翻運動，踝關節(jié)顯得較不穩(wěn)定。此外，使足背伸外翻的第三腓骨肌較弱，而使足背伸內翻的脛前肌較強，因而，使足內翻的力量較大。當踝關節(jié)屈伸時，似乎有15°～20°的沿足長軸的旋轉活動，即當踝關節(jié)背伸時旋前，跖屈時旋后。這些解剖生理上的特點，使踝關節(jié)容易發(fā)生過度內翻而引起外側副韌帶的損傷［1］。

在體育運動中，由于場地不平、跳起落地時身體失去平衡等原因，使踝關節(jié)發(fā)生過度內翻（旋后），引起外側韌帶的過度牽扯、部分斷裂或完全斷裂。外側副韌帶完全斷裂，多有踝關節(jié)暫時性脫位或半脫位。由于外力作用的大小和受傷的姿勢不同，可以引起不同的韌帶損傷。足的旋后動作是一個足踝關節(jié)的聯(lián)合動作，在發(fā)生外側韌帶損傷的同時，往往合并足踝部其他組織的損傷。踝關節(jié)的反復扭傷可導致創(chuàng)傷性骨關節(jié)病以及功能性踝關節(jié)不穩(wěn)，研究發(fā)現(xiàn)：功能性不穩(wěn)，踝關節(jié)肌肉力覺不足，神經(jīng)肌肉控制能力降低［2］。

2 踝關節(jié)損傷的常見原因

體育運動中，常常由于場地不平整，碰撞或因跳起落地時失去平衡、不慎踩在他人足上等原因使踝關節(jié)過度內翻、跖屈或外翻而造成踝關節(jié)韌帶損傷（圖4）。

圖4 踝關節(jié)扭傷的機制

由于踝的跖屈肌群的力量比背伸肌群大，內翻肌群力量比外翻肌群大，加之外踝比內踝長，內側三角韌帶比外側3條韌帶堅強，因此跖屈、內翻比背伸、外翻活動度大。此外，距骨體前寬后窄，當足跖屈時，踝關節(jié)較不穩(wěn)定。在跑跳運動中，運動員離開地面處于騰空階段，足就自然有跖屈內翻的傾向。如果落地時身體重心不穩(wěn)，向一側傾斜，或踩在他人的足上、球上或高低不平的地面上，均會以足的前外側著地，產(chǎn)生足的過度跖屈和內翻，導致外側副韌帶損傷。其中以距腓前韌帶首當其沖，力量持續(xù)增大則跟腓韌帶甚至距腓后韌帶亦相繼受傷，有時還可同時損傷內側的距脛前韌帶。外側韌帶損傷約占整個踝關節(jié)扭傷的80%以上［3］。如果落地姿勢不正確，身體重心向內側偏移，使踝關節(jié)突然外翻，則會導致內側三角韌帶損傷。嚴重的踝關節(jié)扭傷，可發(fā)生韌帶斷裂，或伴脛腓下聯(lián)合韌帶損傷和撕脫骨折，以致脛腓聯(lián)合分離，距骨向外側移位，嚴重者甚至引起三踝骨折［14］。

3 踝關節(jié)功能鍛煉和損傷預防的思路

踝關節(jié)的康復必須從身體整體結構及下肢整體來進行，康復訓練的內容包括肌力訓練、平衡穩(wěn)定、本體感覺訓練以及姿勢控制等多方面［4-5］。從身體的整體結構看，踝關節(jié)的穩(wěn)定性是以合理的體重控制、良好的身體姿態(tài)、合理的身體結構、兩腳能夠平均負擔體重為前提。從局部看，踝部穩(wěn)定性降低往往與膝關節(jié)和髖關節(jié)的改變有關。因此在加強踝關節(jié)周圍韌帶的同時，提高肢體近端關節(jié)的穩(wěn)定性尤為重要［12-13］。踝本體感覺訓練可以提高神經(jīng)肌肉控制能力，增強踝關節(jié)的穩(wěn)定性，增強對軀體正常姿勢的維持能力；同時動作的控制與準確性也增強，還可減少運動損傷的發(fā)生率，促進關節(jié)損傷的恢復，同時能夠對損傷的預防起著重要的作用［6-9］。

