黃雙 呂香君 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

隨著泌尿系統(tǒng)超聲、CT、MRI等現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，多數(shù)腎癌被偶然發(fā)現(xiàn)，而偶發(fā)性腎癌與癥狀性腎癌相比，預(yù)后更好。對于腎臟良性腫瘤和體積較小的腎癌行腎部分切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)選擇。最早的后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN）是由Gaur等[1]于1993年完成的，因其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)簡單、對腹腔臟器干擾小，更容易暴露和阻斷腎動脈，因此在國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛。近年來隨著機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci系統(tǒng)）的出現(xiàn)，使用機(jī)器人輔助腹腔鏡行腎部分切除術(shù)的報(bào)道顯著增加，由于經(jīng)腹途徑能夠提供較大的操作空間可有效避免機(jī)器人手臂之間的碰撞，因此這些報(bào)道多采用經(jīng)腹途徑。但對于以往習(xí)慣了腹膜后手術(shù)的醫(yī)生來說由于腹腔解剖相對陌生，需要重新適應(yīng)，因而延長了學(xué)習(xí)曲線。而且對于位于腎臟背側(cè)的腫瘤，經(jīng)腹腔途徑實(shí)施手術(shù)需要將腸管向健側(cè)游離后再將腎臟完全游離并向中間翻轉(zhuǎn)，延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)難度，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，腸道并發(fā)癥發(fā)生率提高。因此，我們對已成熟的后腹腔鏡技術(shù)與機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)結(jié)合進(jìn)行了嘗試。2014年6～12月我們共開展21例機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（Robot-assisted retroperitoneal partial nephrectomy，RARPN），均成功實(shí)施。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年6月～2014年12月共收治21例患者，其中男14例，女7例，年齡47～71歲，中位年齡57.2歲。體質(zhì)指數(shù)（BMI）20.3～28.1kg／m2，中位數(shù)22.6kg／m2。術(shù)前均行雙腎 MRI平掃加增強(qiáng)檢查，其中左腎腫瘤9例（42.9%），右腎腫瘤12例（57.1%）。腫瘤位于背側(cè)18例（85.7%），腹側(cè) 3 例 （14.3%）上 極 2（9.5%），中 極 14（66.7%），下極 5（23.8%）。腫瘤最大徑2.5～5.4cm，中位數(shù)3.7cm，以4cm 為界，≤4cm 15例（71.4%），＞4cm 6例（28.6%）。所有病例術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。21例患者中6例（28.6%）有腹腔手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

21例患者均行機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，手術(shù)均為同一術(shù)者完成。全麻成功后取完全健側(cè)臥位，升高腰橋，使髂嵴和第12肋之間的空間盡量展開。消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單。標(biāo)記第11、12肋、髂嵴、豎脊肌、腋前線、鎖骨中線等體表標(biāo)志。首先選取髂嵴上2cm處作20mm橫切口，此切口作為機(jī)器人鏡頭孔，以Kelly鉗逐層鈍性分離皮下組織、筋膜直至進(jìn)入腹膜后腔。以示指鈍性擴(kuò)大腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推移。置入自制手套氣囊注氣600～800ml，繼續(xù)擴(kuò)大腹膜后腔。以12肋緣下與髂嵴連線中點(diǎn)為機(jī)器人1、2臂水平位置。以右側(cè)為例，1臂位于鎖骨中線與該連線交點(diǎn)，2臂位于豎脊肌旁切跡與該連線交點(diǎn)，分別切開8mm左右切口。髂嵴上切口置入12 mm Trocar，放入0°鏡，于直視下使用吸引器進(jìn)一步鈍性推開腹膜，并分別置入兩個8mm Trocar。建立以鏡頭孔為頂點(diǎn)的鈍角三角形關(guān)系，以便讓機(jī)械臂可以充分活動并避免發(fā)生碰撞。最后在鏡頭直視下，以吸引器輕輕鈍性向腹側(cè)推開腹膜，于機(jī)器人器械1臂操作孔下方7～8cm處放置12 mm Trocar作為助手操作孔。da Vinci機(jī)器人位置正對患者頭部，位于兩機(jī)械臂中點(diǎn)至鏡頭孔的連線上（圖1～3）。連接鏡頭臂和器械臂，置入30°-down機(jī)器人鏡頭，在鏡頭直視下于1號機(jī)器人臂置入單極彎剪，2號機(jī)器人臂置入雙極Maryland鉗。手術(shù)過程同后腹腔鏡手術(shù)，清理腹膜外脂肪，打開側(cè)錐筋膜，打開腎周脂肪囊，顯露腎臟及腫瘤，由腰大肌表面向內(nèi)側(cè)于腎中極水平分離腎蒂，顯露腎動脈后阻斷，沿腫瘤邊界切除腫瘤，再以1-0Quill線縫合腎臟創(chuàng)面（圖4～7）。最后由輔助孔取出標(biāo)本送病理檢查，腹側(cè)機(jī)器人操作孔放置F15粗乳膠管引流。檢查無活動出血，縫合各切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

