人工推注灌注法輸尿管軟鏡液體流量體外測定及影響因素

張小紅 楊嗣星 廖文彪 柯芹 熊云鶴 劉凌琪 宋超

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院430060武漢

輸尿管軟鏡術(shù)是目前治療腎結(jié)石的一線方法之一。手術(shù)中為了有效地保持視野清晰，需要不斷向腔內(nèi)灌注液體。灌注流量太小會(huì)影響手術(shù)視野，而灌注流量太大會(huì)導(dǎo)致灌注液反流入血，引起一系列并發(fā)癥，灌注方式很重要。人工推注灌注法是臨床上輸尿管軟鏡手術(shù)過程中主要的灌注方式之一[1～4]。目前，無臨床數(shù)據(jù)證明其安全性。本研究主要探索人工推注灌注法的穩(wěn)定性及影響因素，以指導(dǎo)臨床工作。

1 設(shè)備和方法

1.1 設(shè)備及材料

F9.8（內(nèi)徑 F3.6）電子輸尿管軟鏡、3L無菌0.9%氯化鈉溶液，60ml注射器，輸液管一根，不同直徑的延長管（直徑分別為0.2、0.5、0.8cm）。

1.2 測定方法

根據(jù)延長管長度不同分為兩組：A組延長管長度為1m，B組延長管長度為0.5m。延長管直接連接到輸尿管軟鏡，60ml注射器抽取生理鹽水后連接不同直徑的延長管人工推注，計(jì)算每分鐘的流量。對(duì)兩組的體外液體灌注量進(jìn)行6次重復(fù)測定，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

A組使用直徑為0.8、0.5、0.2cm 延長管人工推注的液體流量分別為（70.59±1.68）、（65.45±1.50）及（60.16±1.27）ml／min；B組使用直徑為0.8、0.5、0.2cm 延長管人工推注的液體流量分別為（76.59±1.56）、（75.00±1.40）及（69.23±1.14）ml／min。對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)延長管直徑相同時(shí)，使用1m延長管和0.5m延長，其流量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），使用0.5m延長管流量明顯大于使用1m延長管時(shí)的流量；當(dāng)使用1m延長管時(shí)，三種不同直徑的延長管之間的流量均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而使用0.5m 延長管時(shí)，直徑為0.8cm和0.5cm的延長管之間的流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.093），而直徑為0.2cm延長管的流量與其他兩組相比，流量明顯減少。

表1 不同長度不同直徑延長管人工推注時(shí)流量ml／min

3 討論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的主要方法之一。對(duì)于≤3cm的腎盂結(jié)石，輸尿管鏡逆行碎石具有良好的清石率[5]。我們之前的研究已經(jīng)證實(shí)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中存在腎盂內(nèi)高壓現(xiàn)象，術(shù)中腎盂內(nèi)壓力變化與灌注壓力大小有關(guān)，而灌注壓力與灌注方式密切相關(guān)[6]。相關(guān)研究表明，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力大于4.67kPa時(shí)，會(huì)引起持續(xù)性的腎盂黏膜下靜脈和淋巴管逆流，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)灌注液經(jīng)腎周及腹膜后間隙靜脈反流[7]。另外，90%以上的腎結(jié)石表面都有細(xì)菌，碎石時(shí)細(xì)菌及其內(nèi)毒素隨著灌注液反流，碎石時(shí)腎盂黏膜的破損，進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身感染[8，9]。Zhong等[1]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術(shù)中若腎盂內(nèi)壓超過3.99kPa（30mm Hg），持續(xù)時(shí)間大于50 s，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)明顯增多。Kukreja等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PCNL手術(shù)后，78%患者發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)中灌注液吸收現(xiàn)象，并認(rèn)為術(shù)中即使腎盂內(nèi)壓＜3.99 kPa（30mm Hg），仍存在灌注液的吸收。