此外，從運動訓練的實際來看，無論是籃球、排球或其他項目，在有可能的情況下，要養(yǎng)成雙腳同時落地的習慣，這是預防踝關節(jié)損傷非常重要且有效的措施。

4 踝關節(jié)功能鍛煉的方法

4.1 開放鏈功能練習

動作1：踝關節(jié)彈力帶跖屈練習（圖5）。

起始位置：坐于墊上，彈力帶系于足掌。

練習動作：膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)對抗彈力帶阻力跖屈。

主要肌群：小腿肌群。

動作要點：患者做踝的屈伸時候需要有人看護，練習難度的增加要適量。

圖5 踝關節(jié)彈力帶跖屈練習

動作2：踝關節(jié)彈力帶背屈練習（圖6）。

起始位置：坐于墊上，彈力帶系于足掌。

練習動作：膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)對抗彈力帶阻力背屈。

主要肌群：小腿肌群。

動作要點：患者做踝的屈伸時需要有人看護，練習難度的增加要適量。

圖6 踝關節(jié)彈力帶背屈練習

動作3：迷你帶雙足外旋（見圖7）。

起始位置：坐于墊上，迷你帶系于雙足部。

練習動作：膝關節(jié)伸直，雙側踝關節(jié)外旋，然后返回。

主要肌群：小腿肌群。

動作要點：患者做踝的屈伸時需要有人看護，練習難度的增加要適量。

圖7 迷你帶雙足外旋

動作4：腓骨肌練習（圖8）。

階段：無負荷到有負荷的對抗性練習。

起始位置：側臥位，患腿屈曲支持，已受治療腿放置于床尾，腳放置在一個輕微屈曲位置。

主要肌群：腓側肌群。

動作要點：患者做踝的屈伸時需要有人看護，練習難度的增加要適量。

圖8 腓骨肌練習

動作5：脛骨后肌群練習（圖9）。

階段：從坐位到站位的練習。

起始位置：坐位，治療帶繞過前腳，把受試腿放在上面，返回起始姿勢，重復動作。

主要肌群：脛骨前肌。

動作要點：患者在做跖屈和足內翻運動時不要伴隨臀部的外展，為了增加難度，將訓練帶扶在固定位置，站立完成跖屈和足內翻動作。

圖9 脛骨后肌群練習

4.2 閉合鏈功能練習

動作1：提踵（圖10）。

階段：從雙腿到單腿的小腿肌上抬。

起始姿勢：雙腳站立與肩同寬，重心平均分布。

練習動作：踮腳尖站立并盡量向上，緩慢放低，重復上述動作。

主要肌群：腓腸肌、比目魚肌。

動作要領：為推進練習進程，要患者逐漸將重心移至患足，直到能完成單腿的小腿肌上抬。

圖10 提踵

動作2：提踵前進（圖11）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬，提踵站立。

練習動作：踮腳尖向前行進。

主要肌群：腓腸肌、比目魚肌。

動作要領：踝關節(jié)保持穩(wěn)定，身體直立。

圖11 提踵前進

動作3：足背屈行進（圖12）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬，足背屈站立。

練習動作：踮腳尖向前行進。

主要肌群：小腿肌群。

動作要領：踝關節(jié)保持穩(wěn)定，身體直立。

圖12 足背屈行進

動作4：臺階交叉腿練習（見圖13）。

起始位置：支撐腿直立，另一腿放于臺階上。

練習動作：支撐腿抬起，緩慢落于另一側的同時，臺階上的腿保持原位。

主要肌群：下肢肌群。

動作要點：立于臺階上的腿要保持原位，軀干面向前方，可抬高臺階增加難度。

4.3 力量與本體感受功能結合的練習

動作1：平衡墊提踵（圖14）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬，站于平衡墊上。

練習動作：踮腳尖站立并盡量向上，緩慢放低，重復上述動作。

主要肌群：小腿肌群。

動作要領：踝關節(jié)保持穩(wěn)定，身體直立。

圖14 平衡墊提踵

動作2：平衡墊三點下蹲（圖15）。

起始姿勢：單腿立于平衡墊上，保持重心。

練習動作：俯身屈膝下蹲觸碰地面上左、中、右3個標志點，然后循環(huán)。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領：踝關節(jié)保持穩(wěn)定，身體保持平衡。