21例手術(shù)均成功完成，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間40～70min，平均50min，其中腹膜后空間建立用時8～15min，平均10min，穿刺套管及放置機(jī)器人手臂用時3～8min，平均5min，腔內(nèi)手術(shù)時間30～45min，平均35min，術(shù)中阻斷腎動脈熱缺血時間10～23min，平均為16min。術(shù)中估計(jì)失血量40～100ml，平均60ml，均未輸血；術(shù)后留置引流管，術(shù)后住院2～4d，平均3d，拔除引流管后即可出院。術(shù)后病理均為透明細(xì)胞癌，其中Furhman分級Ⅱ級18例（85.7%），Ⅱ～Ⅲ級3例（14.3%），所有切除腫瘤均無陽性切緣。集合系統(tǒng)損傷1例（4.8%），腹膜破裂2例（9.5%），皮下淤血2例（9.5%），輕度腰痛5例（23.8%），發(fā)熱1例（4.8%），無尿瘺、腎功能不全、氣胸等，無嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～10個月，平均5個月，無死亡及疾病進(jìn)展發(fā)生。

3 討論

隨著機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科的廣泛開展，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在治療腎腫瘤方面的療效不斷被證實(shí)，同開放手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，不僅療效相當(dāng)，且具有更多優(yōu)勢[2]。尤其對于腎部分切除手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者的技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線長，而在這種復(fù)雜的重建和高級的切除手術(shù)中，機(jī)器人可為術(shù)者提供3D視覺、7個活動度的仿腕型器械、移動縮放和減少震顫。簡化了手術(shù)操作，縮短了學(xué)習(xí)曲線[3～4]。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，目前多采用經(jīng)腹腔入路。在腹腔內(nèi)操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，但是需要充分游離腎周圍臟器以顯露操作部位，有損傷腸道、大血管、肝臟、胰腺等臟器的潛在風(fēng)險(xiǎn)。并且經(jīng)腹腔入路更適合位于腹側(cè)的腎腫瘤，而對于背側(cè)腫瘤，尤其是背側(cè)上極腫瘤的切除則較困難，往往需要將腎臟完全游離后向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)以顯露腫瘤。對于有腹腔手術(shù)史或腹膜炎病史的患者，往往腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，增加了經(jīng)腹手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。另外，在我國腎部分切除術(shù)多采用后腹腔鏡的手術(shù)方式，多數(shù)泌尿外科醫(yī)生對后腹腔解剖比較熟悉，而對腹腔解剖還相對陌生?？梢姍C(jī)器人后腹腔鏡技術(shù)是具有應(yīng)用價(jià)值的。相對于經(jīng)腹入路的機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，后腹腔入路能夠更快的顯露腎動脈及腎背側(cè)的腫瘤，縮短了手術(shù)時間，并且后腹腔腎臟相對孤立，分離顯露更容易，減少了其他臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有豐富經(jīng)驗(yàn)的單一術(shù)者手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在相近的腫瘤大小及手術(shù)難度病例中，機(jī)器人輔助腹腔鏡經(jīng)腹腔腎部分切除術(shù)出血較后腹腔手術(shù)多，可能是由于經(jīng)腹腔手術(shù)，下腔靜脈受腹腔內(nèi)氣體壓力導(dǎo)致靜脈回流受阻所致。因此在較大腎腫瘤部分切除術(shù)，經(jīng)腹腔途徑有時需要同時阻斷腎動脈和腎靜脈來減少出血。這既增加了手術(shù)難度，也增加了腎功能損傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