術(shù)中腎盂高壓引起腎盂靜脈、腎盂腎小管反流、腎盂淋巴管、腎盂間質(zhì)的反流，導(dǎo)致灌注液吸收至血液中，造成細(xì)菌及毒素的吸收，出現(xiàn)菌血癥、敗血癥以及尿膿毒血癥，術(shù)后出現(xiàn)周圍組織纖維樣變、腎周囊腫、腹膜后水腫、腎周膿腫。吸收的程度與灌注液的總量、手術(shù)時(shí)間、灌注流速密切相關(guān)。術(shù)中腎盂內(nèi)壓越大，液體灌注量越大，灌注流速越快，灌注時(shí)間越長，則腎盂內(nèi)尿液反流的概率就越大，從而更容易引起患者術(shù)中術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

目前，人工推注灌注法是臨床上輸尿管軟鏡手術(shù)過程中主要灌注方式之一，但此方法在臨床應(yīng)用的安全性及合理性仍有爭論。首先，人工推注注射器灌注時(shí)壓力不恒定，隨著助手的疲勞感出現(xiàn)，可能出現(xiàn)注意力不集中，容易造成瞬間高壓，且不同的操作人員推注的力量不同，壓力和流量必定不同；其次，人工推注法浪費(fèi)人力資源，存在不合理因素。盡管對(duì)輸尿管軟鏡術(shù)中人工推注注射器灌注法有很多質(zhì)疑，截至目前，仍無相關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)估人工推注注射器注水法的穩(wěn)定性及影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，延長管長度和直徑均對(duì)人工推注灌注法的流量有影響。延長管越長，流量越大；延長管管徑越粗，流量越大。另外，在數(shù)據(jù)測定過程中我們發(fā)現(xiàn)，不同的操作人員人工推注，測定的流量不完全相同。通過我們體外測定的數(shù)據(jù)說明人工推注灌注法的穩(wěn)定性差。但是要說明的是，在實(shí)際手術(shù)操作過程中，由于腎盂的空間較小，當(dāng)腎盂內(nèi)壓高于人工推注壓力時(shí)，灌注液無法再進(jìn)入腎盂，流量必定低于體外測定的流量。我們在體外測定的數(shù)據(jù)主要說明人工推注灌注法的穩(wěn)定性較差，影響因素較多，不能作為輸尿管軟鏡術(shù)中常規(guī)的灌注方式。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中采用人工推注射器注水法流量不穩(wěn)定，受延長管長度和直徑的影響，不同操作者推注的力量不同，難以調(diào)控，其應(yīng)用到臨床的安全性及合理性值得商榷。

[1]Zhong W，Zeng G，Wu K，et al.Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative fever？J Endourol，2008，22（9）：2147-2151.

[2]Torricelli FC，De S，Hinck B，et al.Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath：when to stent？Urology，2014，83（2）：278-281.

[3]鐘文，曾國華，楊后猛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響.中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：668-671.

[4]柯芹，楊嗣星，廖文彪，等.不同灌注方式下軟性輸尿管鏡液體流量的體外測定.臨床外科雜志，2014，22（11）：808-809，814.

[5]楊嗣星，宋超，劉凌琪，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較.中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：666-669.

[6]楊嗣星，鄭府，柯芹，等.軟性輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測方法及意義.中華泌尿外科雜志，2014，35（8）：575-578.

[7]Clayman RV.Nephroscopy sheath characteristics and intrarenal pressure：human kidney model.J Urol，2000，163（5）：1616-1617.

[8]Gomez-Nunez JG，Alvarez UM，F(xiàn)ernandez F，et al.Interaction of intracorporeal lithotripters with Proteus mirabilis inoculated inside artificial calcium and struvite stones.J Endourol，2009，23（3）：519-522.

[9]Quintero MS，Alvarez UM，Wacher C，et al.Interaction of shockwaves with infected kidney stones：is there a bactericidal effect？J Endourol，2008，22（8）：1629-1637.

[10]Kukreja RA，Desai MR，Sabnis RB，et al.Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy：does it matter？J Endourol，2002，16（4）：221-224.

[11]Malhotra SK，Khaitan A，Goswami AK，et al.Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy：the use of 1%ethanol as a marker.Anaesthesia，2001，56（11）：1103-1106.