圖15 平衡墊三點下蹲

動作3：平衡墊弓步后抬腿（圖16）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬站立。

練習動作：雙手叉腰抬起患肢向前弓步，前腳落于平衡墊上，然后另一側腿順勢向前呈單腿站立姿勢，最后抬腿向上保持平衡。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領：踝關節(jié)保持穩(wěn)定，站立平衡墊時軀干平衡，大腿盡力抬高。

圖16 平衡墊弓步后抬腿

動作4：平衡墊側弓步（圖17）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬站立。

練習動作：患側腿側邁一步，然后屈曲90°下蹲，患腿落于平衡墊上，之后回到起始位置。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領：踝關節(jié)保持穩(wěn)定，站立平衡墊時軀干盡力挺直。

圖17 平衡墊側弓步

動作5：平衡墊側移（圖18）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬站立，患肢踩于平衡墊上。

練習動作：雙腿在平衡墊上側移，然后返回。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領：踝關節(jié)保持穩(wěn)定，雙眼直視前方，盡力保持平衡。

圖18 平衡墊側移

動作6：平衡墊前進（見圖19）。

起始姿勢：面對平衡墊站立，患肢踩在前方平衡墊上。

練習動作：雙腿在平衡墊上前進移，然后退回。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領：踝關節(jié)保持穩(wěn)定，雙眼直視前方，雙腳同時站于平衡墊后再邁出下一步，盡力保持平衡。

圖19 平衡墊前進

動作7：泡沫軸上蹲起（圖20）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬，站于泡沫軸上。

練習動作：屈膝90°緩慢下蹲，雙手向前平舉。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領：踝關節(jié)保持穩(wěn)定，膝關節(jié)不要內扣，雙眼直視前方。

圖20 泡沫軸上蹲起

動作8：雙人平衡墊上扔球（圖21）。

起始姿勢：兩人面對面雙腿與肩同寬，站于平衡墊上。

練習動作：相互拋球接住。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領：站立時保持平衡，面向前方，拋球方向隨機改變，可以單腿站立增加難度。

圖21 雙人平衡墊上扔球

踝關節(jié)損傷預防性鍛煉需要建立在全面的診斷評估結果上，根據(jù)診斷評估結果制訂相應的訓練計劃，最后通過平衡訓練、本體感覺訓練等全面的損傷預防性鍛煉才能達到預期的效果。

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Preventive Exercise of Ankle Injury

WANG An-li， HUANG Peng
（College of Sport Rehabilitation， Beijing Sport University， Beijing 10084， China）

Ankle joint is the most important joint of human body， and it is also the most vulnerable joint during the course of sports training. The stability and flexibility of the ankle joint is the basic protection for the body in standing， walking， squatting， running and jumping and other movements. On the other hand， the stability and flexibility of the ankle joint are also affected by the many factors， such as muscle strength around the ankle， range of motion， proprioception， movement pattern and so on. Therefore，prevention for ankle injury and rehabilitation training should not only focus on muscle strength training and balance ability training， but also include the ankle joint proprioception and the lower limb movement patterns of training. The preventive exercise of ankle joint should consider all factors and emphasize the key problems so as to get the best results of “Disease prevention”.

ankle joint； injury prevention； functional exercise

G804.53

A

1004 - 7662（2015 ）10- 0075- 06

2015-10-05

王安利，教授，博士研究生導師，博士，研究方向：運動康復、體能訓練。