以往認(rèn)為腫瘤部位是選擇經(jīng)腹入路或后腹腔入路的重要因素之一，但本報(bào)道的病例中有1例患者因既往有腹膜炎開腹探查的病史，2例有其他腹腔手術(shù)的病史，此3例腫瘤均位于腎臟腹側(cè)中極，我們選擇后腹腔入路，借助于機(jī)器人手臂靈活的自由度，從腫瘤顯露到切除、縫合腎臟，手術(shù)難度并未增加。而同時切除腫瘤精準(zhǔn)，減少了陽性切緣以及術(shù)后尿瘺的發(fā)生。對于腎臟上極的腫瘤，我們可以通過改換0°鏡頭，或者適當(dāng)上移鏡頭孔Trocar位置來充分顯露。對于腎下極的腫瘤，以往在后腹腔鏡下操作，腫瘤切除后的縫合非?？简?yàn)術(shù)者的持針及縫合技巧，明顯延長了熱缺血時間，但是在機(jī)器人手臂的輔助下，縫合過程快速簡單，體現(xiàn)出了機(jī)器人手術(shù)平臺的顯著優(yōu)勢。

通過21例RARPN術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，我們認(rèn)為術(shù)者無需象傳統(tǒng)行后腹腔鏡時的側(cè)身弓型體位，整個手術(shù)操作舒適簡單快速，術(shù)野清晰，操作空間大。術(shù)野是中國泌尿外科醫(yī)生最熟悉的腹膜后的解剖結(jié)構(gòu)，腎動脈容易尋找及控制，機(jī)器人單極電剪分離腎周組織效率明顯優(yōu)于腹腔鏡下的超聲刀。手術(shù)時間明顯縮短，出血量明顯減少，縫合時間，尤其是熱缺血時間同現(xiàn)有報(bào)道[5]的后腹腔鏡手術(shù)相比明顯縮短，這對患者腎功能的保護(hù)意義重大。腹膜后腔的建立是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，在向腹側(cè)分離推開腹膜的過程中要避免損傷腹膜，一旦損傷腹膜可以采用Hem-o-lok夾夾閉破口，視情況于肋緣下插入氣腹針于腹腔內(nèi)，放出腹腔內(nèi)氣體，并注意有無腹腔臟器的合并損傷。

本次報(bào)道的21例RARPN，均為同一術(shù)者完成，具備豐富的后腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)RARPN安全有效，至于能否大規(guī)模推廣，還需更多病例并作長期隨訪的對比分析。同時通過總結(jié)這些手術(shù)也顯示出機(jī)器人輔助腹腔鏡后腹腔入路手術(shù)存在的問題需要后續(xù)改進(jìn)：①對于身材瘦小的患者，腰部穿刺器可布置的空間狹小，導(dǎo)致術(shù)中機(jī)器人手臂頻繁碰撞，需要頻繁調(diào)整手臂后才能到位；②對助手要求較高，避開機(jī)器人手臂對助手的影響，適應(yīng)手術(shù)視野的方向，術(shù)中如果遇到比如腹膜損傷，腎動脈阻斷不全等情況需要助手冷靜熟練配合術(shù)者解決；③機(jī)器人手臂Trocar和鏡頭Trocar位置可根據(jù)患者體型和腫瘤位置進(jìn)行上下微調(diào)；④后腹腔建立至關(guān)重要，要避免損傷腹膜，為手術(shù)盡量爭取空間。

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